分部工程开工申请表完整

分部工程开工申请表

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分部工程开工通知

（中景【2021】分开工01号）

工程名称：2021年通辽市科尔沁区莫力庙苏木高标准基本农田示范项目村屯整

治建设项目施工（第三标段）

编 号：KQTDGJL-2021-05

至：开鲁县浩远建筑安装有限责任公司项目区土地治理项目部

你方2021年08月27日报送的2021年通辽市科尔沁区莫力庙苏木高标准基本农

田示范项目村屯整治建设项目施工（第三标段）分部工程（【2021】分开工01号）申

请已经通过审核。你方可以从即日起按照施工计划安排开工。

本开工令确定此（合同）工程的实际开工日期为2021年8月27日。

项目监理机构：通辽市城公建筑工程监理咨询

总监理工程师：

日 期：

今已收到分部工程开工通知。

施工单位：开鲁县浩远建筑安装有限责任公司

项目区土地治理项目部

项目经理：

日 期： 年 月 日

注：本表一式3份，经监理单位签发后，施工单位、承担单位、监理机构各一份。

分部工程开工申请表

（金浪【2021】分开工01号）

编号：KQTDGSG-2021-05-01

工程名称 2021年通辽市科尔沁区莫力庙苏木高标准基本农田示范项目村屯整治建

设项目施工（第三标段）

至：通辽市城公建筑工程监理咨询

本分部基础工程已具备开工条件，施工准备工作已就绪，请贵方审批。

申请开工分部工程名称、编码：IV-1-1 场地平整、砖墙基础及主体砌筑工程

申请开工日期 2021年08月27日 计划工期

序号 检查内容 检查结果

1

施工图纸、技术标准、施工技术交底情况 符合要求

主要施工准备到位情况 已到位

施工安全和质量保证措施落实情况 符合要求

材料、构配件质量及检验情况 合格

现场施工人员安排情况 已安排

2021年08月27日

2021年09月01日

承包人

施工准备

工作自检

记录

2

3

4

5

6

7

8

风、水、电等必须的辅助生产设施准备情况 已准备

场地平整、交通、临时设施准备情况 已准备

测量及试验情况 符合要求

附件： 分部工程施工工法

承 包 人：开鲁县浩远建筑安装有限责任公司

项目区土地治理项目部

项目经理：

日 期： 年 月 日

项目监理机构：通辽市城公建筑工程监理咨询

总监理工程师：

日 期： 年 月 日

注：本表一式3份，经监理单位签发后，施工单位、承担单位、监理机构各一份。

施工准备阶段

一、施工单位办理

1、现场组织机构及主要人员报审表

2、材料/构配件进场报验单（原材料、配合比）

3、施工设备进场报验单

4、工程测量放样（施工放样报验单、施工测量成果报验单）

5、施工组织设计报审表

6、项目划分报审确认表

7、质量检验方案报审表

8、合同项目开工申报表

二、监理单位办理

1、监理规划

2、监理细则

3、施工单位上报资料审核签字

4、合同项目开工令

三、建设（业主）单位办理

1、项目法人成立文件

2、参建各方组织成员表

3、安全生产责任书

４、水利工程质量监督申请表

5、富阳市重点水利工程开工申请书

一、施工单位办理

1、现场组织机构及主要人员报审表

CB06 现场组织机构及主要人员报审表

（承包[ ]机人 号）

合同名称：罗圩项目区施工01标段

合同编号：CXHL-LW-TJ01

致：监理工程

现提交第1次现场机构及主要人员报审表，请贵方审核。

附件：1、组织机构图

2、部门职责及主要人员数量及分工。

3、人员清单及其资格或岗位证书。

承 包 人：（全称及盖章）

项目经理：（签名）

日 期： 2021 年 11 月 30 日

审核意见：

监理机构：（全称及盖章）

监理工程师：（签名）

日 期： 年 月 日

说明：本表一式3份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审核意见，承包人、监理机构、发包人各１份。

2、材料/构配件进场报验单

CB07 材料/构配件进场报验单

（承包[ ]材检 号）

合同名称：合同编号：

介休市樊王河河道治理工程（3标段）JXFWHHDZL-JZ-TJ-001(2021)

