1.特种作业登记表(照片必须为2寸白底彩色相片)

附件1：

陕西省特种作业人员复审培训考核登记表

填报时间： 年 月 日

姓 名 性别 出生年月

身份证号 文化程度

工作单位 身体状况

技术等级 本工种工龄

培训类别 操作项目 IC卡号

培训时间 年 月 日至 年 月 日 共计 学时

照片

(2寸白底

彩色证件相

片)

个人

简历

违章

违规

责任(单位盖章)

事故

记录

本人符合特种作业人员资格考核条件，在考核登记表中填写的个人信息和

诚信

提供的毕业证书、身份证明及体检表内容是真实的。

声明

申办人签名：

培训

考核

情况 安全实操技能

（盖章） （盖章）

年 月 日 年 月 日

备注

内容 课时 成绩 授课教师

安全技术理论

考核单位意见： 培训机构意见：

此表格一式2份，由用人单位保存或由持证人转交用人单位保存1份，培训机

构保存1份。