腹部详细体格检查

腹部检查

一、腹部体表标志与分区

腹部的上方以膈肌为顶；下面以骨盆为底；前面上起肋弓下缘和剑突基底，下至耻骨联合

处及腹股沟；后面以肋骨、脊柱、骨盆壁及骶骨为支架；左右两侧面上为第肋或第叻下

1011

缘；下为髂嵴。

() ①

一体表标志为了准确地表示腹部体征的部位，常用下列体表标志：肋弓

下缘：肋弓系由第肋软骨构成，其下缘为体表腹部上界；髂前上棘：髂嵴

8-10②

前方突出点；腹直肌外缘：相当于锁骨中线的延续；腹上角：为两侧肋弓的交角，剑突

③④

根部；脐：为腹部中心，位于腰椎之间；腹股沟韧带：两侧腹股沟韧带与耻骨联合

⑤3-4⑥

上缘共同构成腹部体表的下界图。

(8—1)

()

二腹部分区

1 (

．九区法由两条水平线和两条垂直线将腹部分为九个区。上水平线为肋弓下缘连线横

贯于两侧第肋骨下缘的连线，下水平线为两侧髂前上棘连线。两条垂直线是通过左右髂

10)

前上棘至腹正中线的水平线的中点所作的垂线。这样将腹部分为九区。各区的命名及各区的

脏器位置分布如下图，图。

(8-28i3)

(1)

右上腹部：肝左叶，胆囊，结肠肝曲，右肾，右肾上腺，部分十二指肠。

(2)

右侧腹部：升结肠，空肠，右肾下部。

(3)

右下腹部：盲肠，阑尾，回肠下端，淋巴结，女性右侧卵巢及输卵管，男性右侧精

索。

(4)

上腹部：肝左叶，胃幽门端，十二指肠，大网膜，横结肠，胰头和胰体，腹主动脉。

(5)

中腹部：大网膜，横结肠，十二指肠下部，空肠和回肠，输尿管，腹主动脉，肠系

瞠及其淋巴结。

(6)

下腹部：回肠，输尿管，乙状结肠，胀大的膀胱，增大的子宫。

(7)(

左上腹部：脾，胃，结肠脾曲，胰尾，左肾，左肾上腺。上腹部右季肋部）

(8)

左侧腹部：降结肠，空肠或回肠，左肾下部。

男性左侧精索及淋巴结。左下腹部：乙状结肠，女性左侧卵巢及输尿管，

(9)·

2

．四分法临床较少用。以脐为交点，划一水平线与垂直线，将腹部分为四区，即右

上腹，右下腹，左上腹和左下腹图。

(8-1)

二、视诊

.

病人应取仰卧位，充分暴露全腹，光线要充足而柔和，最好是自然光线。进行腹部视诊时，

侧面光有助于观察搏动、蠕动波、包块及脏器轮廓等。

呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型及蠕动波，以及腹部的皮疹、视诊的主要内容有腹部外形、

疝和腹纹等。

()

一腹部外形健康正力型成年人平卧时，前腹壁与自胸骨下端到耻骨联合的连线大致

相平，称为腹部平坦图。腹部圆凸或稍高出此连线者称为腹部饱满，如肥胖及小

(8-4)

儿。前腹壁稍内凹并低于此连线者，称为腹部低平，多见于消瘦者。以上属于正常范围。腹

部明显膨隆或凹陷者具有病理意义。

1

．腹部膨隆平卧时前腹壁明显高于胸骨耻骨连线称为腹部膨隆。生理性见于妊娠、

肥胖等；病理性的腹部膨隆又分为全腹膨隆和局部膨隆。

(1)①()

全腹膨隆：腹腔积液腹水：当腹腔内有大量积液时，由于水的重力作用，仰卧时

腹水下沉于腹腔两侧，腹部显得扁而宽，呈蛙状腹。侧卧时腹部向卧侧下部显著膨出，坐位

时则下腹明显隆起。常见于肝硬化、右心功能不全、缩窄性心包炎、腹膜转移癌、肾病综合

征和结核性腹膜炎等。大量腹水需与肥胖相鉴别，可观察脐部，脐膨出者为大量腹水，脐凹

陷者为肥胖。大量积气可引起全腹膨隆，使腹部呈球形，两侧腰部膨出不明显，腹内积气：

②

移动体位时脐形状无明显改变。积气在胃肠内者，见于各种原因引起的肠梗阻或肠麻痹。积

气在胃肠道外者称为气腹，见于胃肠穿孔或治疗性人工气腹。胃肠穿孔常伴有腹膜

炎。腹内巨大卵巢囊肿：腹部膨隆呈球形，但以囊肿部较明显。当全腹膨隆时，为观其程

③

度和变化，应定期测量腹围。可让病人排尿后平卧，用一软尺经脐绕腹一周，测得的周长即

为腹围，以计。

cm

(2)

