张从正妇科学术观点与临证特色

张从正妇科学术观点与临证特色

张从正（1156～1228年），宋金迭交时人，是金元四大家之一，

有《儒门事亲》一书传世，其中有一部份妇科散论与医案，反映出当

时张氏独树一帜的妇科学术观点与临证特色。

一、张从正的妇科学术观点

1、关于月经病的论述

张氏论及血崩的病机，达5条之多，归结起来，仅“火”、“瘀”

二字。他说：“凡妇人年五十以上，经脉暴下，妇人经血，终于七七

之数，数外暴下者，此乃内经所谓火主暴速。”还说：“夫妇人年及

四十以上，或悲哀太甚，内经曰悲哀太甚则心系急，心系急则肺布叶

举，而上焦不通，热气在中，故经血崩下。”前者为天暑地热，经水

沸溢；后者为七情过极，五志化火之所致也。

病由火因，治必寒凉。张氏说：血崩者，“可服大剂，大剂者，

黄连解毒汤是也。”还说：“止可用黄连解毒汤，以清于上，更用莲

壳灰棕毛以渗于下。然后用四物加玄胡索散，凉血和经之药是也。”

清于上者泻心火之焚；渗于下者涩胞中之流。孟官人母血崩案，即依

上法治验。除此而外，张氏虽未明确提出“瘀”之病因，但从疗崩

“宜以当归散（当归一两，龙骨一两，香附子三钱，棕毛灰半两）等

药治之”，及一例“作虚挟痰积污血治之”的验案中，可以领略。

张氏分析闭经的机理有三。一曰心气不得下通，胞脉闭塞。他说：

“内经曰，月事不来是胞脉闭也，胞脉者，属心而络于胞中，今气上

迫肺，心气不得下通，故月事不来也。”二曰心脾受病。他说：“女

人二十上下而血不流，皆二阳之病也……夫二阳者，阳明也，胃之经也，

心受之则血不流，脾受之则味不化，故男子少精，女子不月。”三曰

瘕聚血滞。他说：“凡妇人月事沉滞，数月不行，肌肉渐减，……则伏

瘕为沉，沉者，月事沉滞不行，故云伏瘕。”又说：“女子不月，血

滞之病也。”张氏认为：“女子不月，皆由使内太过，……唯深知涌泄

之法者能治之”，故对胞脉闭者，主张先宜茶调散涌吐以宣畅气机，

通降心气。心气既降，续用玉烛散或通经散以开胞脉之滞。“月闭寒

热”案即是例子。心脾受病者，治拟“抑火升水，流湿润燥，开胃进

食”。抑火升水，则水火既济而心病愈，血脉有主；运湿健脾，（脾

恶湿）滋胃开食，（胃喜润）则化源足，气血充溢，故月事如期。此

类闭经，“不用虻虫水蛭之类有毒之药……当补之以食，……偏胜而成

夭阙。”“妇人二阳病”案即是佐证。伏瘕血滞者“结硬如块，面黄

不月”，“急宜桃仁承气汤加当归，作大剂料煎服。”或用涌泄法以

去胶结之痰瘀，瘀滞得通，经水自下。“汴梁曹大使女”案，用后法

获验。

2、关于带病的论述

带病主于湿热，这是张氏的认识。他说：“冲任督三脉，同起而

异行，一源而三岐，皆络带脉，……皆统于篡户，巡明器，行廷孔溺孔

上端，……因余经上下往来，遗热于带脉之间，热者血也，血积多日不

流，火则从金之化，金曰从革而为白，乘少腹冤热，白物滑溢，随溲

而下，绵绵不绝……病非本经（带脉），为他经冤抑（或作热字）而成

此疾也。”他还在《治法杂沦》的湿门中讨论带病，并说：“治白带

者，同泻湿法则是也。”显然他是以湿热作为带下病因的。根据内经

不通则痛的原理，他还提出了“或有痛者则壅碍，因壅而成痛也”的

理论。治疗带病的原则，他认为是导水泻湿，降心火、益肾水。治法

则多先吐痰涎，次泻湿浊，后用寒凉之剂。“顿立妇人”案、“李左

衙妻”案、“一妇人”案共三则，均遵上法获效。

3、关于胎病的论述

“凡治病妇，当先问娠，不可仓卒矣。”这是张氏重视胎孕，为

