中医内科学-外感发热

第二节外感发热

外感发热，是指已患有某种或多种内科疾病，又感受六淫之邪或温热疫毒

之气，导致体温升高，并持续不降，伴有恶寒、面赤、烦渴、脉数等为主要临

床表现的一种并发的病证。

外感发热，古代常名之为“发热”、“寒热”、“壮热”等。人体体温相对恒定，

不因外界温度

的差异而有所改变，保持在37℃左右。由于饮食、运动、环境、情绪和性

别的关系，体温可能

有暂时性轻微的波动，但此无临床意义。发热是一种病理性的体温升高，

一般说来，口腔温度在37．3℃以上，或直肠内温度在

37．6℃以上，或一昼夜间波动在1℃以上，即可认为发热。

外感发热指在原有某种或多种疾病如消渴、中风、虚劳等基础上复感外邪

而出现的发热。其热势高低不一，严重者，体温持续升高，壮热稽留不退，继

而出现神昏谵语、抽搐惊厥等危重

症候，在临床上应采取综合措施，积极救治。中医药治疗各类发热，尤其

是外感发热，积累了

丰富的经验，尤其明清以来，温病学说的发展成就，对外感发热的治疗具

有重要的指导意义。

《素问·阴阳应象大论》、《素问·热论》、《素问·至真要大论》等篇中，对

外感发热的病

因病机和治疗法则，都作了扼要的论述，为热病的理论奠定了基础。《伤

寒论》首先总结和提

出了由外邪引起的、以发热为主要临床表现的一类疾病的辨证论治规律，

即运用六经辨证来概括外感热病发展过程中的六个阶段的变化，从而成为外感

热病辨证论治的纲领。金代刘完素主火热论，着眼于外来的火热邪气，首先从

临床治疗角度提出了“热病只能作热治，不能从

1 / 19

寒医”的著名论点，认识到热病性属“热”，治疗“宜凉不宜温”，这与在他以

前从寒邪立论，多

用辛温治法相比，应该说是一大进步。清代中叶温病学说的形成，使外感

热病理论臻于完善。

温病学派创卫气营血辨证和三焦辨证两大辨证纲领，叶天士倡卫气营血之

说，对温热病的感邪、发病、传变、治疗，均作了原则性的阐述，对温热病的

辨证和治疗，指出了明确的方向和具

体的法则，成为后世诊治温热病的准绳。吴鞠通提出了三焦辨证之说，对

于确定脏腑病位，反

映温热病的发展趋势，了解各种温病的病变特点，以及决定治法方药，判

断预后等，皆具有重

要的指导意义。

外感发热范围广泛，内科杂病、伤寒三阳病证、温病卫气营血各阶段，均

有此证，本节讨

论以罹患杂病复感外邪所致的发热为主，其他方面的发热请参照《伤寒

论》、《温病学》教材有

关内容。西医学中心脑血管病、糖尿病、血液病、肿瘤等合并多种急性感

染性疾病而有发热者，可参照本节辨证论治。(证候特征]

外感发热的证候特征是以发热为主，由于各脏腑感邪性质和病情轻重程

度、病位以及传变不同，其发热特点也不同。临床表现多种多样，如发热恶

寒、但发热不恶寒、寒热往来、潮热

等。轻者热势不高，时间短暂，汗出而解；重者壮热持续不退，甚则神昏

谵语，或抽搐惊厥，后

果严重。由于邪热疫毒较快由表入里，故临床上卫表证候出现时间短暂。

再者热邪损伤津液，在发热同时表现口干烦渴等症。

2 / 19

本证起病急骤，多有2周左右的中度发热和高热，伴有与原发病相关病

证，或心悸胸闷头昏，或咳喘胸痛痰多，或泄泻呕恶腹痛，或口渴尿多易饥乏

力，或小便淋沥急痛，或斑疹黄

疸，或痰核瘰疬，或积聚出血，或项强神昏半身不遂等。

(病因病机]

