活体肝移植供者身心健康评估

浙江大学医学院

硕士学位论文

活体肝移植供者身心健康评估

姓名：***

申请学位级别：硕士

专业：外科学（普外）

指导教师：***

20080401

浙江大学医学院硕士学位论文

活体肝移植供者身心健康评估

浙江大学医学院附属第一医院外科学（普外）

硕士研究生陈洁

导师郑树森教授

中文摘要

背景及目的：

肝移植是目前治疗终末期肝病最为有效的手段，在全世界范围内已有广泛开

展。为缓解受者需求和供者短缺之间的矛盾，２０世纪末活体肝移植应运而生。

随着经验积累和技术进步，活体肝移植发展迅速，并逐渐成为尸肝移植的良好替

代手段。活体肝移植中的供者通常是健康人群，近年来供者在手术前后的身心健

康日益得到重视。本研究对浙江大学医学院附属第一医院的活体肝移植供者的心

理状态和生存质量进行了研究，并结合相关文献，对供者的身心状况进行分析。

方法：

采用由美国ＤＵＫＥ大学Ｗ！ｉｌｌｉ锄Ｗ．Ｋ．Ｚｕｌｌｇ教授编制的焦虑自评量表（ＳＡＳ）、

抑郁自评量表（ＳＤＳ）及美国波士顿健康研究所设计的ＳＦ．３６生存质量调查问卷

（中文版），对２００７年７月至２００７年１２月在浙江大学附属第一医院捐献活体供

肝的１９名供者进行手术前后心理状态调查分析。

结果：

１、活体肝移植供者术后平均住院时间１７．３天，术后ｌ周内未出现短期并发

症；术后２天及术后１周白细胞及肝功能水平与术前相比有所增高并且差异具有

２

浙江大学医学院硕士学位论文

统计学意义（尸＜０．０１）；术后１周白细胞及肝功能水平与术后２天相比明显下降

且差异具有统计学意义（尸＜ｏ．０１）

２、量表计分结果

２．１

ＳＡＳ评分：术前及术后１周标准分之间无差异（尸＞Ｏ．０５）；术前标准分低

于国内常模且具有统计学意义（尸＜０．０５）；术后１周标准分虽高于常模，但差异

无统计学意义（尸＞０．０５）。

２．２

ＳＤＳ评分：术前及术后１周标准分之间无差异（尸＞Ｏ．０５）；术前标准分

低于国内常模，且差异具有统计学意义（尸＜Ｏ．０５）；术后ｌ周标准分与国内常模

相当，且差异无统计学意义（Ｊｐ＞Ｏ．０５）。

２．３

ＳＦ．３６评分：手术前后相比，术后８个维度得分均低于术前，且在ＰＦ、

Ｉ冲、ＢＰ、ＧＨ、ＳＦ、Ｉ也及ＭＨ７个维度差异有统计学意义（其中ＰＦ、Ｉ心、ＢＰ、

ＧＨ、ＳＦ五个维度上尸＜Ｏ．０１；ｌ迮及ＭＨ两个维度上尸＜Ｏ．０５），ＶＴ这个维度上

术后与术前得分差异无统计学意义（尸＞Ｏ．０５）；术前ＳＦ．３６在８个维度上的得分

均高于美国常模且差异具有统计学意义（尸＜０．０１）；术后１周则在ＰＦ、ＲＰ、ＢＰ、

ＳＦ及Ｉ也５个维度上的得分均低于常模，但差异不具统计学意义（尸＞Ｏ．０５），ＧＨ、

ＶＴ及ＭＨ

３个维度上的得分均高于常模，且ＧＨ（Ｐ＜０．０１）、ＶＴ（尸＜０．０５）差

异均具有统计学意义，瑚差异无统计学意义（尸＞Ｏ．０５）。

结论：

活体肝移植对于供者焦虑及抑郁等情绪没有造成明显影响，但供者术后的生

存质量有所下降。

关键词：活体肝移植供者焦虑抑郁生存质量

３

浙江大学医学院硕士学位论文

ＴｈｅＥＶａｌｕａｔｉｏｎｏｆＤｏｎｏｒＳｔａｔｕｓｉｎ

ＰｓｙｃｈｏｌｏｇｉｃａｌＬｉＶｉｎｇ

ＤｏｎｏｒＬｉＶｅｒ

Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ

ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔＨｏｓｐｉｔａｌ，

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Ｓｕｒｇｅｒｙ＇ｔｈｅ

ＣｏＵｅｇｅｉａｎｇＵｎｉＶｅｒｓｉｔｙ

ｏｆ

Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｚｈｅｊ

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Ｚｈｅｎｇ

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ＬｉＶｅｒ协ａｎｓｐｌ趾ｔａｔｉｏｎ

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ｓｔａｔｕｓ

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ｑｕａｌｉ够ｏｆ

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Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｃｏｌｌｅｇｅｉａｎｇ

Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，ＺｈｅｊＵｎｉＶｅｒｓｉ何

ＭｅｔｈＯｄ：

Ｓｅｌｆ二ＲａｔｉｎｇＳｅｌｆ二Ｒａｔｉｎｇ

ＡＩⅨｉｅ够Ｓｃａｌｅ（ＳＡＳ）ａｎｄＤ印ｒｅｓｓｉｏｎＳｃａｌｅ（ＳＤＳ）

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ｂｙ

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Ｗｉｌｌｉ锄Ｗ．Ｋ．Ｚｕｌｌｇ，Ｄｕｌ（ｅ

４

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Ａｍｅｒｉｃａ），ａｎｄ

ＳＦ一３６ｈｅａｌｔｌｌ

ｓｕｒｖｅｙ（Ｃｈｉｎｅｓｅ

Ｖｅｒｓｉｏｎ，ｄｅｓｉｇｎｃｄｂｙ

ＩｎＳｔｉｔｕｔｅｏｆＨｅａｌｔｈ

ｉ１１ＵｎｉｔｅｄＳｔａｔｅｓｕｓｅｄｅＶａｌｕａｔｅｔｈｅ

Ｂｏｓｔｏｎ，ｎｌｅ

ｏｆ加ｎｅｒｉｃａ）ｗｅｒｅ

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ｐｒｅ－ａＩｌｄｐｏｓｔ·ｏｐｅｒａｔｉｏｎＪｕｌｙ

Ｄｅｃｅｍｂｅｒ，２００７

ｍｅ

Ｆｉｒｓｔｏｆ

Ａ伍ｌｉａｔｅｄ

ＨｏＳｐｉｔａｌ，Ｃｏｌｌｅｇｅ

Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，ＺｈｅｊｉａｌｌｇＵ１１ｉｖｅｒｓｉ够

Ｒｅｓｕｌｔｓ：

１、Ｔｈｅｆｉｒｓｔ、Ⅳｅｅｋ

ａｖｅｒａｇｅ

ｈｏｓｐｉｔａｌｓｔａｙｐｏｓｔ－ｏｐｅｒａｔｉｏｎ

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７．３ｗｉｔｈｉｎｔｈｅ

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ｐｏｓｔ－ｏｐｅｒａｔｉｏｎ，恤ｒｅⅥ郴ｎｏ

ｓｈｏｒｔ－ｔｅ肌ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ．Ｔｈｅ

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２１

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１）．

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２、Ｓｃｏｒｅｓｏｆｔｈｅｓｃａｌｅｓ

２．１ＴｌｌｅｏｆＳＡＳ：１ｈｅａＩｌｄ１ｗｅｅｋ

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ｐｒｅ－ｏｐｅｒａｔｉｏｎｐｏｓｔ－ｏｐｅｒａｔｉｏｎ

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ｄｉ虢ｒｅｎｃｅ（尸＞Ｏ．０５）．Ｔｌｌｅ

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ｄｉ虢ｒｅｎｃｅ谢ｔｌｌ（尸＞Ｏ．０５）．ｎｌｅ

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２．３ＴｈｅｏｆＳＦ－３６：，ｎｌｅ１ｉｎｔｌｌｅ８

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Ｈｅａｌｔｈ（ＧＨ），Ⅵｔａｌｉｔｙ（ＶＴ），ＳｏｃｉａｌＦｕｌｌｃｔｉｏｎｉｎｇ（ＳＦ），Ｒ０ｌｅ—Ｅｍｏｔｉｏｎａｌ（ＲＥ）ａＩｌｄ