致：山西北龙监理工程

我方于2021年 5 月 14 日进场的工程材料/构配件如下表。拟用于下述

部位 ：

1、 2+084~3+030河堤下角砌石 ；2、 2+442~2+489右岸外挡土墙 ；

3、 2+548~2+752右岸浆砌石河堤 。

经自检，符合技术规范和合同要求，请贵方审核，并准予进场使用。

序材料/构材料/构材料/用本批材承包人试验

号 配件名配件来构配途 料/构

称 源产地 件规配件数

格 量

试样取样试验日试验结果

来源 地点、期、操

日期 作人

1

2

3

水泥 山西红狮 砌石

沙子 介休龙凤 砌石

片石 介休龙凤 砌石

附件：1、出厂合格证。

2、检验报告。

3、质量保证书。

承 包 人：（全称及盖章）

项目经理：（签名）

日 期： 年 月 日

核验意见：

监理机构：（全称及盖章）

监理工程师：（签名）

日 期： 年 月 日

说明：本表一式 4份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人2份，监理机构、发包人各份。

１

3、施工设备进场报验单

CB08

施工设备进场报验单

（承包[ ]设备 号）

合同名称：合同编号： CXHL-LW-TJ01

罗圩项目施工区01标段

致：监理工程师

我方于2021年11月30日进场的施工设备如下表。拟用于下述

部位 ：

1、2+084~2+300

2、2+300~3+030

经自检，符合技术规范和合同要求，请贵方审核，并准予进场使用。

序拟用工

设备名称 规格型号 数量 进场日期 计划 完好情况 设备权属 生产能力 备注

号 程项目

1 1.2m 2013-5-14

2 2013-5-14

3 59KW 2013-5-14

4 15t 2013-5-14

5 1t 2013-11-13

6 2013-11-13

挖掘机 2台 4台 良好 挖淤泥 本公司 2400m/日

装载机 50型 2台 良好装载 本公司3000 m/日

推土机 1台 2台 良好本公司

自卸汽车 6台 本公司15t/车 10台 良好运输

翻斗车 2台 本公司4台 良好短运

砂浆搅拌1套 本公司良好砌石

机

3

整平夯实

3

3

7 2013-6-14

8 2013-6-14

抽水机 4吋 2台 4台 良好抽水 本公司

配电柜 1个 良好 本公司

附件：

承 包 人：（全称及盖章）

项目经理：（签名）

日 期： 年 月 日

审核意见：

监理机构：（全称及盖章）

监理工程师：（签名）

日 期： 年 月 日

说明：本表一式3承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各份。

份，

１

4、工程测量放样（施工放样报验单、施工测量成果报验单）

测量的作用：1、找坐标点，确定主要建筑物的位置；2、复核原始地形。

施工放样报验单

CB11 （承包[ ]放样 号）

合同名称： 合同编号： ZXHL－LW－TJ01

罗圩项目区01标段

致：宿迁市水利工程建设监理咨询

根据施工合同要求，我们已完成对该标段的坐标定向和左右岸水准测量等工作施工

放样工作，请贵方核验。

附件：测量放样资料

序号或位置 工程或部位名称 放样内容 备 注

2+084~3+030 左右岸河堤的填筑 河堤填筑线的确定

2+084~3+030 左右岸河道开挖 河道开挖线的确定

2+548~2+730 右岸砌石河堤 砌石开挖线的确定

自检结果：符合设计要求。

承 包 人：（全称及盖章）

技术负责人：（签名）

项目经理：（签名）

日 期： 2021 年 5 月 12 日

核验意见：

监理机构：（全称及盖章）

监理工程师：（签名）

日 期： 年 月 日

说明：本表一式3份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人2份，监理机构、发包人各份。

1

施工测量成果报验单

CB13 （承包[ ]测量 号）

合同名称：合同编号：

樊王河河道治理工程三标段

致：山西北龙监理工程

我方测量成果经审查合格，特此申报，请贵方核验。