1．外感六淫风、寒、暑、湿、燥、火，异常的六气，在外感发热中均可致

病，但尤以火热、

外湿、暑邪为主要病邪，又风、寒、燥入里皆可化火。六淫所致的多种外

感热病，又与气候、季

节、时令密切相关，因此常呈明显的季节性与区域性。另外六淫可单独致

病，也可以两种以上

的邪气兼夹致病，如风寒、风热、湿热、风湿热等。

2．感受疫毒亦是外来的致病因素之一，属于一种传染性较强的致病邪气。

疫的特点具有一定的季节性和传染性，疫疠之毒，其性猛烈，一旦感受疫毒，

则起病急骤，传变迅

速，卫表症状短暂，较快出现高热。

外感导致发热，其入侵人体的途径，多由皮毛或口鼻而入。一般来说，六

淫之邪，由皮毛

肌腠而入，先滞络脉，由表而里，传至脏腑，发为热病。疫毒之邪，多由

口鼻而入，充斥于人体，

循卫气营血而分属于上、中、下三焦之脏腑。

外感发热的病机是外邪入侵，人体正气与之相搏，正邪交争于体内，或

热、毒充斥于人体

而发热，即所谓“阳胜则热”。发生阳气偏盛的热性病变而表现发热为主，

伴有恶寒、口干等。

3 / 19

邪热疫毒其性猛烈，起病急，传变快，故出现热势高等实热之证。发热病

变，以阳胜为主，其病

机变化最易化火。火热充斥体内，进而伤津耗液，故在整个热病中，都以

温热伤津，阴液耗损

为特点，常常产生一系列的火炽伤阴之病理反应。再者热毒之邪过盛，邪

毒内传，营血耗伤，因而临床上易于发生神昏、出血的变证，即所谓逆传，来

势凶险，预后较差。

(诊断)

本证以发热为主，详细询问病史及伴随症状，对外感发热的诊断，有很大

的帮助。因季节、气候、地区、环境的不同，而感邪发病。起病急，一般在3

日之内。病程较短，约2周左右，

传变迅速，若为时行感冒患者，则有明确的疫情接触史。

1．体温在

37．3℃以上，可高达

39．5℃～40℃，并持续数小时以上不退者，或体温下降

后，又逐渐升高，或伴有恶寒、寒战，口渴喜饮，舌红苔黄，脉数等症。

2．原发疾病与伴随症状。掌握原发疾病的病史，明确外感发热常伴有的其

他症状，分析

两者之间的联系，有利于疾病的诊断。

3．具有不洁饮食史、输血传染史、职业病史等，均可引起一些外感发热

病，注意询问，全

面诊查，有利于及时确立诊断。；‘

4．结合病史及临床表现，进行必要的实验室检查，如血、尿、大便常规，

血沉，血、尿和骨

4 / 19

髓培养，X线检查以及其他针对病因的特殊检查。

(鉴别诊断)

1．内伤发热外感发热与内伤发热，两者在临床上均以发热为主症，外感发

热，由感受

外邪而发，体温较高，多为中度发热或高热，发病急，病程短，热势重，

常见其他外感热病之兼

症，如恶寒、口渴、面赤、舌红苔黄、脉数，多为实热证。内伤发热者，

由脏腑之阴阳气血失调，

郁而化热，热势高低不一，常呈低热而见间歇，其发病缓，病程长，数

周、数月以至数年，多伴

有内伤久病虚性证候，如形体消瘦，面色少华，短气乏力，倦怠纳差，舌

质淡，脉数无力，多为

虚证或虚实夹杂之证。

2．寒热真假在发热之中，寒热真假的出现，是当热极或寒极之际，可出现

与其本病之

寒热不符合的假象，即真热假寒和真寒假热之象。临证时必须详细询问病

情，参合脉证加以鉴别。真寒假热之鉴别要点为：

身虽热，而反欲得衣被；口虽渴，但喜热饮；脉虽数，而不鼓指，

按之乏力，或微细欲绝；苔虽黑，而润滑。真热假寒的鉴别要点为：

身虽大寒，而反不欲近衣；

口渴而喜冷饮；胸腹灼热，按之烙手；脉滑数，按之鼓指；苔黄燥起刺，

或黑而干燥。

(辨证论治)