５

浙江大学医学院硕士学位论文

Ｍｅｎｔａｌ

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ｏｆ

６

浙江大学医学院硕士学位论文

活体肝移植供者身心健康评估

浙江大学医学院附属第一医院外科学（普外）

硕士研究生陈洁

导师郑树森教授

肝移植是目｝；｛『治疗终末期肝病最为有效的手段。从世界第一例肝移植１９６３

年在美国科罗拉多州开展开始，４０多年来，肝移植在全世界范围内已有广泛开

展。目前世界上移植中心数目不断增加，适应征范围不断扩大，并且随着经验的

积累，术后５年生存率不断提高。但尸肝的供给并不能满足患者的需要。为缓解

需求和供肝短缺之间的矛盾，２０世纪末活体肝移植应运而生。１９８９年Ｓｔｒｏｎｇ等

切取成人左肝外侧叶对一个胆道闭锁的幼儿进行了世界上第１例活体肝移植‘¨，

１９９４年ＹａＩｎａｏｋａ等首次成功开展了成人活体右半肝移植。尽管在外科技术层面

上，活体肝移植相对于尸体肝移植更加复杂、技术难度高，供、受者双方都面临

手术失败和术后并发症的风险，但进入２ｌ世纪以来，成人活体部分肝移植在全

球范围内得到迅猛发展【２，３１，为众多终术期肝病患者点燃了新的希望明灯【４矧，迄

今全球已完成１３０００余例，受体１年存活率超过９０％，２年存活率超过８５％。

截止到２００８年４月３日，我国已完成活体肝移植６４３例，其中在２００７年即完成

了４０６例。

目前，关于移植受者的身心健康评估，如移植术后情绪改变、心理应对能力

等，已有较多相关报道。还有一些研究中心进行了就受者生存质量的报道【７，８１。

尽管国内外有部分关于供者健康状况和并发症的报道，但是关于供者心理状态及

７

浙江大学医学院硕士学位论文

生存质量的报道仍相当少，近年来，相关研究虽有所进展，但仍为数不多。为评

估活体肝移植供者身心健康状况，本研究对浙江大学医学院附属第一医院的活体

肝移植供者的心理状态和生存质量进行了研究，并结合相关文献，对供者的身心

状况进行分析。

资料与方法

１一般资料

１．１研究对象

研究对象为２００７年７月至２００７年１２月在浙江大学附属第一医院捐献活体

供肝的１９名供者，均为男性，年龄２０．４３岁，平均２６．３岁，均为受者直系血亲

并自愿捐献右半肝行活体肝移植术。所有供者均签署知情同意书，并经浙江大学

医学院附属第一医院伦理委员会的核准。

１．２供者评估

本研究所有供者的评估均采用统一的供者评估体系——“杭州体系”，并按

照下述顺序进行。

１．２．１一般情况及血清学评估：如性别，年龄，高Ｊ血压等疾病史，皿常规，血型

等，明确供者既往健康状况，初步确认其是否适合器官捐献。

１．２．２器官功能评估：如肝肾功能，凝血．功能，大小便常规，肿瘤标记物等，明

确肝脏及全身其他重要器官功能状态，评估供者是否具有捐肝手术禁忌症。

１．２．３影像学评估：如彩色多普勒超声、ＣＴ扫描等，明确肝脏形态、质地，有无

病变，及肝脏容量，评估肝脏储备功能，并进一步确认供者是否适合捐献。

１．２．４社会心理评估、知情同意及伦理道德评估：社会心理评估详见２；知情同

８

浙江大学医学院硕士学位论文

意即术前充分告知供者捐肝手术的风险及术后各种并发征的可能；肝脏捐献需经

浙江大学医学院附属第一医院伦理委员会核准。

１．２．５术中评估：术中直视下观察及彩色多普勒超声检测肝脏形态，有无脂肪样

变，有无局灶性病变，有无血管血流动力学异常，及有无肝门部淋巴结异常等情

况。

１．３供者手术

全组供者均取不含中肝静脉的右半肝作为供肝。先进腹探查，常规游离暴露

充分，行彩色多普勒超声检查明确肝脏情况后，在左右肝管汇合部结缔组织上方

用钛夹标记定位。行胆囊切除，经胆囊管插入导管并注入造影剂进行胆道造影，

了解肝内外胆管走向。游离右半肝时，需仔细结扎较细的肝短静脉，保留直径＞５

ｍｍ的右下肝静脉和较粗的肝短静脉。采用超声刀切肝，常规不伴肝门阻断，保

留直径＞５

ｍｍ的中肝静脉分支。离断肝实质至肝门，为避免胆道损伤，应再次

行胆道造影确认走行，切断右肝管及肝门板，供者残余侧胆管予６．Ｏ

ＰＤＳ间断封

闭。依次阻断并切断右肝动脉、门静脉右支、右肝静脉及肝右下静脉，转移供肝

至盛有４

ｏＣ

ＵＷ液的容器中进行灌注及修整。再次彩色多普勒超声检查确认残余

肝内血流动力学情况：再次胆道造影了解残余胆道结构，排除胆漏及胆道狭窄等

情况。常规置引流管，关腹。

１．４供者术后管理

１．４．１术后供者治疗：术后入住重症监护室，行心率、动脉血压、中心静脉压、

血氧分压等生命体征监测，并予常规抗炎、止血、营养支持等治疗，帮助供者术

后最初３天的恢复；转回普通病房后视供者肝功能情况予对症治疗。

１．４．２术后供者功能评估：术后监测血常规、肝功能及凝皿功能等变化情况；术

９

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后前３天每天行彩色多普勒超声检查，术后１周行ＣＴ检查，观察肝脏形态，有无