避免误诊而提出的。若停经而不知孕或积者，当以脉辨之。尺脉洪大

为孕，脉涩为积。“一妇”案、“胡王妻”案、“杜匠子妇”案，即

辨脉识胎、病，而不失误治。妊娠膀胱蕴热，常致小便不利，张氏说：

“可用八正散，大剂料，去滑石加葵菜子煎服……如八正散加木香取效

更捷。”以其能助膀胱气化之故。妊娠血少肠燥，大便秘结，胎元不

固者，因努责过甚而致胎堕者有之。张氏提出“以食疗之，用花硷煮

菠菱葵菜，以车前子苗作茹杂，猪羊血作羹”，以养血滋燥，润肠通

便。此番新意，在“东杞妇人”案中得到很好的印验。汉唐之际，大

谈孕妇忌口，有食兔唇裂，食鳖短颈类训戒，宋时仍袭用旧说。张氏

认识到上述忌口的无稽，大胆提出“妇人初得孕择食者，已上皆不忌

口”的主张。关于不孕的机理，他认为“凡妇人年二三十，无病而无

子，经血如常，或经血不调者，乃阴不升而阳不降，此上下不得交通，

有所滞碍，不能为用故也，……虽服妙药针灸，亦不能孕，盖冲脉督脉

任脉，有病不能孕故也，”治疗法则为涌吐寒痰，泻下瘀浊，见寒热

虚实分治，使气血合度，方孕而有子。他还说：“用吾此，无不子之

妇，信然。”存“求子”二案，即取效于上法。

4、关于产及产后病的论述

“凡妇人难产者，皆因燥涩紧敛，故产户不得开通”。这是张氏

对难产机理的认识。预防之法，“宜先于降诞之月，自月之日，用长

流水调益元散，日三服，产必易，产后亦无一切虚热气血不和之疾。

如未入月，则不宜服之，以滑石滑胎故也。”小产的机理，则“因忧

恐暴怒，悲哀太甚，或因劳力扑打损伤，又触冒暑热”所致。治疗则

以凉血活血的玉烛散、和经汤之类。宋时惯用黑神散治疗，张氏力辟

其俗，“以其犯热药，恐转生他疾”之故。他又有产后主于瘀之说，

曰：“妇人产余之疾，皆是败血恶物。”治疗则以“四物汤与凉膈散

调对，大作汤剂而下之，利以数行，恶物俱尽，后服淡甘之剂自愈

矣。”不可用热药，因“产得热而血愈崩”也。张氏认为，产后无乳，

天生者不治；可治者仅气血虚乳脉闭者，可用精猪肉汤滋其化源，益

元散滑利通窍，更用木梳梳通乳络，乳汁自出。堪称思想精巧，立法

新颖。产后乳痈，则由于“风热结薄于乳房之间，血脉凝注，久而不

散，溃腐为脓也。”治疗则可在病乳上揉按，服益元散或解毒汤。诸

上论述，给后世产生深远的影响。另外，张氏还留下了收产伤胎的验

案，一为稳媪暴力下胎而子死母病，子和治使母痊；一为稳媪拽胎，

臂断子死不出，子和钩胎遂令母安。读来惊心动魄，足见其饶有医术，

临危不惧，有挽狂澜于倾刻之力。

纵观上面论述，可见张氏的妇科学术观点，或禀于《内经》，或

根据河间，并使二者有机地结合起来，赋予新的内容。其中最大的成

绩，是将河间主火论的观点广泛引用于妇科，使宋以前妇科用药偏温

热的现象获得改观。此外，他的痰瘀观点也另具一格，成为以后痰瘀

学说的前身。

二、张从正的妇科临证特色

1、病主痰湿瘀热

子和之前，以痰湿作为妇科病因的，十分少见，在南宋陈素庵的

医籍中偶可见到，而以痰瘀立论者，更为稀罕。子和则广泛运用涌吐

痰湿以治带下，吐痰祛瘀以疗崩漏、不孕，虽然他未曾在理论的高度

上提出这种学说，但他是一位以痰湿、痰瘀为妇科病因的大胆实践者，

是无庸置疑的。带下病，唐宋以前则主于风冷，张氏崇河间湿热之说，

驳斥纰缪，金元之后，对带下转用湿热论治，与张氏的教诲、躬行是

分不开的。他以瘀立论的内容颇广，计有崩漏、闭经、不孕、小产及

产后等疾，而以产后主瘀最有意义。这是张氏因当时的世医，一见产

后“便用温热之剂，养血补虚，止作寒治……若此误死者，不可计之”