5 / 19

辨证要点

诊察热型，对外感发热的辨证，有重要的意义。外感发热，常见下列热

型，如恶寒发热、壮

热、往来寒热、潮热与不规则热等，临床需注意观察。

1．恶寒发热指恶寒与发热同时存在，体温多在39℃以下，如热病早期，卫

表诸证，均

常见此热型。

2．壮热指热势持续，高热不解，不恶寒，体温在39℃一40‘C之间，甚至

更高，达数天至

2周之久。一日之内，波动甚小，如气分高热、肺系邪热、热盛之暑热、湿

热等。

3．寒热往来指恶寒与发热交替出现，寒时不热，或热时不寒，一日数次发

作，如少阳

病、疟疾等。

4．潮热指热势盛衰起伏有时，犹如潮汛一般。外感之潮热，多属实证，热

势较高，热退

不净，定时又复升高，多见于阳明腑实证、湿温证以及热入营血证等。

5．不规则热指发热持续时间不定，热势变动并无规律，如时行感冒、外感

咳喘、风湿

热等。，

治疗原则

外感发热，由六淫及疫毒所致，入里化热；或温热之邪，由表及里，或有

脏腑功能失调，郁

6 / 19

热化火，病机虽有不同，但发热为其共性，因此，必须采用清热解毒、泻

火凉血、清泻脏腑、滋

阴退热之法，清除邪热，调和脏腑。．

1．清热解毒此法为治疗外感发热之主法，贯穿于本病的各个阶段，是顿挫

热毒，防止

传变的关键，也是保存阴津的重要措施。运用此法还应按病证性质和其他

治法相结合，清热法中有清热宣透、清热除湿、清热通淋、清热利胆、清热凉

血活血、清热开窍等。

通腑泻下适用于热病腑实之证。常以泻下与清热相结合，为外感发热的常

用治法。

通过泻下可以去积、存阴、利气，从而达到“泻热”的目的。下法之意，重

在祛邪，总以及时对症

为要，只要表解里实，选用承气诸剂，釜底抽薪，顿挫热势，常获良效。

3．养阴益气本法是与清热解毒、通腑泻下相对立的另一治疗大法。一般而

言，本法对

外感发热并无直接的解热作用，但热毒之邪，必伤阴液，又易耗气，至于

原有宿疾或老年体虚

患者，因其邪盛正虚，气阴损伤，极易发生逆变，因此，养阴或益气是外

感发热证中扶正法的

主要内容。

此外，近年来，还将活血凉血化瘀法作为治疗发热的重要治法。在清热解

毒的基础上，适

时配合此法，是提高临床疗效的重要一环。凡在外感发热之中，出现胸、

胁、脘腹、腰等部位疼

痛，加入活血化瘀之品，具有一定的治疗作用。

7 / 19

分证论治

．卫表证

症状：

发热恶寒，鼻塞流涕，头身疼痛，咳嗽，或恶寒甚而无汗，或口干咽痛，

或身重脘闷，

舌苔薄白或薄黄，脉浮。

治法：

解表退热。

方药：

xx败毒散、xx。

外感发热初起，病邪尚未入里化热，或疫毒热邪暂居卫表，所表现的症

状，与感冒之疾，颇为相似，此时的治疗可按感冒的各种治法进行辨证论治。

风寒证选荆防败毒散为主方，风热证则选银翘散为主方。·肺热证·

症状：

壮热，咳嗽或喘促，痰黄稠或痰中带血，胸痛，口渴，舌红苔黄，脉滑

数。

治法：