单位工程名称及编号 樊王河（三标） 分部工程名称及编号 河道开挖

单元工程名称及编号 施测部位 施工放样

施测内容 1、GPS河道定位，2、河的地面测量

施测单位 施测单位负责人：（签名）

介休市铁巩建筑安装

工程

日期： 2021 年5 月 8日

施测说明

承包人复查记录：

复检人：（签名）

日 期： 2021 年 5 月 12 日

附件：1、本标段控制点坐标表；

2、水准测量成果表；

3、工程量计算表；

承 包 人：（全称及盖章）

项目经理：（签名）

日 期： 2021 年 5 月 12 日

核验意见：

监理机构：（全称及盖章）

监理工程师：（签名）

日 期： 年 月 日

说明：本表一式3份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各份。

１

※ 1、测量断面与设计断面桩号一致

2、每张断面图施工及监理单位人员均应签字确认

5、施工组织设计报审表

CB01 施工技术方案申报表

（承包[ ]技案 号）

合同名称：合同编号：

樊王河河道治理工程三标段

致：山西北龙监理工程

我方今提交樊王河河道治理工程（三标段）的：

1、施工组织设计；

2、施工措施计划；

3、施工工法；

4、质量保证体系；

5、施工进度计划；

6、作业人员资质

请贵方审批。

承 包 人：（全称及盖章）

项目经理：（签名）

日 期： 2021 年5 月12 日

审核意见：

监理机构：（全称及盖章）

监理工程师：（签名）

日 期： 年 月 日

说明：

本表一式3份，承包人填写。监理机构审签后，随同审核意见，承包人、监理机构、发包人各

１

份。

6、项目划分报审确认表

市工程

项目划分报审确认表

市水利水电工程监管中心：

根据水利工程有关技术规范、规程要求及有关项目划分原则，结合

实际情况，我单位已组织本工程监理、施工等单位完成了本工程的项目

划分方案（见附表），现上报给贵中心，请审核确认。

项目法人(建设单位)（盖章）：

负责人：

日 期： 年 月 日

监管中心确认意见：

单位盖章：

专职质量监督员：

日 期： 年 月 日

宿城区中小河流治理重点县综合整治和水系连通项目罗圩项目区01标段_单元工程划分表

序

号

分部工程名称 单元工程 划 分(请注明桩号和高程)

单元工

程名称

单元 备注

个数

1、心墙基槽开挖可按长度划分为若干单元

一 基础分部 2、坝坡清理可按长度划分为若干单元

3、两岸嵌槽开挖可按高程划分为若干单元

1、 土工膜铺设可按每一固定梁固定长度作为1个单元划分

防渗体分部

2、 斜墙土填筑可按高程划分为若干单元，但由下至上高差

应适当拉大，使每单元工程量大致接近

3、浆砌或灌砌挡墙可按长度划分为若干单元(以浆砌为例)

1、可按高程划分为若干单元，但由下至上高差应适当拉大，

基础及

(根据实际情况

二

可把该分部划分

为分部1与分部

2）

防渗体

分部

三 坝壳土分部

迎水坡

分部

使每单元工程量大致接近

2、反滤料填筑及表面砌石护坡可按长度划分为若干个单元

坝面护坡分部

(假设迎水坡为

四

预制块护坡、背

水坡框格草皮护

坡) 4、马道、踏步由实际情况可分1-2单元

五 坝顶及其他分部 1、防浪墙、路面等按长度可划分为若干单元

背水坡

分部

1、迎水坡垫层可按高程划分若干单元

2、迎水坡预制块护坡可按立方及块数设若干单元

3、背水坡框格及草皮护坡可按平方设若干单元

隧洞：

六

放水设施分部

(列举隧洞、涵管

铺设两种方案)

1、隧洞开挖、隧洞衬砌可按长度各划分若干单元

2、隧洞进口段砼护坡及封堵视情况可设1-2个单元

3、出洞口护坡及排水沟可由实际设若干单元

4、启闭设施及安装可设1个单元

5、浆砌石引梁及踏步可设1-2个单元

6、启闭房可设1个单元

涵管铺设：

1、进水箱可设1个单元

2、涵管开挖可按长度设若干单元

七 溢洪道分部 3、涵管外包砼按长度设若干单元

4、涵管截水环可设1-2单元

5、涵管及安装可设1-2单元

6、出水池、水渠可设1-2单元

7、启闭设施及安装可设1个单元主（评定表同前）

8、浆砌石引梁及踏步可设1-2个单元(评定表同前)

