珠海校区参保学生2017社保年度就医及报销流程-中山大学哲学系(珠海)

中珠参保学生2017-2018社保年度就医及报销流程

(20171103版)

2017-2018社保年度:2017年7月1日至2018年6月30日。

一、市内普通门诊就医及理赔流程

1、首诊机构：中山大学附属第五医院珠海校区卫生服务中心（以

下简称“校区门诊部”）；就诊时必须提供市民卡方可报销。

2、需转诊者必须经校区门诊部医生同意并开出转诊单（详细阅

读转诊单背面说明），至市内定点医疗机构就诊(凭市民卡在就诊医

院挂号时可即时报销10元挂号费)，全额自费结算；再携带本人市民

卡、转诊单（急诊除外）、医疗费用发票、门诊费用清单

（在中大五院

一站式服务中心打印并盖章）

回校区门诊部报销。

3、因急诊在珠海市内其它社区卫生服务中心或医院产生的急诊

门诊医疗费用，可携带发

（私立医院或诊所、药店的费用即使是急诊也不得报销）

票、清单（盖章）、急诊病历、市民卡回校区门诊部报销。

4、经校区门诊部同意市内转诊、在其它社区卫生服务中心或医

院因急诊所发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务

设施范围的普通门诊医疗费用由门诊统筹基金支付50%，个人自付

50%。社保年度内转诊及急诊待遇支付限额合计为1500 元（含自付

部分）。

二、门诊特定疾病认定、就医及报销流程

2016年7月1日始，关于门诊特定病种认定及待遇均按珠人社

（2016）134号文件《珠海市基本医疗保险门诊特定病种管理办法》

执行。属于门诊特定病种的，可在珠海市内医疗定点医院认定、申请

并经珠海市人力资源和社会保障局（以下简称人社局）批准后，参保

人携带市民卡/身份证直接在其选定门诊病种费用结算机构就医，通

过医保系统结算医疗费用，个人只需缴纳个人应交费用，无需回校区

门诊部结算。

（1）中额费用门诊特定病种

中额费用支付限额（含个

支付比例 病种

门诊病种 人自付部分）

1、结核病（活动型） 2、慢性阻塞性肺疾病 3、高血压（合并靶器官损害） 4、冠心病：心

每社保年度支

肌梗死、心绞痛 5、心脏瓣膜病：二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不

全、三尖瓣关闭不全 6、心肌疾病：扩张型心肌病、肥厚型心肌病、特异性心肌病 7、慢性心力衰

付限额550元。

竭 8、心律失常：慢性心房颤动（含心房扑动），持续性室性心动过速，心室颤动或心脏骤停幸存

者，植入型心律转复除颤器（ICD）置入术后，原有基础心脏疾病发生频发、或多源、或多形、或

2种（含）以上

成对室性早搏，或非持续性室性心动过速 9、慢性肾脏病 10、脑血管病：脑出血、脑梗死伴局灶

支付

共25种 都是中额费用

性神经功能缺损症状和体征11、糖尿病 12、多发性硬化 13、重症肌无力 14、帕金森氏病和帕金

60%

门诊病种的，

森综合症(震颤麻痹)15、多发性肌炎 16、系统性红斑狼疮 17、类风湿性关节炎 18、运动神经元

每社保年度支

病(肌萎缩侧索硬化)19、强直性脊柱炎 20、癫痫 21、慢性肝炎（中度及以上） 22、克罗恩病 23、

付限额为7000

