院前急救时的电击复律原理、实施时间和适应证
1 除颤器和复律原理
除颤器实质上是一种高压直流电放电器，它的工作程序大致有两步，首先对一个内置电容快速充电，在5 s内将12 V直流电压直接转换成4 000 V以上的高电压，使电容能量达到360 J，二是根据操作者的指令放电，通过除颤电极板的正极将适当的电流注入患者体内并通过负极电极板构成回路，从而完成放电过程。该项操作可以反复进行。除颤器释放强大的直流电脉冲使患者大部分心肌在瞬间同时除极，将患者心脏所有的电活动一概消除，心肌上导致心律失常的异常兴奋灶及折返环被完全"消灭"，除极之后，患者的整个心肌在瞬间处于心电静止状态，此时自律性最高的窦房结将首先发出电流冲动重新控制心脏整体搏动，从而达到治疗心律失常的目的，这就是电击复律的原理。
2 除颤波形
除颤器是以"除颤波"的形式释放电流的，由于除颤器的种类不同，其除颤波形和能量水平亦不相同。研究表明，除颤所造成的心肌损伤主要取决于波形的峰值电流而不是使用能量的焦
耳数，因此对除颤波形的研究广泛展开。目前除颤波形大致可以分为两种，多数老式除颤器使用的是单相波（MDS）除颤，而近年来面市的除颤器则是双相波（BTE）除颤。单相波除颤器是以单方向释放电流，而双相波除颤器释放的电流在一个特定的时限是正向的，而在剩余的数毫秒内其电流方向改变为负向。与单相波除颤器相比，多数双相波除颤器在相同能量设定条件下发放电流较小。单相波形与双相波形的峰值电流之间的差别为40%。虽然电流较少，在同样能量设定条件下双相波发放电击提供的疗效更高 ［1］ 。双向波除颤的另一个优点是在整个除颤脉冲期间，进入患者体内的电流强度被精确地保持着，受到患者胸壁电阻抗的影响较小。1996年美国FDA批准了第１台双相波自动体外除颤器，其除颤能量固定在150 J，经过研究比较，该除颤器与传统单相波形在200 J和360 J能量水平的除颤效果相同。研究者发现，首次电除颤时150 J的双向波能达到与200 J的单向波相同的除颤成功率，而前者造成ＳＴ段的改变则明显小于后者。另一项临床研究证实，双相波终止短时的室颤或室速的效果优于单相波形。
3 电击复律的实施时间
3.1 立即实施 对院前出现典型适应证的患者应该当机立断，尽快实施复律，这样可以迅速
缓解心动过速患者的症状，防治病情恶化；挽救室扑或室颤患者的生命。室颤电击治疗成功的时机转瞬即逝，患者能否生存，取决于从室颤发生到进行除颤的时间。也就是说，室颤发生后患者得到除颤治疗的时间越早，除颤成功率越高，否则在数十秒至数分钟内，室颤将发展为心电静止。据报道，电击除颤每延长1 min复苏成功率就下降7%～10%。在多数情况下，室颤发生后在1 min内除颤，患者完全可以恢复，2 min除颤则可有60％的患者恢复，3 min除颤仅45％恢复。 许荣廷教授的另一组204例除颤患者的报道是：室颤发生后4 min内除颤者成功率为57％，4 min后除颤者成功率仅为4％。 北京阜外医院报道，在急性心肌梗死合并室颤患者的治疗中，除颤成功者皆在室颤发生5 min以内。 挪威Stavanger大学的Eftestol等人分析了156例心搏骤停患者使用AED（体外自动除颤器）除颤时，除颤前的等待时间与除颤效果的关系。他们认为，如果马上除颤，患者的自主循环恢复率达到50％，5 s后自主循环恢复率降至25％，15 s后降至15％，20 s后降至8％。 因此，在院前急救中尽快为患者电击除颤，是治疗室颤型心搏骤停的关键所在。
2000年国际心肺复苏和心血管急救指南规定，在医院的任何地方或在救护车内，室颤从发生到除颤的时间现定在3 min内。院前急救时只要有除颤设备，就应立即为患者实施电击，其他一切措施（如胸外心脏按压、气管插管、注射利多卡因等）都必须为此让路，绝
不能因此而耽误除颤的时间，否则可以认为是不可原谅的严重过失。胸外心脏按压可以在一定的时间内使心脏向全身供血，但却很难将室颤转复为正常心律。只有在无除颤条件时才应该施行ABC复苏法，但同时应该尽快呼叫有除颤器的专业急救人员增援或在持续复苏中就近送患者去有除颤设备的医院。
3.2 延缓实施 院前急救对于到现场之前已经发生心搏骤停的患者不宜立即实施电击复律，理由是患者此时的心电情况多为心室细颤、心室停顿或无脉电活动，此时应该首先进行常规复苏，通过心脏按压及其他如应用肾上腺素等措施使患者心脏恢复电活动和机械活动的生理条件。在未具备上述条件时强行电击不但无效，而且还会加重患者心脏伤害。
4 院前急救时电击复律术的适应证
正确掌握和选择电击复律的适应证至关重要，这是发挥除颤器优越治疗作用的基础和前提。院前急救时下述两种情况应首选电击复律:
(1)心室扑动和心室纤颤选择非同步电复律。
(2)室上性快速心律失常（阵发性房颤、房扑、室上性心动过速）和室性心动过速出现下
列情况之一选择同步电复律：①快速心律失常导致严重的合并症如心力衰竭、急性冠脉综合征等；②虽然无合并症，但心动过速十分严重，如不迅速纠正就有可能导致严重并发症；③有严重的血流动力学障碍；④有恶化倾向或出现恶化征兆，如预激综合征、心室率逐渐加快的心动过速等；⑤病情严重且药物治疗无效。如果病情危重，患者的R波无法触发同步电复律放电时可以采用非同步复律。
5 院前急救时电击复律术的非适应证
如果适应证的选择不正确，非但不能治愈疾病，反而会给患者带来严重危害，甚至使其丧失生命。特别是在院前医疗条件较薄弱的情况下进行抗心律失常治疗应更加谨慎，因此，电击复律的非适应证的认定要比医院更加严格和谨慎：(1)不具备上述适应证；(2)缓慢心室率的心律失常；(3)逸搏心律、心室细颤、心电静止和无脉电活动，此时实施电击复律是院前复苏时经常出现的原则性错误；(4)洋地黄中毒合并心律失常；(5)在病窦综合征、低血钾、高度或完全房室传导阻滞以及心脏明显增大基础上出现的心律失常、持续性房颤超过1年、严重心脏瓣膜疾病合并左心扩大、风湿性心脏病风湿活动期；(6)导致心律失常的诱因（如甲亢、严重缺氧、电解质紊乱等）尚未控制者。