局部膨隆：腹部的局限性膨隆常因为脏器肿大，腹内肿瘤或炎性包块，胃或肠内胀

气，以及腹壁上的肿物和疝等所致。视诊时应注意嘭隆的部位，外形，有无搏动及体位改变

和呼吸运动的关系。右上腹膨隆常见于肝肿大肿瘤、脓肿、淤血等，胆囊肿大及结肠肝曲

()

肿瘤。上腹部膨隆见于肝右叶肿大、胃癌、胃扩张如幽门梗阻，胃扭转、胰腺肿瘤或囊肿。

()

左上腹膨隆常见于脾肿大、结肠脾曲肿大或巨结肠。腰部膨隆见于多囊肾、巨大肾上腺肿瘤、

巨大肾盂积水或积脓。脐部膨隆见于脐疝、腹部炎性包块如结核性腹膜炎致肠粘连。右下

()

腹膨隆见于回盲部结核或肿瘤、克罗恩病及阑尾周围脓肿等。

(CrohMia)

下腹部膨隆常见于子宫增大妊娠、肌瘤等、卵巢囊肿和尿潴留导尿后膨隆可完全

()(

消失。左下腹膨隆见于降结肠肿瘤、干结粪块灌肠后消失。

)()

其方法是让病人双手托头，从仰卧位作起坐动鉴别局部肿块是在腹腔内还是在腹壁上，

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2

.

作，使腹壁肌肉紧张，如肿块更为明显，说明在腹壁上，被紧张的腹肌托起而明显；如肿块

变得不清楚或消失，说明被紧张的腹肌所遮盖，证明肿块可能在腹腔内。局部膨隆近圆形

者，多为囊肿，肿瘤或炎性肿块；呈长形者，多为肠道病变，如肠桓阻、肠套叠、巨结肠症

等。膨隆伴搏动见于动脉瘤或压在大动脉上的肿物。膨隆随体位改变而移位明显者，可能为

游走肿大的脾、胃、带蒂的肿块、大网膜或肠系膜上的肿块。腹壁或腹膜后脏器肿块，一般

不随体位改变而移位。随呼吸移动的局部膨隆，多为膈下脏器或肿块。增加腹压时，在手术

疤痕、脐、腹股沟处出现局部膨隆，卧位或低腹压后消失者，见于该部位的疝。

2

．腹部凹陷仰卧时前腹壁明显低于胸骨耻骨连线称为腹部凹陷。

(1)

全腹凹陷多见于显著消瘦、严重脱水及恶病质等，如慢性消耗性疾病：结核病、

恶性肿瘤、神经性厌食、糖尿病、垂体前叶功能减退及甲状腺功能亢进等病人。严重者前腹

壁凹陷几乎贴近于脊柱，而肋弓、髂嵴和耻骨联合异常显露，全腹呈舟状，称为舟状腹。吸

气时出现全腹凹陷见于膈麻痹和上呼吸道梗阻。

(2)

局部凹陷较少见，多由腹壁瘢痕收缩所致。

()

二呼吸运动正常人在呼吸时见到的腹壁上下起伏，即为呼吸运动。男性及小孩以腹

式呼吸为主，而成年女性则以胸式呼吸为主，腹壁起伏不明显。腹式呼吸减弱见于腹膜炎症、

腹水、急性腹痛、腹腔内巨大肿块或妊娠。腹式呼吸消失见于胃肠穿孔所致急性腹膜炎或膈

麻痹等。肺部或胸膜疾病，由于胸式呼吸受限而致腹式呼吸增强。

()

