学籍异动申请表

福州大学至诚学院学生学籍异动申请表

异动

类别

学号 姓名 出生年月 性别

年级 系别 专业

通讯地址 电话

自动退学 □ 休学 □ 保留学籍 □ 保留入学资格 □ 取消入学资格 □

休学/保留学籍/保留入学资格期限： 年 月 日至 年 月 日

申请理由：

学生签字： 年 月 日

家长签字： 年 月 日

辅导员意见： 系主任意见：

年 月 日 年 月 日

学工部意见： 教务部意见： 分管学生院领导意见： 分管教学院长审批意见：

年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日

注：因病休学/保留入学资格的学生应附地、市级以上医院及医生诊断证明。