腹腔积液，明确肝脏血流情况。

２评价指标与方法

２．１评价指标

采用由美国ＤＵＫＥ大学Ｗｉｌｌｉａｍ

Ｗ．Ｋ．Ｚｕｎｇ教授编制的焦虑自评量表

（Ｓｅｌｆ：胁ｉｎｇ加Ⅸｉｅｔｙ

Ｄ印ｒｅｓｓｉｏｎ

Ｓｃａｌｅ

Ｓｃａｌｅ，ＳＡＳ）

（详见表１）【９】、抑郁自评量表（Ｓｅｌｆ二Ｒａｔｉｎｇ

ＳＤＳ）（详见表２）【９１及美国波士顿健康研究所设计的ＳＦ一３６生

存质量调查问卷（中文版，详见表３）【ｌｏ】。

２．】．１

ＳＡＳ评分标准

ＳＡＳ采用４级评分，主要评定症状出现的频度，其标准为：“１＂表示没有

或很少时间有；“２”表示有时有；“３’’表示大部分时间有；“４＂表示绝大部

分或全部时间都有。２０个条目中有１５项是用负性词陈述的，按上述ｌ～４顺序评

分。其余５项（第５，９，１３，１７，１９），是用正性词陈述的，按４～１ＪＪ颐序反向

计分。ＳＡＳ的主要统计指标均为总分，将２０个项目的各个得分相加，即得粗分；

用粗分乘以１．２５以后取整数部份，即为标准分【９１。

２．１．２

ＳＤＳ评分标准

ＳＤＳ亦采用４级评分，主要评定症状出现的频度，其标准为：“１＂表示没

有或很少时间有；“２”表示有时有；“３”表示大部分时间有；“４”表示绝大

部分或全部时间都有。２０个条目中有１０项（第１、３、４、７、８、９、１０、１３、１５

和１９）是用负性词陈述的，按上述ｌ～４顺序评分。其余ｌＯ项（第２、５、６、１

１、

１２、１４、１６、１７、１８和２０），是用正性词陈述的，按４～１顺序反序计分。ＳＤＳ

的主要统计指标均为总分，将２０个项目的各个得分相加，即得粗分；用粗分乘

１０

浙江大学医学院硕士学位论文

以１．２５以后取整数部份，即为标准分【９】。

２．１．３

ＳＦ．３６计分标准

该表共３６个项目，包括躯体健康（ＰＦ）、躯体角色功能（ＲＰ）、躯体疼痛

（ＢＰ）、总体健康（ＧＨ）、生命活力（ＶＴ）、社会功能（ＳＦ）、情绪角色功

能（ＲＥ）、心理健康（ＭＨ）等８个维度，每个维度包含若干问题，共３５个项

目；另一项目为健康变化自评（ＨＴ），需单独分析。每个项目的选项均按由差

到好赋以由小到大的初始得分，对８个维度的初始得分标准化转换成终得分，终

得分为０．１００分，转换公式如下：

终得分＝（实际初得分一最低可能得分）／（最高可能得分一最低可能得分）

×１００【１

ｏ】

２．２评价方法

由专门人员向供者解释说明测定的方法及意义，取得供者同意后，于术前和

术后１周由供者自行填写量表和问卷，并由研究者统计评分。所得结果进行术前

术后比较，并与国内外常模进行比较（因ＳＦ．３６生存质量调查国内尚未建立统一

的常模，遂与美国常模进行比较）。

３、用ＳＰＳＳ

１６．０ｆｏｒ

ｗｉｎｄｏｗｓ对原始数据进行处理，供者手术前后数据比较采用

配对ｔ检验进行统计分析，供者数据与常模比较采用ｔ检验进行统计分析。

结果

１、供者术后恢复情况

１．１供者术后住院天数１０．２７天，平均住院１７．３天。

１．２术后１周内１９名供者均恢复平稳，且均未出现出血、胆漏等并发症。

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１．３术后２天及术后１周白细胞及肝功能水平与术前相比有所增高并且差异具有