9、启闭房可设1个单元（评定表同前）

项目法人 (盖章)： 设计单位（盖章）： 施工单位（盖章）： 监理单位（盖章）：

项目负责人： 项目负责人： 项目经理： 总监理工程师：

日 期： 日 期： 日 期： 日 期：

7、质量检验方案报审表

富阳市工程

质量检验方案报审表

富阳市水利水电工程监管中心：

我单位已组织施工、监理单位根据相关规定、各参建方检验目的、

要求及层次的不同，编制完成了本工程的质量检验方案(见附表)，现上报

贵中心，请审核确认。

项目法人(建设单位)（盖章）：

负责人：

日 期： 年 月 日

监管中心核定意见：

单位盖章：

专职质量监督员：

日 期： 年 月 日

备注：

________________

工程质量检验方案

送检单位

结构 序

部位 号

试样名称 检测内容及数量

单位

自检

送省水电监督检验站做

土工试验（包括渗透试

1

料场土料试验、击实试验、土粒组成

要求确定），每同一料源

防

渗

粘

2

土

(斜)

心

墙

3

填筑后土样

（原状土）

渗透性检测

每处防渗体不少于1-2

次的(根据工程规模大

小)实体质量检测，由检

测单位自行取样。

√

每层干密度检测 √

3

(全部)

施工

监理单位

项目法

人(建设

单位)

平行 跟踪 见证 第三方

抽检 检测 取样 检测

具体根据设计与规范等，

验（扰动土）

抽检1次。

每单元中根据不同高程、

填筑后土样

（原状土）

渗透性检测

不同平面位置抽取2-4

组(不少于施工方自检数

的15%)土样送省水电监

督检验站检测，做渗透系

数及干密度等。

√ √

委托单位

现场根据

√ √

需要独立

取样抽

检，或由

委托单位

编制检测

方案整体

√

检测，完

工后根据

检测结果

出具工程

质量评价

意见。

干密度抽检

（压实度）

防

按每批次1次送省水电

渗

土

工

膜

1

土工试验 √ √

监督检验站抽检，检测项

目按设计与规范要求，监

理量少可跟踪取样(量大

须做平行检测)。

坝

壳

土

填

筑

2

1

送省水电监督检验站做

原材料土工土工试验，具体指标根据

试验

设计与规范要求，每同一

料源抽检1次。

√

(按规

√ √ 压实度

定数量

见证)