溃疡性结肠炎 24、精神类疾病：精神分裂症、偏执性精神障碍、分裂情感性精神病、心境障碍(情

元。

感性精神障碍)、强迫症、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞伴发精神障碍 25、艾滋病

（2）高额费用门诊特定病种

高额费用门诊特定病种 支付比例 支付限额 （含个人自付部分）

1.难治性肾病 2.骨髓纤维化 3.再生障碍性贫血 4.肝硬化

（失代偿期） 5.慢性肾功能衰竭（失代偿期） 6.恶性肿瘤（含每社保年度支付限额15000元

恶性血液病）

7.造血干细胞移植术后第一年10.血友病 每社保年度支付限额50000元

9.肝移植术后 8、肾移植术后 每社保年度支付限额70000元

11.重型β-地中海贫血 每社保年度支付限额30000元

支付80%

（3）门诊专项

门诊专项 支付比例 支付限额（含个人自付部分）

1.门诊放、化疗 2.门诊血液透析（含血液灌 流）、

腹膜透析 3.门诊输血 4.门诊白内障复明手术 5.门、 按住院核准医疗费用支付比例支付 计入住院核准医疗费用累计

急诊心肺脑复苏抢救

门诊骨关节和骨骺损伤第一年 支付60% 支付限额1000元

三、住院报销

告知住院部收费员本人是珠海市大学生医保，出院时出示市民卡

即时报销；异地或追溯期产生的费用先全额自付，再带相关资料（

具

体见《珠海参保大学生异地门诊及住院费用报销情况一览表

》）到珠海市人社局劳

动和社会保险服务窗口报销。

（红山路245号 咨询电话12333 12345）

四、医保待遇

所有报销的药品及诊疗项目、比例、额度均按照珠海市人社局

的医保系统及相关文件规定执行。

新生6个月内（含6个月）参加珠海基本医疗保险的，计算医

疗保险待遇支付限额时，此前在转出地参加基本医疗保险（含公费医

疗）的时间予以接续。

珠海参保大学生享受医疗保险待遇一览表

保障

项目

普通

门诊

住

院

无起付线，无封顶线，在选定的门诊定点机构就医报销比例70%。寒暑假假期、

休学、实习期间，市外普通门诊费用，可回其门诊定点机构报销，一级及以下医

疗机构就医支付70%；二级及以上医疗机构支付50%，年度限额1500元。

起付标准：一级医院150元，二级医院250元，三级医院

500元，同一社保年度累计住院4次以上，第5次住院起

政策范围内住院报销

（含第5次）起付标准按相应标准的50%确定。起付标准

以上最高支付限额以下部分报销。

90%

保 障 待 遇

最高支付限额(按连6个月以内（含6个月）年度最高支付限额为2万元；6

续参保时间区分，含个月以上、1年以下（含1年）年度最高支付限额为8万

自付部分)元；1年以上年度最高支付限额为30万元。

在基本医疗保险报销的基础上，通过补充医疗保险进行二次报销

自付部分补偿

高额医疗费用补偿

自费项目符合珠海市补充医疗保险特定重大疾病病种目录及自费项

补偿目目录费用在3万元以上，15万元以内的部分，支付70%。

门诊

特定

病种

（/ZH12/201605/）病种、认

定及待遇情况详见《珠海市基本医疗保险门诊特定病种管理办法》

住院核准医疗费用累计自付1万元以上的部分报销70%。

住院核准医疗费用在30万元以上，50万元以内(含50万元)