统计学意义（尸＜０．０１）；术后１周白细胞及肝功能水平与术后２天相比明显下降

且差异具有统计学意义（尸＜０．０１）（表４）。

２、量表计分结果

２．１

ＳＡＳ评分（表５）

２．１．１术前及术后１周标准分之间无差异（乃Ｏ．０５），表明手术前后供者焦虑情绪

无明显变化。

２．１．２术前ＳＡＳ所得标准分低于国内常模且具有统计学意义（尸＜０．０５），表明术

前供者不存在焦虑情绪。

２．１．３术后１周标准分虽高于国内常模，但差异无统计学意义（Ｐ＞Ｏ．０５），表明

术后供者较术前更为焦虑但仍处于正常范围。

２．２

ＳＤＳ评分（表５）

２．２．１术前及术后１周标准分之间无差异（尸＞Ｏ．０５），表明手术前后供者抑郁情绪

无明显变化。

２．２．２术前标准分低于国内常模，且差异具有统计学意义（尸＜ｏ．０５），表明术前供

者不存在抑郁情绪。

２．２．３术后１周标准分与国内常模相当，且差异无统计学意义（尸＞０．０５），表明供

者术后情绪水平与普通人群相当，不存在抑郁情绪。

２．３、ＳＦ．３６评分（表６）

２．３．１手术前后相比，术后１周８个维度得分均低于术前，且在ＰＦ、ＲＰ、ＢＰ、

ＧＨ、ｓＦ、ＲＥ及ＭＨ７个维度差异有统计学意义（其中ＰＦ、ＲＰ、ＢＰ、ＧＨ、ＳＦ

五个维度上尸＜ｏ．０ｌ；Ｉ也及ＭＨ两个维度上尸＜Ｏ．０５），ＶＴ这个维度上术后１

１２

浙江大学医学院硕士学位论文

周与术前得分差异无统计学意义（尸＞０．０５），表明术后１周供者的生存质量低

于术前水平。

２．３．２术前ＳＦ．３６在８个维度上的得分均高于美国常模且差异具有统计学意义（尸

＜Ｏ．０１），表明术前供者生存质量较高，高于普通人群水平。

２．３．３术后ｌ周则在ＰＦ、Ｉ冲、ＢＰ、ＳＦ及ＲＥ５个维度上的得分均低于美国常模，

但差异不具统计学意义（尸＞Ｏ．０５），ＧＨ、ＶＴ及ＭＨ

３个维度上的得分均高于

常模，且ＧＨ（尸＜０．０１）、ＶＴ（尸＜Ｏ．０５）差异均具有统计学意义，ＭＨ差异无统

计学意义（尸＞Ｏ．０５），表明术后１周供者生存质量与普通人群相当，在总体健

康和生命活力方面甚至更好。

讨

论

关于活体肝移植供者术后身心健康的研究并不多见，本研究是国内较早开始

的关于供者生存质量和精神状态的研究，紧扣了国际研究前发展方向，具有重要

的医学、伦理学以及社会学研究价值。

本研究结果显示，术后１周活体肝移植供者无短期并发症出现，并且平均住

院时间较短并与国外相关报道相近；术前白细胞、肝功能水平均正常，术后２

天有明显升高，术后１周虽仍高于术前水平，但较术后２天有明显下降，表明术

后供者平稳恢复中。以上结果表明活体供肝对于供者而言是安全的。

术前供者不存在焦虑和抑郁情绪，术后１周虽得分有所增高，但与常模无差

异，与术前比较亦无差异，即术后１周供者的情绪仍较平稳，表明活体供肝对于

供者精神状态无明显影响。

ＳＦ一３６的得分结果表明，术前供者生存质量较高，且明显高于普通人群水平，

１３

浙江大学医学院硕士学位论文

这可能与几个方面有关：首先，供者的年龄较轻，全组供者平均年龄２６．３岁；

其次，供者均自愿捐献器官挽救直系亲属生命，都有强烈的荣誉感、正义感，自

我认可度高。而术后１周生存质量与常模无明显差异，表明供者术后１周生存质

量与普通人群平均水平相当。但术后１周生存质量较术前有所降低，同时术后１

周供者白细胞与肝功能水平较术前增高，提示两者可能相关。

术后２周甚至更为长期的随访数据正在进一步整理分析中，尚未得出明确的

结论。但是从总体上讲，活体供肝对于供者来说是比较安全的，无论从生理上还

是心理上，这个结果与国内外的相关研究结果是一致的。

活体供者都是健康个体，是在理解手术后可能存在的生理及心理健康风险的

前提下自愿接受捐肝手术的个体。因此，近几年来，为了评估活体肝移植的效果

并不断提高外科手术技术，对于术后活体供者生理和心理状况的研究日益得到重

视。除了发病率和死亡率的研究，与术后供者生存质量和精神状态相关的各种研

究层出不穷，尽管这些研究的评估范围相对有其局限性。

一、功能状态

Ｇｈｏｂｒｉａｌ等【ｌｌ】在研究了２０名活体肝移植供者术后恢复情况后发现，供者的

中位住院天数少于１０天，并且没有供者死亡和远期并发症的出现。ＰａＬｓｃｈｅｒ等【１２１

的一个研究表明，在４３名接受右半肝切除的供者中，没有发生供者死亡，亦无长

期并发症的出现，尽管有９％的供者出现了围手术期并发症（包括暂时性的胆漏

和术后出血）。ＢｅａＶｅｒｓ等【１３１对２７名肝脏供者进行术后随访报道，术后恢复到术

前活动水平所需的中位时间为１２周，９２％的供者能够恢复到术前的生理生活和职

业状态。这些结果显示，对大多数供者而言，术后功能障碍都只是暂时性的，这

与本研究所得出的结论是一致的。

１４

浙江大学医学院硕士学位论文

同时，肝脏捐献对于供者的职业状态并没有太大的影响。Ｔｒｏ讹ｒ等【１４】对于

２４名活体肝移植供者术后随访得出的结论显示，９６％的供者在平均１０周后都能

回到术前的职业状态中。相似的，Ｋａｒｌｉｏｖａ等㈣随访了２４名行右肝切除的供者，

其中２２名随访完全，随访结果表明，供者术后９周开始工作，并且在术后１３

周完全恢复到术前的状态。本研究中此部分相关数据尚有待于进一步随访观察。

二、生存质量

另一个与活体肝移植相关的重要事件是肝脏捐献对供者健康相关生存质量

的影响，但是在这方面长期随访研究并不多。本研究结果表明供者术后１周生存

质量与美国常模无统计学差异，与此类似的，亦有许多研究报道，无论使用ＳＦ．１２

或ＳＦ．３６作为评估工具，供者术后１年以上的生存质量与美国常模无统计学差异。

但是需要考虑到的是，供者是一个经过高度筛选的排除了生理或精神疾病的人

群，是一个比普通人群更为健康的人群。

三、自我形象

在一项对２０５个移植相关家庭进行问卷调查的研究中，Ｓｉｍｍｏｎｓ等㈤发现，

３０％．６０％的肾脏活体供者在捐献后一年都感到自尊的提升。相似的结果在肝移植

供者中也有发现【１７】。本研究亦发现，活体供肝的捐献过程所带来的变化不会影

响正性情绪的获得。供者术前的自尊和情绪应激都会由于受者的疾病和自身即将

接受的手术而异常低落，而术后供者则可能将他／她的自尊还原到正常水平。

四、人际关系

由于大多数供者愿意通过自身器官的捐献挽救受者的生命，因此，多数研究

认为在移植术后供者与受者的关系更为亲密。不可否认，器官捐献在改进供者与

１５

浙江大学医学院硕士学位论文

受者关系上确实起到了重要的作用。与捐献前相比，５３％的肾脏供者自觉与受者

的关系更为亲密并且这种亲密感一直持续到捐献后一年【１６１。在肝脏供者中也有

类似的发现，在Ｔｒｏｔｔｅｒ等【１４１的研究中，９６％的肝脏供者认为他们与受者的关系

较捐献前相同或更好。本中心关于活体肝移植术后供受者关系的研究，已在进行

中，相关数据的获得将更有助于我们对供者身心健康进行评估。

五、精神状况

Ｊｏｌｌｌｌｓｏｎ等【１

８】通过观察随访９７９名活体肾移植供者，发现，尽管６０％的供者

术后生存质量较高，但仍有４％和８％的供者存在紧张和非常紧张的情绪，表明

活体供者的精神状况必须得到重视。Ｇｏｌｄｍａｎ【１７１进行了最初的精神状况研究，并