三腹壁

腹壁静脉正常人腹壁静脉一般看不清楚。皮肤较薄的老年人偶见静脉暴露于皮肤，．

1

但为较直条纹，并不迂曲，仍属正常。在门静脉高压致循环障碍或上、下腔静脉回流受阻而

侧支循环形成时，导致腹壁静脉呈现迂曲、扩张状态，称腹壁静脉曲张。测定腹壁静脉血流

方向，有助于鉴别静脉阻塞的部位。．

选择一段没有分支的静脉，检查者将右手示指和中指并拢压检查静脉血流方向的方法：

在该段静脉上，然后将一手指沿着静脉紧压并向外移动，将静脉中的血液挤出，到一定距离

后放松该手指，另一手指仍紧压静脉，如果挤空的静脉很快充盈，则血流方向是从放松的手

指端流向紧压的手指一端图。

(8-5)

甲：医生用中、食指合并紧压曲张的静脉，中指向上移动挤出血液；放松中指，静脉不

充盈，说明血流方向是由下向上，反之如静脉充盈，说明血流方向是由上而下；

丙：如重复甲检查法，放松食指，静脉充盈快，说明血流是从下向上的方向流动。向也

转向上图。上腔静脉阻塞时，上腹壁或胸壁的浅静脉曲张，血流均转向下方。

(8-6g_,)

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3

.

(1)

皮疹：不同种类的皮疹提示不同的疾病，充血性或出血性皮外疹常出现于发疹性高

热疾病或某些传染病。如伤寒的玫瑰疹，最早而且常仅出现于腹部皮肤。一侧腹部或腰部的

沿脊神经走行分布的疱疹，提示带状疱疹。

(2)

腹纹：多分布于下腹部。白纹为腹壁真皮裂开呈银白色条纹，见于大量腹水，过度

肥胖和妊娠妇女又称妊娠纹。紫纹是皮质醇增多症的常见征象，出现部位除下腹部和臀部

()

外，还可见于股外侧和肩背部。由于皮质激素引起蛋白分解增强和被迅速沉积的皮下脂肪膨

胀，以至此处的真皮萎缩变薄，上面仅覆盖一层薄薄的表皮，加之此处皮下毛细血管网丰富，

红细胞偏多，故条纹呈紫色。

3

．脐的状态正常时脐与腹壁相平或稍凹陷。脐深陷见于腹壁肥胖者；脐稍凸出见于

少年或腹壁菲薄者；大量腹水时脐明显突出，当剧咳或腹内压显著增加并伴有脐部组织薄弱

时，脐可膨出而发生脐疝，当有粘连性结核腹膜炎时脐内陷。脐的皮肤变蓝色，见于腹壁或

腹腔内出血。脐凹陷分泌物呈浆液或脓性，有嗅味，多为炎症所致。分泌物呈水样，有尿臊

味，为脐尿管未闭征象。脐溃烂，可能为化脓性或结核性感染所致；脐部溃疡如果坚硬、固

定而凸出，多为癌性。

4

．疝任何脏器或组织离开了原来的部位，通过人体正常或不正常的薄弱点或缺损、

孔隙进人另一部位即为疝。腹部疝分为腹内疝和腹外疝两大类，以腹外疝多见。腹外疝是腹

内脏器或组织经腹壁或盆壁的薄弱点或缺损向体表突出而成。脐疝多见于大量腹水患者、婴

幼儿或经产妇；先天性两侧腹直肌闭合不良可有白线疝；手术瘢痕愈合不良者可有切口疝；

股疝位于腹股沟韧带中部，多见于女性；腹股沟斜疝则偏于内侧，男性斜疝可下降至阴囊。

因疝在咳嗽或直立时明显，平卧位时可缩小或消失，所以必要时可变换体位或嘱病人咳嗽时

进行检查。疝嵌顿可引起急性腹痛。

5

．蠕动波正常人腹部一般看不到胃和肠的轮廓及蠕动波。当胃肠道发生梗阻时，梗

阻近端的胃或肠段饱满而隆起，可显出各自的轮廓，称为胃型或肠型。如果胃肠蠕动呈现出

波浪式运动称为蠕动波。幽门梗阻时，由于胃的蠕动增强，可以看到自左肋下向右缓慢推进

的蠕动波，有时还可见到自右向左的逆蠕动波。随蠕动波进行观察，可以大致看到胃的轮廓，

称为胃型。小肠梗阻所致的蠕动波见于脐部；结肠远端梗阻，其宽大的肠型出现于腹壁周边，

同时盲肠多胀大成球型。

6

．上腹部搏动上腹部搏动大多由腹主动脉搏动传导而来，可见于正常较瘦者。腹主

动脉瘤和肝血管瘤时，上腹部搏动明显。右心室增大时上腹部也可见明显搏动。鉴别方法可

用示指及中指指腹贴于剑突下部，于吸气时指尖部感到搏动为右心室增大，如于呼气时指腹

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4

.