√ √

每单元平行抽检不少于

1组

1

放

2

水

涵

管

4

3

基础混凝土 n组试块抗压强度 √ √

涵管外包混

凝土

混凝土截水

环

进出混凝土

水箱

涵管外包混

凝土

n组试块抗压强度 √ √ √

n组试块抗压强度 √ √ √

n组试块抗压强度 √ √

隧

洞

工

程

1

2

3

4

1

n组试块抗压强度 √ √ √

√ √ √ 混凝土衬砌 n组试块抗压强度

√ √ √ n组试块抗压强度

√ √ 回填混凝土 n组试块抗压强度

√ √ n组试块抗压强度

进口混凝土

封堵

灌砌石混凝

土

混凝土截水

墙

C20混凝土

护面

溢洪

道工

程

3

基础

与

护坡

2

1

n组试块抗压强度 √ √ √

√ √ √ 浆砌石挡墙 砂浆n组试块强度

√ √ √ n组试块抗压强度

2

n组试块抗压强度 √ √ √

混凝土框格

梁或预制块

1

启

闭

系

统

2

3

4

其他

原材

料

启闭台 砼n组或砂浆n组强度 √ √

混凝土灌砌

石基础

引梁 n组试块抗压强度 √ √

踏步 砼n组、砂浆n组强度 √ √

n组试块抗压强度 √ √

按批次检测，检测项目按

水泥、砂、碎石、规范要求；砼级配试验、

钢筋等

砂浆配比按材料批次分

别经试验确定。

√ √ √

项目法人 (盖章)： 设计单位（盖章）： 施工单位（盖章）： 监理单位（盖章）：

项目负责人： 项目负责人： 项目经理： 总监理工程师：

日 期： 日 期： 日 期： 日 期：

注：1、以上方案为我站根据富阳市典型小型水库编制而成，仅供参考；

2、对砼工程中监理方的平行抽检、跟踪检测及见证取样项目，数量请按规范要求进行操作，在上报

方案中明确数量。砼量较少的项目可根据实际情况进行见证取样，可不单独进行平行检测。

3、溪堤及其他工程可参考此形式编制。

合同项目开工申请表

合同名称：介休市樊王河河道治理工程（三标）合同编号：

致：山西北龙监理工程有限责任公司

我方承担的介休市樊王河河道治理（3标段）合同项目工程，已完成了各项准备工作，

具备了开工条件，现申请开工，请贵方审批。

附：1、开工申请报告

2、已具备的开工条件证明文件

3、工程机械已入场，施工人员已到位

承包人：

介休市铁巩建筑安装

项目经理：降国梁

日 期： 2021 年 4 月 20 日

审批后另行签发合同项目开工令。

监理机构：

签收人：

日 期： 年 月 日

说明：本表一式3份，由承包人填写。监理机构审签后，随同“合同项目开工令”承包人、监理机构、

发包人各份。

１

开工申请报告

工程名称

介休市樊王河河道治理工程（3建设单位

标）

介休市水务局

工程地点 义安镇那村、宋古乡东段屯村 监理单位 山西北龙监理工程

合同工期 1年 施工单位 介休市铁巩建筑安装

已具备的开工条件：

1、开工申请报告

2、已具备的开工条件证明文件

3、工程机械已入场，施工人员已到位

致：山西北龙监理工程有限责任

我方已完成了开工前的各项准备工作，具备了开工条件，计划于2021年5月8日开

工，请予以审批。

承包人： 介休市铁巩建筑安装

项目经理： 降国梁

日 期： 2021 年 4 月 20 日

合同项目开工令

JL02 （监理[2021]合开工001号）

合同名称：阿左旗嘉尔赛汉镇乌兰呼都格嘎查移民新村安全饮水工程

合同编号：AM-2021-094

致：阿盟大禹公司

你方2021年9月1日报送的阿左旗嘉尔赛汉镇乌兰呼都格嘎查移民新村安

全饮水工程项目开工申请（大禹[2021]合开工002号）已经通过审核。你方可从

即日起，按施工计划安排开工。

本开工令确定此合同项目的实际开工日期为2021年9月1日。

监理机构：内蒙古同洲工程咨询有限责任公

总监理工程师：

日 期：年 月 日

今已收到合同项目的开工令。

承包人：

项目经理：

日 期： 年 月 日

说明：本表一式份，由监理机构填写。承包人签收后，承包人、监理机构、发包人、设代机构各份。

１

三、建设（业主）单位办理

1、项目法人成立文件

富阳市 镇人民政府文件

X政〔2021〕XX号

关于成立XXXXXXX建设工程项目法人(建设指挥部)的通知

各有关单位：

为规范XX镇XX村XXX建设工程建设程序，进一步加强工程建设质量管理，

确保工程建设责任到位，职责明确，经研究，决定成立该工程的项目法人(建设

指挥部)组织，现将该领导小组成员名单公布如下：

项目负责人(主任)：XXX (原单位职务)

项目负责人(副主任)：XXX (原单位职务)

项目负责人(副主任)：XXX (原单位职务)

成 员(技术负责)：XXX (原单位职务)

成 员(现场代表)：XXX (原单位职务)

成 员(财务及其他)：XXX (原单位职务)

二○一一年X月XX日

主题词：成立 项目法人 通知

抄送：

XX人民政府办公室 2021年X月XX日印发

2、参建各方组织成员表

XXXX建设工程参建各方组织成员表

富阳市XXXXXX建设工程已按合同及其他规定组建了各参建方的项目班子。作为

项目法人(建设单位)，依据合同要求及各施工、监理单位的承诺，我单位对施工、监

理各方派驻工地人员及其他相关人员的资质进行了审核。要求各参建方严格履行承诺

及合同要求，未经我方及相关上级部门同意不得无故更换人员，在经各方同意更换的

前提下，各岗位更换人员次数不得超过1次(累计2人次)。现将有关岗位人员名单上

报市水利水电局相关部门及有关各方，以明确各方职责及人员分工，且方便业务联系。

单位名称 岗位 姓名 职称 证书编号 联系 备注

主任

副主任

项目法人

(建设单

现场代表

位)