清热解毒，宣肺化痰。

方药：

xxxx。

本方重用辛寒之生石膏，合麻黄共奏清里达表、宣肺平喘之效；杏仁、甘

草化痰利气·胃热证

8 / 19

症状：

壮热，口渴引饮，面赤心烦，口苦口臭，舌红苔黄，脉洪大有力。

治法：

清胃解热。

方药：

xxxx。

本方以生石膏配知母，清胃泻火；粳米、甘草和胃生津。可加金银花、连

翘、黄连、芦根清

热解毒。若大便秘结者，加大黄、芒硝通腑泻热；若发斑隐隐者加犀角、

玄参清热凉血。

·腑实证

症状：

壮热，日晡热甚，腹胀满，大便秘结或热结旁流，烦躁谵语，舌苔焦燥有

芒刺，脉沉

实有力。

治法：

通腑泻热。

方药：

大xx。

本方用大黄苦寒泄热，通腑泻下；芒硝咸寒润燥，软坚破结；佐以厚朴、

枳实破气导滞。可加黄芩、山栀清泻实热。腑实不坚者可去芒硝；胸膈烦热，

口舌生疮者加连翘、薄荷、竹叶。

9 / 19

·胆热证，

症状：

寒热往来，胸胁苦满，口苦咽干，或恶心呕吐，或目身发黄，舌红苔黄

腻，脉弦数。

治法：

清热利胆。

方药：

大xxxx。

本方用柴胡、黄芩疏肝利胆清热，枳实、大黄泄热通便，半夏、生姜和胃

止呕。可加板蓝

根、连翘、败酱草清解热毒，加茵陈清热利湿。若胁肋疼痛者加延胡索、

川楝子理气止痛，发黄

加xx、栀子、xx利胆退xx。

·脾胃湿热证

症状：

身热不扬，汗出热不解，胸腹胀满，纳呆呕恶，或目身发黄，舌苔黄而厚

腻，脉滑数。

治法：

清热利湿，健脾和胃。

方药：

xx连朴饮。

10 / 19

本方以黄连、山栀苦寒清化湿热，半夏、厚朴化湿除满，石菖蒲、芦根和

中清热。可加滑

石、鲜荷叶清利渗湿。若热甚者加黄柏、黄芩，湿重者加藿香、佩兰，黄

疸者加茵陈。另外，还

可口服甘露消毒丹，以清利湿热，芳香化浊。

·大肠湿热证

症状：

发热，腹痛，泄泻或痢下赤白脓血，里急后重，肛门灼热，口干口苦，小

便短赤，舌红

苔黄腻，脉滑数。

治法：

清利湿热。

方药：

xxxx。

本方以黄芩、黄连苦寒清热燥湿；葛根解肌清热，升清止痛。可加金银

花、贯众清热解毒，

加木通、车前子增强利湿之效。若热甚者加栀子、黄柏助其清热之力；若

气滞腹痛者，加木香、

槟榔以理气化滞。

·膀胱湿热证

症状：

寒热起伏，午后热甚，尿频尿急尿痛，小便灼热黄赤，腰部或少腹疼痛，

舌红苔黄

11 / 19

腻，脉滑数。

治法：

清利膀胱湿热。

方药：

八正散合xxxx。

本证取八正散中之大黄、栀子清热泻火，篇蓄、瞿麦、木通、车前子、滑

石通淋利湿，用柴

胡、黄芩和解退热，半夏、甘草和中止呕。还可加蒲公英、白花蛇舌草清

热解毒利湿，乌药、枳

壳理气止痛。

外感发热，若热毒内甚，正气受损，病情危重而进一步传变出现气营两

燔、气血两燔、热

灼营阴、热入心包，以致热盛动血、血热动风等证，其辨证治疗可详见

《温病学》有关章节。

(其他疗法)