感到搏动明显，则为腹主动脉搏动。

三、触诊

腹部检查以触诊最重要，它不仅可以进一步确定视诊所见，还可为叩诊、听诊提示重点。

头垫低枕，两手自然平放于躯干两侧，一触诊方法及注意事项检查时病人须仰卧位，

()

两腿屈起并稍分开，以便腹肌松弛，张口缓慢作腹式呼吸。医师位于被检查者右侧，面对病

人，前臂应与其腹部表面在同一水平。检查时手要温暖，动作应轻柔，由浅人深，从健康部

位开始，逐渐移向病变区；对腹部各区仔细进行触诊，边检查边观察病人的反映与表情，以

进行比较。对神情紧张者，可边触诊边与患者交谈，转移其注意力而减少腹肌紧张。

()

二触诊内容

1

．腹肌紧张度正常人腹壁有一定张力但触之柔软，较易压陷，称腹壁柔软。某些病

理情况可使全腹或局部紧张度增加或减弱。

(1)①

腹壁紧张度增加：全腹壁紧张度增加可分为几种情况：由于腹内容物增加如肠胀

气，腹腔内大量腹水者，触诊腹部张力较大，但无肌痉挛，亦不具有压痛；急性胃肠穿孔

②

或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，因腹膜刺激引起腹肌反射性痉挛，腹壁常有明显紧张，

甚至强直硬如木板，称为板状强直；炎症发展缓慢，对腹膜的刺激不强，结核性腹膜炎时，

③

且伴有腹膜增厚，肠管和肠系膜粘连，故全腹紧张，触之犹如揉面团一样，称为面团感，此

征也可见于癌性腹膜炎。局限性腹壁紧张见于该处脏器的炎症侵及腹膜所致，如急性

阑尾炎出现右下腹紧张，但还可见于胃肠穿孔，穿孔时胃肠内容物顺肠系膜右侧流至右下腹

引起该部的肌紧张和压痛；急性胆囊炎可发生右上腹紧张；急性胰腺炎可有上腹或左上腹肌

紧张。

(2)

腹肌紧张度降低：由腹肌张力减低或消失所致，触之松软无力，失去弹性，腹壁紧

张度降低。全腹紧张度减低见于慢性消耗性疾病、体弱的老年人、经产妇及放出大量腹水后

的病人。脊髓损伤所致腹肌瘫痪和重症肌无力可使腹壁紧张度消失。局部紧张度减低较少见，

可见于局部的腹肌瘫痪或缺陷。．

2

．压痛与反跳痛正常腹部无压痛和反跳痛。触诊时，由浅人深进行按压，而发生疼

痛者，称为压痛。在检查到压痛后，手指在原处稍停片刻，使压痛感稍趋于稳定，然后突然

移去手指．如病人腹痛骤然加剧，称为反跳痛。反跳痛的出现，提示炎症已波及到腹膜壁层，

当突然松手时腹膜被牵拉而引起疼痛。腹壁紧张，同时伴有压痛和反跳痛，是急性腹膜炎的

重要体征，称为腹膜刺激征。压痛多来自腹壁或腹腔内的病变，如果抓捏腹壁或仰卧曲颈抬

肩时腹痛明显，可视为腹壁病变，否则多为腹腔内病变。腹部压痛常因炎症、结核、结石、

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5

.

肿瘤等病变所引起。其压痛部位及其临床意义应结合局部组织及疼痛性质来考虑。临床

常见的压痛点有：阑尾点又称麦氏点，位于右髂前上棘与脐连线的外／与中

(McBuney)131

／交界处，阑尾炎时此处有压痛；胆囊点，位于右侧腹直肌外缘与肋弓交界处。胆囊有病

3

变时，此处有明显的压痛图。

(8-7)

3

．腹部肿块多由肿大的或异位的脏器、肿瘤、囊肿、炎性组织或肿大的淋巴结等所形成，

应予鉴别，故须注意以下几点。

一般情况下，腹部某区的包块多来源于该区脏器的病变。部位：

(1)·

(2)