没有发现术后肝脏供者有抑郁情绪的迹象，这与本研究的发现是一致的。但是，

Ｆｕｌ（１ｍｊｓｈｉ等【１９１在一个对１１６对活体肝移植供受者进行的研究中发现，大约１０％

（４／４１）的成人一成人肝脏供者在术后一月表现出抑郁并达到ＤＳＭ．Ⅳ诊断标准。

这种现象或许可以归因于整个家庭的注意力从供者转移到了受者【２０１。目前这个

方面的研究范围较小，并且没有长期随访的数据，因此尚无法对术后供者的精神

状况进行明确的评估，有待于进一步随访数据的获得。

六、领悟社会支持作为术后评估的影响因素

社会支持对慢性疾病影响的研究十分广泛。社会支持通过三种方式影响健

康：一，通过调节思想、情绪和行为：二，通过培养个体对于生活意义的感知；

三，通过加强促进健康的行为‘２１１。多数研究者发现，领悟社会支持尽管是主观

感受的社会支持，却比那些客观判断的社会支持更能够反映心理状态【２２１。正如

１６

浙江大学医学院硕上学位论文

Ｓａｒａｓｏｎ等口３１所总结的，社会支持体系的大小与从这个体系中所获得支持的满意

度是社会支持两个完全不同的方面。

领悟社会支持对于供者的影响目前还没有相关报道，但其对于受者的术后评

估而言是一个很重要的变量。在一项对３０名心脏移植受者术后恢复情况的问卷调

查研究中，ＢｏｈａＣｌｌｉｃｋ等【２４１发现，社会支持与心理和生理功能状况良好恢复有关。

Ｃ１ｌｒｉｓｔｅｎｓｅｎ等㈣的一项关于９５名肾移植受者术后恢复状况的研究发现，有家庭支

持的受者抑郁的发生率较低，并且社会功能更完善更活跃。因此，社会支持和家

庭关系可能是获得更高生存质量的两个主要因素【２ｌ】。

本研究通过评估活体供者术前及术后１周社会心理和精神状态后发现，作为

健康人群的活体肝移植供者，捐肝手术对其社会心理及情绪状态并没有很大的影

响。但是值得提出的是，活体供者本身就是经过高度选择的人群，并且对于供者

身心状况的长期随访研究数据还比较少，根据目前的研究结果尚无法得出肯定的

结论。希望今后的随访研究能够对活体供者的身心健康作出更为明确的评估，并

希望相关研究结论能够有助于供者筛选和围手术期管理。

１７

浙江大学医学院硕士学位论文

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２０

浙江大学医学院硕士学位论文

表１焦虑自评量表（ＳＡＳ）

姓名性别年龄日期编号

填表注意事项：下面有２０条文字，请仔细阅读每一条，把意思弄明白，然后根

据您最近一星期的实际感觉，在右侧适当的数字上划一个钩，表示：Ａ没有或很

少有；Ｂ有时有；Ｃ大部分时间有；Ｄ绝大多数或全部时间有

ＡＣＤ

Ｂ

２３４ｌ

２３４１

２１

２３４１

３２１４

３４

１．我觉得比平常容易紧张或着急

２．我无缘无故地感到害怕

３．我容易心里烦乱或觉得惊恐

４．我觉得我可能将要发疯

５．我觉得一切都很好，也不会发生什

么不幸

６．我手脚发抖打颤

７．我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼

８．我感觉容易衰弱和疲乏

９．我得心平气和，并且容易安静坐着

１０．我觉得心跳得很快

１２３４

ｌ２３４

１２３４

４３２１

１２３４

１２

１２３４

４３２１

１２３４

１２４

ｌ２３４

４３２１

ｌ２３４

４３

ｌ２３４

３４

３

２１

１１．我因为一阵阵头晕而苦恼

１２．我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的

１３．我吸气呼气都感到很容易

１４．我的手脚麻木和刺痛

１５．我因为胃痛和消化不良而苦恼

１６．我常常要小便

１７．我的手脚常常是干燥温暖的

１８．我脸红发热

１９．我容易入睡并且一夜睡得很好

２０．我做恶梦

２ｌ

浙江大学医学院硕士学位论文

表２抑郁自评量表（ＳＤＳ）

姓名性别年龄日期编号

填表注意事项：下面有２０条文字，请仔细阅读每一条，把意思弄明白，然后根

据您最近一星期的实际感觉，在右侧适当的数字上划一个钩，表示：Ａ没有或很

少有；Ｂ有时有；Ｃ大部分时间有；Ｄ绝大多数或全部时间有

ＡＢＣＤ

２３４１

３２１４

２３４１

２３４１

３２１４

３２ｌ４

２３４１

２３４１

２３４ｌ

２３４１

３２１４

３２１４

２３４ｌ

３２１４

２３４ｌ

３１４

３２１４

２

１．我感到情绪沮丧，郁闷

２．我感到早晨心情最好

３．我要哭或想哭

４．我夜间睡眠不好

５．我吃饭象平时一样多

６．我的性功能正常

７．我感到体重减轻

８．我为便秘烦恼

９．我的心跳比平时快

１０．我无故感到疲劳

１１．我的头脑象往常一样清楚

１２．我做事情象平时一样不感到困难

１３．我坐卧不安，难以保持平静

１４．我对未来感到有希望

１５．我比平时更容易激怒

１６．我觉得决定什么事很容易

１７．我感到自己是有用的和不可缺少的

人

１８．我的生活很有意义

１９．假若我死了别人会过得更好

２０．我仍旧喜爱自己平时喜爱的东西

４３２１

ｌ２３４

４３

２１

浙江大学医学院硕士学位论文

表３

ｓｆ一３６生存质量调查问卷

姓名

ＩＤ口口口口口口

性别：男口女

口

出生年月：——年——月——日

以下问题是询问您对自己健康状况的看法，您自己觉得做日常活动的能力怎

么样。如果您不知如何回答，就请您尽量给出最好的答案。请√一个答案

１总体来讲，您的健康状况是：

非常好

。

。

。

。

Ｏ

很好

好

一般

差

２跟１年前相比，您觉得您现在的健康状况是：

比１年前好多了

比１年前好一些

。

。

。

。

ｏ

跟１年前差不多

比１年前差一些

比１年前差多了

３以下这些问题都与日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些

活动？如果有限制，程度如何？

请在每一行√一个答案

限制很大有限制毫无限制

（１）重体力活动，如：跑步、参加剧烈运动等

（２）适度的活动，如：扫地、打太极拳等

（３）手提同用品，如：买菜、购物等

（４）上几层楼梯

（５）上一层楼梯

（６）弯腰、曲膝、下蹲

（７）步行１６００米以上的路程

（８）步行８００米的路程

（９）步行１００米的路程

（１０）自己洗澡、穿衣

４在过圭垒仝星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下

这些问题？对每条问题请回答“是”或者“不是”

是不是

ｏｏ

ｏｏ

ｏｏ

（１）减少了工作或其他活动的时间

（２）本来想做的事情只能完成一部分

（３）想要干的工作和活动的种类受到限制

浙江大学医学院硕士学位论文

（４）完成工作或其他活动困难增多（如需额外的努力）

ｏ

ｏ

５在过去垒星翅里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或者忧

虑），而出现以下问题？对每条问题请回答“是”或者“不是”