1．口服补液和静脉输液外感发热，尤其是高热患者，最易伤津耗液，因此

养阴补液为

救治高热的重要措施。口服可饮用适量的糖盐水、果汁、西瓜汁、番茄汁

及凉开水等。亦可用

5％或10％葡萄糖液、葡萄糖盐水、林格氏液looo一2000ml，静脉滴注，

每日1次。

2．肌内和静脉注射清热解毒、和解退热的药物柴胡注射液，每次2～4ml，

肌内注射，每日1～2次。双黄连粉针剂，每次3g，溶入10％葡萄糖液或葡萄

糖盐水500ml中，静脉滴

12 / 19

注，每日1次。清开灵注射液，每次40～60ml，加入10％葡萄糖液500ml

中，静脉滴注。

穿琥

宁注射液，每次400mg·，加入5％或10％葡萄糖液500ml中；，静脉滴

注，每日r次。

3．滴鼻退热对于热势较高的患者，可采取滴鼻退热的措施，临时降温。复

方退热滴鼻

液，由金银花、连翘、柴胡、青蒿等组成，制成蒸馏液滴鼻，每次每侧鼻

腔3～4滴，每30一60

分钟1次。复方柴胡滴鼻液，由柴胡、薄荷等组成，制成蒸馏液滴鼻，用

法同上。

4．灌肠退热由清热解毒或通腑泻热的药物，制成灌肠液，经直肠灌注而产

生退热的效果。清热灌肠汤，由生石膏、连翘、荆芥、薄荷、芦根、赤芍等组

成，水煎取汁200ml，高位直

肠灌注或保留灌肠30分钟，每2—4小时1次。体温下降后，应视病情减

少灌肠次数。大黄枳实汤，由生大黄、枳实、甘草、山药、寒水石组成，水煎

取汁200ml，用法同上。此外，对于高热患者，还可使用物理降温的方法，常用

者为冷敷，以冰袋或冷水

面巾置于前额、腋窝或鼠蹊部。酒精或盐水擦浴也有较好效果。

(转归预后)

外感发热范围广泛，病情有轻重缓急的不同，病程有长短的区别，临床上

转归预后亦有差别。一般说来，大部分外感发热者，由于正气未衰，邪正相

搏，正气可以抗衡邪气，经过正确

的治疗，均可及时痊愈。部分患者感热毒之邪太盛，邪毒内陷，或脏腑原

有宿疾，正气损伤已

13 / 19

久，加之又感邪毒，因此易产生惊厥闭脱之变证，病情凶险，预后多有不

良。

(预防与调摄)

及时有效地退热，控制体温即可防止变证与坏病的发生。在调摄护理方

面，主要观察体温的变化，每2—4小时测体温1次，应特别注意热型和寒热规

律以及发热持续时间等。另外

对患者的神、色、肌肤、汗液、气息、脉象的变化和舌象的变化亦应注意

观察。饮食上宜食用清

淡流质或半流质。汤药宜微温服，服药后酌加衣被，或进食少许热稀粥，

以培汗源，助邪外达。

(结语)

外感发热为内科常见病证，因感受六淫、疫毒之邪，经皮毛或口鼻而入发

病。正邪相争，阳胜则热是本病之病机。临床以实热证为多见，主症是发热，

伴有恶寒、面赤、烦渴、脉数等，

其热型的表现有恶寒发热、壮热、寒热往来、潮热及不规则热等，由于外

邪入里化热较速，因

此卫表症状短暂，很快出现各脏腑“热象”症状。

鉴于原有脏腑宿疾，而又继感外邪，因此临床上表现复杂繁纷，或为肺、

胃热盛，或为肝、

胆湿热，或为肾、膀胱湿热，辨证之时，还应分辨原有疾病与继感发热的

轻重程度和标本先后

而酌情用药。治疗上以清热解毒、泻火凉血、清泻脏腑为主要治法，鉴于

热病最易化火，伤津

耗液，临证常见惊厥闭脱的变证出现，呈逆传之势，因此在顿挫热势的同

时，还应及早顾护津

14 / 19

液，养阴益气，避免阴津的耗损，以防传变。

(文献摘要]

《素问·热论》：

“人之伤于寒也，则为病热，热虽甚不死。”