的部分报销70%。

中额费用门诊特定病种报销比例60%；高额费用门诊特定病种报销80%。

五、异地就医

异地门诊及住院均应选择当地的定点医疗机构就诊，先全额自费

支付，返校后携带资料到校区门诊部或珠海市人社局办理理赔手续 。

中珠参保大学生异地门诊及住院费用报销情况一览表

报报报

时

销销销

间可报销情况 携带资料

类比地

段

型 例 点

寒

暑

假

、

休

学

、

实

习

门 当地医保定点医50

诊 疗机构 %

市民卡、身份证原件及复印件一份、医疗费用发区

票、费用清单、病历原件及复印件一份、休学或门

实习证明（盖学院章） 诊

校

部

家庭所在地、实习管理部办理，实习/海

住《大学生异地管理申请90

地；当地医保定点休学者需带学院盖人

院 表》 %

医疗机构 章的实习/休学证社

返校后到校区卫生珠

①

明前去办理 局

②

就医资料 ：入院记录

或首次病程录复印件、出

院小结原件、疾病证明书

原件

③

相关费用单据：财务正

规费用收据、住院费用清

单

④

市民卡及身份证、本人

本市银行卡（中国银行或

农业银行均可）原件及复

印件一份

出院时找医院索

要，均需有清晰可

辨的医院盖章

均需有清晰可辨的

医院盖章

非家庭所在地、实海

习地；当地定点医 资料同上住院资料 人

疗机构 社

①②③④

珠

60

%

局

非

寒

暑

假

、

休无需办理《大学生异地管理申请表》，其它资90

学料同上住院资料。 %

、

实

习

平

时

假

期

休

学

实

习

门

诊

学期中的异地门诊费用包括急诊门诊费用均不

能报销；休学或实习者可带市民卡、身份证原件

及复印件一份、医疗费用发票、费用清单、病历

原件及复印件一份、休学或实习证明（盖学院章）

到校区门诊部报销。

急诊异地住院 ；当

地医保定点医疗机

②③④

构

住市

院 人

非急诊异地住院；

无需办理《大学生异地管理申请表》，其它资60

当地医保定点医疗

料同上住院资料。 %

②③④

机构

同市内（未办理转诊手续的，高额费用门诊报销50%，

因病情需要转往市

中额费用门诊不报销）；资料：发票、清单、病历、

外就医

门珠

转诊单、市民卡、身份证、本人本市银行卡。

诊海

特市

定人

在家庭所在地或实同市内（未在当地定点医院就医的，高额费用门诊报

病社

习所在地

定点医疗

销50%，中额费用门诊不报销）； 资料：发票、清单、

种 局

机构

就医

病历、市民卡、身份证、本人本市银行卡。

珠

海

社

局

近期珠海与广州、佛山、中山市实行住院联网结算，在这几市住院时如果所

住医院属于联网结算医院可出院时即时结算；如果当地医院不可即时联网结算，

可带上述资料回珠海按照上述流程报销。具体可查阅珠海市基金管理中心最新规

定。

另外，如果属于外伤或市外急诊住院的还需提供以下资料：

属交通事故：公安交警部门出具《道路交通事故责任认定书》（交警部门盖清晰可辨的

章）；其中交通事故肇事者逃逸的，还须提供自发生事故之日起满六个月后由交警部门开具

无法破案证明原件（交警部门盖清晰可辨的章）；属刑事案件：人民法院出具的《民事判决

书》和《执行裁定书》原件及复印件（法院盖清晰可辨的章）；刑事案件肇事者逃逸的，自

发生事故之日起满六个月后由公安部门开具无法破案证明原件（公安部门盖清晰可辨的章）。

六、追溯期的医疗费怎样报销？

追溯期是指刚入学（7月1日起）至珠海市医保系统对大学生医

保尚未开通的这一段时期，此期一般至11月份后大学生参保及校区

集体办理市民卡成功后结束。

追溯期所有门诊及住院的医疗费用均先自费垫付，医保系统开通

后，学生持激活后的市民卡按照以下理赔流程办理报销：

① 校区门诊费用：持发票、市民卡和身份证到校区门诊部挂号

窗口理赔；

② 中大五院门诊费用：持转诊单（急诊除外）、发票、明细清单

（、市民卡和身份证、挂号单

中大五院门诊大厅一站式服务中心打印并盖章）（在

背面注明学院、学号、电话，登记后由学校给予报销10元）

到校区门诊挂号窗口理

赔，报销截止时间为该学期放假前。

③ 中大五院或珠海市其它定点医疗机构住院费用：持发票、住

院费用明细清单、疾病证明书、入院首次记录、出院小结（以上资料

均需医院盖章）、市民卡和身份证、本人本市银行卡原件及复印件一

份到珠海市人社局理赔。

七、所有非即时报销发票的报销时间

珠海医保规定门诊和住院费用以发票时间两年内有效。但鉴于转

校区学生往来麻烦、医保系统问题以及新学年不再参保的学生医保系

统对其关闭等情况会导致报销手续繁琐，为避免学生麻烦，所以报销

门诊费用的同学尽量按照以下时间报销。

门诊费用：2017年7月1日起新学期的费用于寒假前，2018年

上半年学期的费用于2018年6月30日前。

住院费用：2017-2018社保年度住院发票结算时间的两年内。

挂号单费用：当年12月30日后因个人原因未办理市民卡而产生

的转诊至上级医院的挂号费用属于自费，学校不再给予报销10元。

八、此宣传将发至学院邮箱转发给参保学生、张贴于每一栋宿舍

宣传栏、放置于校区门诊部宣传栏，请有需要者仔细阅读。

咨询电话：

（0756）3668068 （珠海校区门诊部挂号处 门诊费用报销咨询）

（0756）3668995 （珠海校区卫生管理部 医保政策、门诊住院报销咨询）

12333 12345 （珠海市人力资源和社会保障局 医保政策、门诊住院报销咨询）

九、本宣传材料未尽之处，均以珠海市医保政策和医保报销系

统即时更新的规定为准，珠海市人力资源和社会保障局网址：

。

另，中山大学广州校区学生医保知识可通过以下方式查询：

查询网站：

1. 中山大学学生医保信息网：

2. 中山大学学生处主页：

3. 中山大学医院管理处主页：

中山大学珠海校区卫生管理部

二〇一七年十一月三日