是不是

ｏｏ

ｏｏ

ｏｏ

（１）减少了工作或活动的时间

（２）本来想做的事情只能完成一部分

（３）干事情不如平时仔细

６在过去笪垒仝星翅里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋

友、邻居或集体的正常社会交往？

请√一个答案

完全没影响

有一点影响

中等影响

影响很大

影响非常大

。

。

。

。

ｏ

７在过圭的垒仝星翅里，您有身体疼痛吗？

完全没有疼痛

有一点疼痛

严重疼痛

很严重疼痛

。

。

。

ｏ

稍微有～点疼痛。

８在过去的垒仝星翅里，身体上的疼痛影响您的工作和家务吗？

请√一个答案

完全没影响

有一点影响

中等影响

影响很大

影响非常大

。

。

。

。

ｏ

９以下这些问题有关过去一个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您

的情况是什么样？

请在每一条问题后√出一个答案

持续时间

所有大部比较一部一小没有

的时分时多时分时部分这种

间问间问时间

感觉

（１）您觉得生活充实

（２）您是一个敏感的人

（３）您情绪非常不好，什么

事情都不能使您高兴

（４）您心里很平静

（５）您做事情精力充沛

２４

浙江大学医学院硕士学位论文

（６）您的情绪低落

（７）您觉得精疲力尽

（８）您是个快乐的人

（９）您感到厌烦

（１０）不健康影响了您的社会

生活（如走访亲戚）

ｌＯ请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况？

请在每一条问题后√出一个答案

绝大部分不能大部

绝对

对错误

正误

确

（１）我好象比别人容易生病

（２）我跟周围人一样健康

（３）我认为我的健康状况在变坏

（４）我的健康状况非常好

正确分错肯定

浙江犬学医学院硕士学位论义

白细胞（×１０９几）

５．４±０．９８１５．７±３．１７

６０．１±８．３９８９。Ｏ走３．９３６７．６±５．９５

１９。５±ｌＯ．３７

１３．３±４．０５４３．９±１８．９７

ａ

７．３８±１．４９

ａｍ

ａ，ｂ

７８。７±４３．８５１１６。８±３２．７ｌ

ａ．＿ｂ

２０．７±９．２ｌ

ａ，ｂ

中性粒细胞（％）

ａ

谷雨转氮酶（眦）

总胆红素

（ｕ瑚ｍｏｌ／Ｌ）

ａ

ａ

注，ａ：与术前比脚．Ｏｌ；ｂ：术蓐ｌ周与术蜃２天比Ｐ＜０。◇ｌ

表５焦虑自评量表（ＳＡＳ）及抑郁自评量表（ＳＤＳ）术静及术后一周标准分与

国内常模比较（ｘ±ｓ）

注，枣：与国内常模相比夕＜０．０５

浙江火学医学院硕士学位论文

躯体健康＜ＰＦ）９９。２ｌ±３．甜ｅ

９０．８０±１５．ｅ７

１００±Ｏ６８．４２±４３．１７

ｃａ

８５．２６±１９。７５ａ

７６．３２士１５．０４

８５．７６±１６。７８９５。７９±８．２４

躯体角色功能（ＲＰ）７９．５１±３４．７０

躯体疼痛（ＢＰ）

８２．４ｌ±２１．２５８９．７９±２．１０

６７。３０圭２１．９７

７１．４４±１５．８ｌ

８５＋２９±１８．０６９６．７ｌ±９．１７

ｃ

ａ

总体键藤（酬）

生命活力（ＶＴ）

社会功能（ＳＦ）

ｅ

ａ，ｅ

８９。４７±ｌＯ．７９８２．３７±１７。６７

ｃ

ｄ

７６．３２士２３．１６

ｃ

ａ

情绪角色功能（髓）７６。４５±３８。４７

心理健康（ＭＨ）

７３。５２±１５。６８

９８．２６走７。５７

ｃ

８４．２ｌ±１４．１４７３．７４±１８。０９

７５．４２士３６。醑ｂ

ｂ

ｃ

注，

ａ：与术前比Ｐ＜Ｏ．Ｏｌ；ｂ：．与术前比Ｐ＜０。０５：ｃ：与美因常模比Ｐ＜Ｏ。Ｏｌ；ｄ：

与美国常模比心０．０５

浙江大学医学院硕士学位论文

活体肝移植供者术后社会心理状况分析及对供者选择的意义

陈洁综述

郑树森审校

成人活体供者供肝行活体肝移植（ＬＤＬＴ）已迅速成为终末期肝病患者的有

效治疗措施。ＬＤＬＴ最早在１９８９年开展，最初是为了缓解儿童患者肝源短缺的

问题，并因此大大降低了儿童终末期肝病患者等待肝源过程中的死亡率。在一个

前瞻性研究中发现，ＬＤＬＴ与尸肝移植相似，能够提高移植物和受者的生存率Ｉｌ】ｏ

因此儿童ＬＤＬＴ在世界范围内成为可行的儿童终末期肝病治疗手段。

ＬＤＬＴ起初并没有被应用在成人．成人肝移植。儿童ＬＤＬＴ经验的积累和尸肝

劈裂式肝移植的进展为成人ＬＤＬＴ奠定了外科技术的基础。二十世纪九十年代早

期，在一些反对尸肝捐献的亚洲国家，ＬＤＬＴ逐渐广泛开展。

成人ＬＤＬＴ由于经验的限制还是一个相对较新的外科技术。但是，ＬＤＬＴ的

初步评估显示，受者和移植物的一年生存率分别为８８％和７２％【２】，这表明成人

ＬＤＬＴ是有效安全的。ＬＤＬＴ能够明显缩短肝移植等待时间。因此，ＬＤＬＴ广泛

成为终末期肝病患者有效治疗措施，并成为尸肝移植的有效替代。

活体供肝较尸体供肝的优势

活体供肝较尸体供肝有较大的优势。活体供肝不会受到脑死亡后组织病理生

理改变的影响，冷缺血时间通常比较短‘２１。而且，由于供者与受者遗传上的相关

性，他们的ＨＬＡ更有可能相匹配，从而能够减少术后为抗排异而使用的免疫抑

浙江大学医学院硕士学位论文

制药物的剂量【３１。同时，手术时间的安排可以更为合理，从而减少受者的风险。

在心理上，受者也将更为珍惜移植的器官。美国联合器官分享网（ＵＮＯＳ）的统

计数据显示，移植物的五年生存率，活体移植者明显高于尸体移植者，分别为

７３．Ｏ％和６３．５％。另外，可以有更充裕的时间对供者进行评估，从而保证供者在

生理和心理上都具备捐献的条件并做好捐献的准备。

道德上的两难问题

尽管ＬＤＬＴ有很大的优势，但是活体器官捐献还是引起了广泛的争议。争议

的焦点在于活体供者所承受的风险。让一个健康的个体接受可能威胁生命的手

术，这样重大的责任决不是轻轻松松就能担负的。ＲｅＩｌｚ和Ｂｕｓ谢ｉｌ【４１指出，活体

供者所冒的风险相当于对一个正常肝脏进行肝叶切除术的风险。考虑手术风险的

同时，还必须考虑术后供者生命和健康的风险。其他道德上的问题，如尊重自主

权和知情同意权等，同样受到广泛的关注。尽管如此，考虑到紧急的现状（危重

患者的高死亡率），在严格遵守道德规范和合理选择供者的前提下，通过ＬＤＬＴ

来拯救受者的生命比考虑供者可能承受的风险更为重要。

供者术后社会心理状况

活体供者都是健康个体，是在理解手术后可能存在的生理及心理健康风险的

前提下自愿接受捐献手术的个体。因此，近几年来，为了评估ＬＤＬＴ的效果并不

断提高外科手术技术，有关术后活体供者生理和心理状况的研究日益得到重视。

除了发病率和死亡率的研究，与术后供者生存质量和精神状态相关的各种研究层