《素问·评热病论》：

“有病温者，汗出则复热，而脉躁疾，不为汗衰，狂言不能食。

《中藏经·死脉》：

“温病发热甚，脉反小者死。”．

〈外感温热篇》：

“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。……大凡看法，卫之后方言气，营之后方

言血，在卫汗

之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，入血就恐耗血动血，直须凉

血散血。”[研究进展]·；，

外感发热指在原内科疾病基础上复感外邪而引起的发热病证，因其基础疾

病或原发病不同而有中风

发热、消渴发热、肺胀发热等不同的称谓，但统属内科外感发热。治疗以

祛邪为主，兼顾原发病是其特点。

80年代以前，外感发热以辨证论治为主，之后则以辨证规范化研究为主，

并在此基础上探索相应的有

效疗法和方药。如王氏等关于外感热病辨证论治规律的研究，将外感热病

分为5期33证，这5期是病邪初

入期、邪盛表里期、邪盛里实期、邪盛正衰期、邪退正虚期。按期辨证，

因证立法处方。临床验证504例热病，

15 / 19

中药治疗474例。据对呼吸道感染100例分析，病邪初入期者全治愈；邪

盛表里期者治愈率为

96．1％；邪盛

里实期在气分者治愈率为

54．6％，邪进入营血者较难控制[中医急症通讯1987；

(7)：113。

全国南北方热病

协作组共同制定的《中医高热症诊断疗效判定标准》已由国家中医药管理

局医政司批转全国执行，应用于

各种内科病发热症的诊治取得一定成绩。董氏等完成的风温肺热病辨治方

案及证候疗效评分法研究课题，

应用系列辨证方药治疗335例风温肺热病，有效率为

89．6％，疗效与抗生素对照组相当而无毒副作用；并

创制了证候疗效评分法，为急性肺热病临床疗效评定提供了科学依据C中

医急症研究1989：963。田氏等完

成的凉营透热法治疗温病营分证的临床及实验研究课题，首次从临床资料

论证了急性热病营分证的辨证

要点：

身热夜甚、心烦不寐、舌红绛。并首次提出热邪入营与年老、阴虚体质、

宿疾和毒盛有关，急性热病营

分证实质与血液粘度增高、内毒素血症及免疫功能失调有关。凉营透热法

多途径给药治疗急性热病营分证

有效率

16 / 19

96．15％，治愈率

69．23％，平均疗程

19．9xx

9．98日。在改善症状、缩短疗程及退热、消炎、清除内毒

素和降低血液粘度等实验方面皆显著优于西药对照组[中国医药学报1989；

(5)：7)。

以提高临床疗效为目的的新制剂的研究与开发，是内科热病临床研究的又

一特点。如富氏等发掘张景

岳古方正柴胡饮，制成正柴胡饮冲剂，用于内科热病初期风寒表证发热，

疗效显著(中医急症研究1989：

963。昆明医学院附属第一、二医院进行的青蒿素治疗疟疾的临床研究，南

通市中医院、中国医学科学院药

物研究所等单位对金荞麦治疗肺脓疡的临床应用研究，皆取得了非常满意

的疗效。南京中医学院等单位应

用清热解毒4号(金银花、大青叶、草河车、半枝莲、龙胆草制成静脉滴注

剂)静滴治疗流行性出血热，结果

证明该药可阻止DIC形成，增强细胞免疫功能，无毒副作用。范氏等应用

自制清热解毒I号(银花、连翘、大

青叶、紫草、甘草)、Ⅱ号(生石膏、知母、大黄、丹皮)辨证治疗内科急性

高热112例，治愈90例，好转13例，

无效9例，平均

5．1小时退热，

17 / 19

38．8小时体温完全恢复正常；患者体温逐渐下降并少量汗出，自觉症状随

之

减轻，无反跳现象[中医急症通讯1988；

(5)：5)。沈氏等以汤药和针剂并用，治疗急性高热110例，其降温起

效时间、症状消失率、体温恢复正常时间等，与西药对照组比较，疗效显

著差异[江西中医药1985；(增刊

号))。

内科热病单病种研究，促进了热病研究深入。王氏等分析80例成人肺炎后

指出，中医药对急性肺炎的

治疗作用，不在于直接杀灭细菌，主要是提高机体防御功能，这与抗生素

的治疗机理是有区别的[中医杂志

1980；

(4)：343。王氏等用中药抗炎Ⅱ号针(蒲公英10g／10mi，白花蛇舌草10g／

10mi)或复方银翘针(金银

花、连翘各5g／10mi，大青叶、鱼腥草、蒲公英各10g／10mi)另加鹿蹄草

针(每ml含鹿蹄草素“甲基氢醌”

20mg)作基础用药，再加上辨证用药治疗老年肺炎，总有效率

73．3％。黄氏等报道用大蒜素治疗肺部霉菌

感染有效，方法是静滴o．15％大蒜素溶液60～100ml／日，疗程一般不应

短于2个月，即使霉菌培养阴转，

仍需继续治疗1个月以巩固疗效[老年医学在中国1991：2063。

从上可知，外感发热的辨证规范化研究，为治疗提供了科学依据；中医药

辨证论治内科热病仍然具有

18 / 19

明显的优势，而改变中药剂型、多途径给药，促进了中医治疗效果的提

高；中药汤剂与针剂结合，为内科热

病的标本同治即外感发热与原发病同治提供了有效保证。

19 / 19