的时弊提出的。张氏以火热论治血崩，以湿热论治带下，以风热论治

乳痈，药主寒凉泻火，是妇科治疗上“寒凉派”的倡导者。

2、治擅驱邪安正

张氏的治病原则，在于一个“攻”字，攻即以驱邪，驱邪所以安

正。他说：“夫病之一物，非人身素有之也。或自外而入，或由内而

生，皆邪气也。邪气加诸身，速攻之可也。”“先论攻其邪，邪去而

元气自复也。”还说：“惟脉脱下虚，无邪无积之人，始可议补，其

余有邪积之人而议补者，皆鲧湮洪水之徒也。”病多由邪起，且纯虚

者鲜，挟邪者众，故张氏治病以驱邪为根本。他留下的妇科病医案，

十有八九就是以攻邪取胜的。但在攻邪之际，他尚讲究量虚实选药、

中病即止的驱邪方法，与开胃进食，益肾水，用四物汤补的扶正措施。

因此我们说张氏是妇科领域中的主攻派，但并非废补派。他对攻补方

面的另一个观点是：“养生当论食补，治病当论药攻”、“凡精不足，

当补之以食，大忌有毒之药，偏胜而成夭阙。”后人对此新的论点，

曾给予肯定与很高的评价。“东杞妇人”病妊娠便秘，就是食补的最

好例证。

3、法专吐下攻清

遍览张氏妇科医论及医案，吐下二法运用最为广泛，且多先后为

用。总结张氏的吐法，其目的有二：一是直接迅捷地驱除痰湿，绝下

焦湿邪之上源，二是“下有病，上取之”，通过吐来调畅部下壅闭之

气机。丹溪投补中益气汤后探吐治疗妊娠转脬，亦导源于此。当时虽

有“妇人不可久吐”之戒，但张氏否定说：“何妄论之甚也，可吐则

吐……岂可问男女乎！”由于张氏对吐法谙熟，运用得当，常取鼓桴之

效。在当今，吐法已成为妇科治病的罕世之法时，子和的绝技更有值

得探讨的价值。张氏还说：“催生下乳，磨积逐水，破经泄气，凡下

行者，皆下法也。”论此下法，当包括破血攻滞者在内。据子和自述，

以汗吐下三法治病者“以十分率之，此三法居其八九，而众所当才一

二也。”虽其汗法在妇科方面运用绝少，仅吐下二法之于妇科众法言，

当不逊于十之七八。其后，有吕复、裴兆期等效法，但终未有出其右

者。虽然寒凉派始于河间，但其在妇科领域内成为风气，则以子和为

肇端。以清热泻火治疗崩漏，清热解毒治疗乳痈，清热利湿治疗带下、

妊娠小便不利等，清火一法成为妇科的一大治疗法则，从此确立。

三、医案举例

1、血崩案

孟官人母，年五十馀岁，血崩一载。佥用泽兰丸黑神散保安丸白

薇散，补之不效。戴人见之曰，天癸已尽，本不当下血，盖血得热而

流散，非寒也。夫女子血崩，多因大悲哭，悲甚肺叶布，心系为之恐，

血不禁而下崩。内经曰，阴虚阳搏之为崩。阴脉不足，阳脉有馀，数

则内崩，血乃下流。举世以虚损治之，莫有知其非者。可服大剂，大

剂者，黄连解毒汤是也。……不拘日而安。

2、带下案

一妇病白带下，如水窈漏中，绵绵不绝，秽臭之气不可近，面黄

食减，已三年矣，医作积冷，用阳起石硫黄姜附之药，重重燥补，污

水转多。戴人断曰，此带浊水，本热乘太阳经，其寒水不禁固，故如

此也。夫水自高而趋下，宜先绝其上源。乃涌痰水二三升，次曰，下

污水斗馀，行二次，汗出周身，至明旦，病人云，污已不下矣。次用

寒凉之剂，用及半载。

四、小结

张子和的妇科学术观点与治疗方法，有许多精辟的可以借鉴与探

究的内容。“医之门户分于金元”。张氏代表了妇科领域中吐下攻清

的主攻派。虽他的妇科学术观点与治疗方法有失所偏，但就当时医界

泥古流弊酿为祸害来说，其所短亦正其所长也。“金元四大家学说，

都是为着补偏救弊，故成一家言。”此论颇为中肯。后世景慕者谓：

“识者谓长沙河间，复生于斯世矣。”亦非过誉也。

参考文献从略

刊于黑龙江中医药1986年第5期