出不穷，尽管这些研究的评估范围相对有其局限性。在下面的几个部分里，将对

２９

浙江大学医学院硕士学位论文

关于供者ＬＤＬＴ术后社会心理状况研究的重要发现加以总结。

一、功能状态的短期障碍

术后供者功能状态的研究报道相对较多。在Ｇｈｏｂｒｉａｌ等【５】的一个对于２０名

活体肝移植供者术后恢复情况的研究中发现，供者的中位住院天数少于１０天，并

且没有供者死亡和远期并发症的出现。Ｐ２ｕｓｃｈｅｒ等【６】的一个研究表明，在４３名接受

右半肝切除的供者中，没有发生供者死亡，亦无长期并发症的出现，尽管有９％

的供者出现了围手术期并发症（包括暂时性的胆漏和术后出血）。这些结果显示，

同时，肝脏捐献对于供者的职业状态的影响并不显著。Ｔｒｏｔｔｅｒ等【７】对于２４

的职业状态中。相似的，ＫａｒｌｉｏＶａ等【８¨随访了２４名行右肝切除的供者，其中２２

肝脏捐献对供者健康相关生存质量的影响，这方面的长期随访研究并不多

在一项对２０５个移植相关家庭进行问卷调查的研究中，ＳｉＩｍｏｎｓ等网发现，

３０

对大多数供者而言，术后功能障碍都只是暂时性的。

名肝脏供者术后随访得出的结论显示，９６％的供者在平均１０周后都能回到术前

名随访完全，随访结果表明，供者术后９周开始工作，并且在术后１３周完全恢

复到术前的状态。

二、生存质量的变化评估

见。尽管有相关研究报道，无论使用ＳＦ．１２或ＳＦ．３６作为评估工具，供者术后一

年以上的生存质量与美国常模相比无统计学差异，但是需要考虑到的是，供者是

一个经过高度选择的排除了生理或精神疾病的人群，是一个比普通人群更为健康

的人群，因此需要评估生存质量的更为客观有效的方法。

三、自我形象的不断提升

３０％．６０％的肾脏活体供者在捐献后一年都感到自尊的提升。相似的结果在肝移植

浙江大学医学院硕士学位论文

供者中也有发现【１０】。捐献过程所带来的变化不会影响正性情绪的获得。供者术

前的自尊和情绪应激都会由于受者的疾病和其自身即将接受的手术而异常低落，

而术后供者则可能将他／她的自尊还原到正常水平。

四、人际关系的进一步改进

由于大多数供者愿意通过自身的捐献挽救受者的生命，较多研究结果表明在

移植术后供者与受者的关系更为亲密。不可否认，器官捐献在改进供者与受者关

系上确实起到了重要的作用。与捐献前相比，５３％的肾脏供者自觉与受者的关系

更为亲密并且这种亲密感一直持续到捐献后一年【９１。在肝脏供者中也有类似的发

现，Ｔｒｏｔｔｅｒ等‘７１的研究中，９６％的肝脏供者认为他们与受者的关系较捐献前相同

或更好。

五、精神状况的评估进展

在观察随访了９７９名活体肾移植供者后发现，ＪｏｌｌＩｌｓｏｎ等㈣发现，尽管６０

％的供者术后生存质量较高，但仍有４％和８％的供者存在紧张和非常紧张的情

绪，表明活体供者的精神状况必须得到重视。Ｇｏｌｄｍａｎ【１０】进行了最初的精神状况

研究，并没有发现术后肝脏供者有抑郁情绪的迹象。但是，Ｆｕｋｕｎｉｓｌｌｉ等‘１２１在一

个对１１６对活体肝移植供受者进行的研究中发现，大约１０％（４／４１）的成人一成

人肝脏供者在术后一月表现出抑郁并达到ＤＳＭ．ＩＶ诊断标准。这种现象或许可以

归因于整个家庭的注意力从供者转移到了受者【１３】。这些研究的范围较小，并且

没有长期随访的数据，因此尚无法为术后供者的精神状况作出明确评估。

浙江大学医学院硕士学位论文

除了上述的社会心理状况的各个方面，有相关报道提出，应当将领悟社会支

持作为术后评估的影响因素㈣。

社会支持对慢性疾病影响的研究十分广泛。社会支持通过三种方式影响健

康：一，通过调节思想、情绪和行为；二，通过培养个体对于生活意义的感知：

三，通过加强促进健康的行为【１５】。多数研究者发现，领悟社会支持尽管是主观

感受的社会支持，却比那些客观判断的社会支持更能够反映心理状态【１４１。正如

Ｓ硼弱ｏｎ等【１６１所总结的，社会支持体系的大小与从这个体系中所获得支持的满意

度是社会支持两个完全不同的方面。

领悟社会支持对于供者的影响目前还没有相关报道，但其对于受者的术后评

估而言是一个很重要的变量。在一项对于３０名心脏移植受者术后问卷调查研究

中，Ｂｏｈａｃｌｌｉｃｋ等【１７】发现，社会支持与心理和生理功能状况良好恢复有关。

ＣＭｓｔｅｎｓｅｎ等‘１８１的一项关于９５名肾移植受者术后恢复状况的研究发现，有家庭支

持的活体肾移植供者抑郁发生率相对较低，并且社会功能更完善更活跃。社会支

持和家庭关系可能是获得更高生存质量的两个主要因素【１５】。

活体供者术后社会心理状况分析，对于供者的选择具有重要意义，这是由于

是否进行捐献手术的主要决定权已经逐渐从外科医师的手中转移到了供者手中

【１９１，只有在术前充分评估供者心理状况，在供者和外科医师之间进行充分的沟

通和交流，摆正供者在外科医师心目中的角色和位置，才能保证供者术后社会心

理状况的恢复。

３２

浙江大学医学院硕士学位论文

活体肝移植供者筛选：强迫的定义

活体肝移植供者参与捐献必须是完全自愿而非强迫，这已经成为社会的共

识。但强迫或非强迫的界限并不明确。根据语义上的差别将供者的意愿从完全自

愿到完全强迫进行分级。一个受到受者或者家庭等社会压力而并不情愿捐献的供

者在这个级别列表上的分级是比较高的。尽管有少数人呼吁将器官买卖合法化，

但在大多数国家这种行为是违法的并且在级别列表上的分级同样比较高【２０１。受

者的健康状况和手术的紧急性是另一个需要考虑的变量。受者的情况越危及生

命，供者越容易作出主动捐献的行为并且更不会轻易反悔。

文化因素也会对供者的决定产生影响。比如，北美文化强调个人隐私而日本

文化则推崇社会大刚２１１。在日本，有血缘的家庭成员之间作为供者是可以接受

的，而无关者或者配偶捐献则无法被大众所接受。

同时需要考虑的是病理心理学因素。先前一个报道的作者（Ｏ．Ｓ．Ｓ．）阐述了

这样一个案例，一位女性童年时期的性创伤史，可能成为她为她爱人前妻捐献器

官的因素之一【２２】。更有甚者，日本一名精神病患者要求他的精神病医师为他安

排一个机会，让他能够将自己的一部分肝脏捐献给美国等待肝移植名单上的任何

一个人。可见，自我无价值感可能是一个潜在因素。

还有部分供者可能是由于负罪感或是为获得受者的好感和喜爱而应征捐献。

他们或许认为相匹配的机会是很小的，但最终发现自己已经没有后悔的机会了。

术前知情同意的过程也可能在无意中产生强迫。供者的手术医师相当于赌注

管理者，他对于手术的热情，可能会被供者当作是一种默许和保证，让供者理所

当然地认为“手术对于供者是无害的”【２３１。

Ｈｏｍａｎ强调“对于我们认知和情感发展的密切关系的认识”是非常重要的，

浙江大学医学院硕士学位论文

说到无意识的作用，他总结说，“自主性和团体性总是不可避免得联系在一起的”