成员

项目部经理

技术负责人

施工单位 施工员

质检员

安全员

总监

监理单位 监理工程师

现场监理员

设计单位 项目负责人

项目法人 (盖章)：

质量监督

联系员1

质量监督

联系员2

日 期：

3、安全生产责任书

4、水利工程质量监督申请表

办理需提交的申请资料：

（1）、项目法人成立文件

（2）参建各方组织成员表

、

（3）、立项文件

（4）、初步设计报告及批准文件

（5）、勘察、设计、监理、施工单位资质及合同

（6）、监理、施工单位项目机构组成及人员资质

（7）、施工图、招标文件、技术标、商务标

（8）、安全生产责任书

（9）、水利工程质量监督申请表

5、富阳市重点水利工程开工申请书

（建设单位与水电局签订）

6、设计图纸交底

（也可委托监理组织）

一、施工单位资料

1、试验资料

2、隐蔽资料

3、单元评定资料

4、分部工程质量评定

5、质量缺陷备案

6、安全度汛方案

7、安全台帐

二、监理单位资料

1、监理日记

2、旁站记录

施工阶段

3、监理通知（回复单）

4、整改通知

一、施工单位资料

1、试验资料

（1）、进场原材料及配合比等必须先行检测，检测合格并报监理审批后，方可

用于工程。注意出厂合格证、检验报告、质量保证书等的日期

。

（2）、

施工中试验检测严格按上报审批的质量检验方案执行，不漏检。工程有变

更的，变更增加内容应相应检测。

（３）、施工单位自检与监理平行抽检，原则上应委托不同的检测单位进行检测。

（4）、土方试验中，扰动土试验应取具有代表性的土样进行测试。以利于施工

中指标的正常控制。

（5）、砼及砂浆试块应放置在项目部，试块上标明部位、桩号、强度、制作日

期等，应做好养护工作，到期试块及时送检。

CB07 材料/构配件进场报验单

（承包[ ]材检 号）

合同名称： 合同编号：

致：（监理机构）

我方于年月日进场的工程材料/构配件如下表。拟用于下述

部位 ：

1、；2、；3、。

经自检，符合技术规范和合同要求，请贵方审核，并准予进场使用。

序材料/构材料/构材料/用本批材承包人试验

号 配件名配件来构配件途 料/构

称 源产地 规格 配件数

量

试样取样试验日试验

来源 地点、期、操结果

日期 作人

附件：1、出厂合格证。

2、检验报告。

3、质量保证书。

4、

承 包 人：（全称及盖章）

项目经理：（签名）

日 期： 年 月 日

核验意见：

监理机构：（全称及盖章）

监理工程师：（签名）

日 期： 年 月 日

说明：本表一式份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人2份，监理机构、发包人各份。

１

2、隐蔽资料：每道工序完成，即将被隐蔽的都要进行隐蔽工程验收。验收必须

实测数据。如基础开挖、钢筋、截渗墙等。隐蔽验收单的实测数据即为单元评

定所填数据的来源。监理必须复测，尤其是高程。

隐蔽工程验收单

单位工程名称 分部工程名称 验收时间

验收部位 挡墙下碎石垫层 起迄桩号 高 程

验收内容及简图：

顶高程（设计值）： 实测值 简图：

厚度（设计值）：

宽度（设计值）：

自检情况和意见：

（挡墙下碎石垫层材料、厚度、宽度等符合设计及规范要求，自检合格，申请验收。）

监理单位验收意见：

（抽查检测数据）

(经复核，符合设计及规范要求，验收合格，同意进行下道工序施工)

初 检

施工单位 复 检 监理单位

终 检

重要隐蔽单元工程(关键部位单元工程)质量等级签证表

单位工程名称 单元工程量

分部工程名称 施工单位

写明名称、起止桩号

单元工程名称、部位 自评日期 年 月 日

和起止高程

1、 自评意见：

施工单位

自评意见 2、 自评质量等级：

终检人员 (签名)

抽查意见：

监理单位

抽查意见

监理工程师 (签名)

1、 核定意见：

联合小组

核定意见 2、 质量等级：

年 月 日

保留意见

(签名)