【２４】。这个观念在理解供者和外科医师各自的动机上是十分重要的。给活体捐献

贴上强迫的标签反映了文化标准和个人偏见的差别，而这些都将随着时间的推移

发生改变。

医患交流：传递和收集信息

Ｆｅｌｎｅｒ和Ｍａｒｓｈａｌｌ在他们的一篇关于器官供者心理学的文章中断言，“‘知情

同意’的概念就是另一部神话”【２５１。供者往往在很短的时间内作出决定并且用

公式化的方式代替了客观的咨询。供者通常处于被动的地位，一旦一个决定形成，

接下来的一切就都按既定的流程继续下去。

交流心理学的学者提到了人类交谈中的“战略信息”。从这些学者的观点来

看，“战略信息＂的取得取决于供者的“目的性”。供者往往会将新信息以一种选

择性的方式来理解，从而使之与自身最初的选择相一致。比如，Ｆｅｌｎｅｒ和ＭａｒｓｈａＵ

指出，外科知情同意及对于可能出现的不良后果的讨论经常会被看作是外科医师

的再次保证，换句话就是说，外科医师“必须诚实，也因此有能力让我豪无担忧

地将我的生命交付于他的手上’’（２５１。

当捐献的决定下达，供者给了外科医师们这样的信息，使他们确信，这个决

定是经过深思熟虑的是合理的，由于存在完全的社会支持，一切都将顺利进行。

Ｏｌ晰ｓｃｈ等㈣提出，这样一个信息传递的过程，暴露出供者缺乏自知，或者是他

在他的利他行为中使诈。直接的欺诈虽有可能但不常见。

对于恐惧，供者可能会有所保留甚至避而不谈。而往往当供者对受者有强烈

的责任感时这种情况更有可能发生。另一个报道的作者（Ｉ．Ｆ．）阐述了这样一个

浙江大学医学院硕士学位论文

事实，心理投射测验暴露出供者不言而喻的对于伤害的恐惧【２７】。

供者术后可能会出现术前未预期的并发症。Ｏｌ晡ｓｃｈ等‘２６１发现，没有手术史

的供者更倾向于认为他们将在术后很快恢复到术前的工作状态中。在一个对２７

名供者的调查中，ＢｅａＶｅｒＳ等【２８１发现三分之一的活体肝移植供者经受的疼痛比预

期的要强烈，这与术前９３％的供者表示充分理解手术的调查结果并不一致。

另一个增加知情同意复杂性的因素是非语言交流往往比语言交流更有说服

力。再充分的口头和书面保证，在供者看来都不及外科医师所表现出来的信心。

外科医师通常秉持着“切除以治愈＂的观念，但尽管可能会在心理上获益，

右半肝的捐献并不能“治愈＂供者。外科医师对于术后疼痛的认识是有差异的，

因此他们或许在一定程度上会否定这种疼痛，但术后疼痛的处理是十分重要的，

应当引起外科医师的重视。肝脏容量减少后过度镇静是非常危险的，因此要求外

科医师寻求一种处理术后疼痛的最合理方式。

Ｂｅａｖｅｒｓ等【２８】发现，在术后出现并发症的右半肝供者中仍有６４％的供者表示

并不后悔。在他们的一系列研究中的所有活体肝脏供者中，４０％的供者陈述了在

医疗记录中没有记录的不良后果。这些作者指出，这可能是由于在不良后果的概

念上尚无统一，并且供者所认为的不良后果有许多在外科医师看来是轻微的是平

常的。

美国Ｂｒｏ、Ⅳｎ等【２９】的一个对于８２名活体肝脏供者的回顾性调查发现，不良后果

的发生率为１４．５％。Ｕｍｅｓｈｉｔａ等【３０】对日本４６个移植中心１８４１名肝脏供者的回顾性

调查研究也有相似发现，不良后果的发生率为１２．４％。这些数据是右半肝和左肝

叶供者数据的合计。尽管事实在这两篇文章中很明确，但还是有部分外科医师会

忽略这个方面或者忽略这些研究的回顾性质。当然，这并不表示外科医师缺乏科

３５

浙江火学医学院１礤士学位论文

学精神，只是可能对于风险的认识和交流存在防御心理。

供者和受者各自所需在本质上是冲突的，但是缺乏以事实数据为基础的客观

的区分方法。在一项定性研究中，Ｌ锄ｅｒｌｉｎｇ等【３ｌ】报道配偶肾移植供者希望在术

后能有更好的生存质量。这种假设不能轻易延伸到活体肝移植供者。亲子之间的

捐献还与强烈的感情需要有关。医学卫生保健专家提出了是否存在对于供者而言

的纯利益的问题。这种极端的观点与临床实践是不可能一致的，但这种观点的持

有者坚持认为移植的精神专家和社会工作者都对外科手术过程有偏袒态度。

霉前非常需要关于供者术蜃长期生存质量的精确的数攥积累，尤其是对于近

年发展起来的右半肝活体肝移植供者。Ｆ１１ｋｕｎｉｓｈｉ等㈣在他们活体肝移植术后为

期一年的随访研究中发现，４０名供者中有４名出现过创伤后应激障碍。

同时，要投入足够的力量来满足供者手术的技术要求及保证供者术后能获得

最佳的护理。２００２年纽约Ｍｏｕｎｔ

Ｓｉｎ矧丢院的～名右半肝供者的死亡促使纽约州健

康部门制定条例来规范供者术后护理。其中一条规定，活体肝移植项目必须组成

一个“供者支持团队”，这个团队由一名独立的医疗专家、～名与受者无关的社

会工作者及一名精神病医师组成。这个团队主要评估供者是否适合捐献，并以此

给外科医师提出建议。如果外科医师对团队的建议不予采纳，那么他必须给出理

由并予以证明，并将接受将来的回顾性调褒。制定这些规定的委员会提出了供者

支持团队的人选是否应该限制在与移植无关或者与某个特定的移植中心无关的

人员上的问题。委员会认为，团队成员必须了解移植过程并且能够给出合理有效

的会诊意见。

将活体供者作为外科患者来对待

浙江犬学医学院硕士学位论文

从整个决定过程来看，我们会产生供者是否有“自主意愿＂的疑问。当一名

焦虑的供者代表他的因为自身源因导致肝衰竭的囝胞决定接受右半肝切除时，这

个问题就难以避免了。预期的供者通常感到一种负罪感，当他们想反悔或者当捐

献过程被外科医师取消时。Ｋｂ姗ｅｒ对于这个问题的回答是我们活在“一个不断选

择的主观世界里舻。我们对于他入选择的评价基于我们的主观感受【３２】。有部分科

学家正在努力探索人们探知他人意图的能力的自然本质。目前的研究发现，这可

能与几个大脑结构有关，包括旁扣带回皮层前部、颞极、颞上沟和杏仁核等‘３∞。

这种才能的基础充其量也就是主观上的褶似性。那些中途放弃的供者的选择是可

以理解的。无论是代理还是自主，这个难题都不仅仅是供者评估中特有的。医疗

实践过程要求我们将这样的评判过程作为常规。这也适用于平衡性的评估。供者

所经受的风险是否与受者的获益相平衡？风险／获益分析是ｌ隧床实践中的基本部

分。

另一个需要考虑的是我们怎样最有效得应对“信息轨迹＂。这个问题适用于

供者和外科医师。供者想要捐献，外科医师想为他的患者，帮受者，提供最好的

外科服务。如果我们将供者也视作“患者＂，那么情况就发生了改变——至少在

理论上。外科医师此时必须将他对供者的评估放到临床医疗的背景上【３４１，对于

供者的职责与对子受者的职责必须相互平衡。供者支持团队则考虑另外的安全措

施。外科医师可以将团队的建议当作一种会诊形式来执行。这样就可以加强风险

／获益分析，并进一步阐明平衡性的问题。

当精神科医师将供者也作为患者看待，精神评估必须得到强化。这种情况下，

精神评估就不只是功能的评判了，丽是如何寻求供者利益最大化的临床挑战了。

供者的社会心理评估被广泛讨论着【２７－３５１。除了医疗和社会心理功能评价，

３７

浙江大学医学院硕士学位论文

供者的利他主义意图引起了广泛的研究兴趣。Ｓｏｂｅｒ和ｗｉｌｓｏｎ发现利他主义往往

与利己主义摆伴。配偶和亲子器官捐献从供者随后的生存质量角度来看可麓是纯

利己主义的。其他供者可能可以以此获得精神上的满足感或者是对自我价值的肯

定。移植团队也可以借此来评价供者的动机是否纯正。

为供者评估提供充裕的时间也是至关重要的。委员会总结认先，当受者需要

紧急手术时，要对供者作池充分的评估是不可能的。因此，有外科观点认为，病

危患者行尸体器官移植似乎更有利。

平衡性的缺乏总是时不时会出现。设想一下这样的情况，一个年轻的成人，

愿意捐献，但是他很焦虑很矛盾，并且与受者的关系不明确。一个观点是已经过

时的家长主义医疗。临床专家明确指出，供者作为患者，其医疗利益应当被尊重。

供者的捐献右半肝的意愿可以“记录在案＂，但是移植团队应当对其进行谨慎地

评估。

同时还应当保证供者的保密性。在评估工作完成之前，不能告诉受者或者受

者家属供者是否合适。供者手术医筛及支持霜队独立评估的益处在予他们的评价

更为透彻，并且能够发现医疗资源的潜在来源。与此同时，供者应当从一开始就

被告知，受者并不知晓有～个心理评估正在进行并有可能导致活体肝移植的取

消。一跫评估发现供者不适合捐献肝脏，就应当直接告诉受者，从医疗的角度供

者并不适合捐献，并根据ＨＩＰＡＡ规定的要求暂停移植过程以保证安全。

综上所述，供者选择和知情网意的过程必须有内科医师、外科医师和精神科

医师共同参与，尤其是精神病学专家的参与。但有一个风险，就是耩神科医师可

能仅仅关注在供者的决定同意的能力上。我们鼓励外科医师将供者作为外科患者

３８

浙江火学医学院硕士学位论文

看待，从而能够客观地评估他们的风险和获益。通过术前的充分评估，选择合适

的供者，并进行充分的交流与沟遥，从焉保证术震供者社会心理状况的恢复。

３９

浙江大学医学院硕士学位论文

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Ｓ，Ｂｕｓｕｎｉｌ

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浙江大学医学院硕士学位论文

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浙江大学医学院硕士学位论文

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４３

浙江大学医学院硕士学位论文

致谢

回顾七年来的学习和工作，我从心底感谢所有给我耐心指导和真挚帮助的老

师和同学们。

首先，我特别感谢我的导师郑树森院士。他不仅在专业上指导我，更在思想

上教导我，要求我不仅仅要专心做学问，更要懂得做人。在今后的工作中，我会

牢记导师的教诲，做个堂堂正正的“好医生”。

衷心感谢徐骁副教授，关心我的科研和临床工作，他的一丝不苟、精益求精

的科学精神也鞭策着我。

衷心感谢浙江大学医学院附属第一医院外科实验室的周琳主任、谢海洋主任

在实验中的悉心指导和技术支持，帮助我解决了一个个实验难题，取得预期的结

果。感谢冯晓文老师、陈齐新老师、王雁老师、鱼达老师在实验过程中的指导与

帮助。

衷心感谢浙江大学医学院附属第一医院肝移植病区的王卓轶老师、沈恬老师

在课题设计实施和论文撰写中的帮助和指导，使我顺利完成学位论文。

衷心感谢肝胆胰外科的严盛老师、吴健老师、章茫里老师、郭华老师、叶松

老师等全体医护老师对我的悉心指导和大力帮助，让我在专业上不断进步。

衷心感谢肝胆胰外科的凌琪、张启逸、陈峻等师兄弟们给予的关心和帮助。

衷心感谢给予我帮助的所有老师和同学们。

最后，我要感谢我的家人，是他们的支持和鼓励帮助我顺利的完成学业，我

不会辜负他们的期盼，在以后的生活中继续努力，开拓进取。

IRON OXIDE/

活体肝移植供者身心健康评估

作者：陈洁

学位授予单位：浙江大学医学院

本文链接：/Thesis_

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