(1) 地质编录 口

(2) 测量成果 口

备查资料

(3) 检测试验报告(岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等) 口

清 单

(4) 影像资料 口

(5) 其他 口

单位名称 职务、职称 签名

项目法人

联合

小组 设计单位

成员

监理单位

施工单位

地质单位

运行管理

注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项

目应在“口”内打“√”，如有其他资料应在括号内注明资料的名称。

重要隐蔽单元工程：主要建筑物的地基开挖、地下洞室开挖、地基防渗、加固

处理和排水等隐蔽工程中，对工程安全或功能有严重影响的单元。

关键部位单元工程：对工程安全、或效益、或功能有显著影响的单元工程。

3、单元评定资料

水利水电工程

混凝土单元工程质量评定表

单位工程名称 单元工程量

分部工程名称 施 工 单 位

单元工程名称、部位 评 定 日 期 年 月 日

项

次

1

基础面或混凝土施工缝处理

工 序 名 称 工 序 质 量 等 级

2

模 板

△钢 筋

止水、伸缩缝和排水管安装

△混凝土浇筑

评 定 意 见 单元工程质量等级

3

4

5

工序质量全部合格，主要工序——钢筋、混凝土浇筑两工序质

量 ，工序质量优良率为 %。

建设

（监理） 施工单位

单位

合格：工序质量全部合格。

优良：工序质量全部合格，优良工序达50%及以上，且主要工序全部优良。

水利水电工程

基础面或混凝土施工缝处理工序质量评定表

单位工程名称 单元工程量

分部工程名称 施工单位

单元工程名称、部位 检验日期 年 月 日

项次 检查项目 质量标准 检验记录

1

（1） △建基面 无松动岩块

（2） △地表水和地下水 妥善引排或封堵

（3） 岩面清洗

2

（1） △表面处理 无乳皮、成毛面

（2） 混凝土表面清洗

3

（1） △建基面

（2） 垫层铺填 符合设计要求

（3） 基础面清理

基础岩面

混凝土施工缝

软基面

清洗洁净，无积水，无积渣

杂物

清洗洁净，无积水，无积渣

杂物

预留保护层已挖除，地质符

合设计要求

无乱石、杂物，坑洞分层回

填夯实

评定意见 工序质量等级

/

/

/

主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目基本符合

质量标准。

建设

施工单位 （监理）

年 月 日 单位 年 月 日

合 格

合格：主要检查项目符合质量标准，其它检查项目基本符合质量标准。

优良：全部符合质量标准。

注：不存在的项目用“/”划去。

水利水电工程

混凝土模板工序质量评定表

单位工程名称 单元工程量

分部工程名称 施工单位

单元工程名称、部位 检验日期 年 月 日

项次 检查项目 质 量 标 准 检 验 记 录

△稳定性、刚度和支撑是否牢固，稳定性、刚度、

强度 强度如何

模板表面 光洁、无污物、接缝严密

1

2

符合设计要求

合格数 合格率 允许偏差（mm）

实测值 项次 检测项目

（点） （%）

内面

5 2 3

10 2 5

2 1 2

15 10

+20

+5 6

+10 7

实测数值 ∨1

设

外露表面 隐蔽

∨钢模 木模

计

值

∨2

∨3 板面缝隙

∨4

∨5

模板平整度：相邻

两板面高差

局部不平（用2m直

尺检查）

结构物边线与设计

边线

结构物水平断面内

部尺寸

承重模板标高

预留孔、洞尺寸及

位置

检测结果 共检测 点，其中合格 点，合格率 %。

评 定 意 见 工序质量等级

合 格

主要检查项目全部符合质量标准。一般检查项目符合/基本

符合质量标准。检测项目实测点合格率 %。

建设

施工单位 （监理）

年 月 日 单位 年 月 日

合格：主要检查项目符合质量标准，一般检查项目基本符合质量标准，检测点总数中有70%及以上符合质

量标准。

优良：一般检查项目符合质量标准，检测点总数中有90%及以上符合质量标准。

注：4、5、6、7项应写图纸设计值，且实测值应对应设计值，而非偏差

水 利 水 电 工 程

混凝土钢筋工序质量评定表

单位工程名称 单元工程量

分部工程名称 施工单位

单元工程名称、部位 检验日期 年 月 日

项

检查项目 质量标准 检验记录

符合设计图纸

不允许有裂缝 焊缝表面和焊缝中

无 ∆脱焊点和漏焊点

设计允许偏差合格数合格项

值 （cm） 次 （点） 率（%）

帮条对焊接头中心的纵向

偏移差

2

接头处钢筋轴线的曲折 4度

长度

高度

宽度

咬边深度

表不多于2

面

气

孔

4

∆≤20%

绑

气孔、夹渣直

径

且不集中

在2d长度上

-0.5d

-0.05d

-0.1d

0.05d不大

于1

个

不大于3

0.5d 1

实 测 值 检测项目

1

2

3

次

∆钢筋的数量、规格尺寸、安装

位置

点

焊

及

电

3

弧

焊