大小：应准确量其纵径、横径及粗略估计前后径以厘米表示，以便进行动态观察。

如肿块大小变异不定，甚至消失，可能是痉挛充气的肠曲引起。

(3)

形态：应注意肿块的形态、轮廓是否清楚，表面是否光滑，边缘是否规则，有无切

迹。肿大的脾脏有明显的切迹。右上腹扪及一个边缘光滑的卵圆形肿块，应考虑肿大的胆囊。

尾炎小肠疾病膀胱及子宫见于囊肿、脓肿等。

(6) (7)

病变回盲部炎症、结核乙压痛：炎性肿块压痛明显。肿瘤反而压痛轻微状

(8) (9) (5)

结肠炎症或肿瘤脾或结肠脾曲或不明显。

(10)

（）肝或结肠肝曲病变搏动：在腹部触及搏动性肿块，应考虑腹主动

11 (12) (6)

脉或其支动脉瘤的可能。而腹主动脉附近的肿块，可因传导而触及搏动感，应予鉴别。

(7)

活动度：随呼吸而上、下移动的肿块，多系肝、脾、胆囊、胃、肾及其肿物。如果

肿块能用手推动者，可能为胃、肠或肠系膜。移动范围大的肿块，应考虑带蒂的肿块、游走

肾、游走脾。腹腔后的肿瘤及局部炎症性肿块，一般移动性不大。

(8)

与邻近器官的关系：腹壁肿块在病人从仰卧位起坐时，触诊仍清楚，反之为腹腔内

肿块。腹膜上肿块一般较易触及，并可推动。腹膜内肿块，一般不易触及，也不易推动。若

明显肿大者可触及。如能将肿块与皮肤一起单独捏起来，则表示该肿块与腹内脏器组织无关。

如该处皮肤不能捏起或反而出现牵缩性的凹陷，表示该肿块与腹壁之间有粘连。如果肿块与

邻近组织粘连、压痛明显、不易推动，以炎症性最为可能。如果肿块边界清楚、表面光滑、

质地不坚、压痛不明显、活动度较大，可能是良性肿块；如果肿块边界模糊、表面不

平、质地坚硬、移动度差，则恶性肿瘤的可能性大。

·

4

．液波震颤又称波动感。病人乎卧，医师用一手的掌面轻贴于腹壁一侧，以另一手

的手指迅速扣击腹壁另一侧，如腹腔内有大量游离腹水存在时，贴于腹壁的手掌就有波动冲

击的感觉，称为液波震颤图。为防止腹壁震动造成的错觉，可让另一人将手掌尺侧轻压

(8-8)

于被检查者之腹部正中线上，即可阻止腹壁震动的传导。

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6

.

5

，肝脏触诊病人取仰卧位，两腿稍屈曲，使腹壁松弛，常用双手触诊法进行。医生

位于病人右侧，用左手托住病人右后腰，左大拇指固定于右肋下缘；右手掌子放于病人右侧

腹壁上，腕关节自然伸直，手指并拢，以示指与中指指端或示指桡侧对着肋缘，自髂前上棘

连线水平，右侧腹直肌外侧开始，自上而下，逐渐向右季肋缘移动，让病人作慢而深的腹式

呼吸运动。触诊的手应与呼吸运动密切配合；吸气时，右手在继续施压中随腹壁抬高，但上

抬速度落后于腹壁的抬起，并向季肋缘方向触探；同时左手一面向前推，

使肝下缘紧贴前腹壁下移，一面抵住右下胸图液波震颤检查法

8-8

限制其扩张，以增加膈肌下移的幅度。如此，随吸气下移的肝下缘就可碰到迎触它的右手手

指。呼气时，腹壁松弛并下降，右手及时向深部加压，如有肝脏肿大，则可触到肝下缘白手

下滑过图。腹壁软、薄或肝缘较浅表时可用右手单手触诊。用同一方法还要由脐平面到

(8-9)

剑突这一区域肝左叶进行触诊。于腹部某处触到肝下缘后，还应向两侧延伸触诊，以了解

()·

全部肝下缘和整个肝脏情况。如遇腹水患者，深触诊法不能触及肝时，还可应用浮沉触肝

脏触诊主要了解肝下缘的位置、肝质地、表面、边缘及搏动等。

lem3em

健康人的肝脏一般触不到，但腹壁松弛较瘦人可触及，多在肋下，剑突下

以内，质地柔软，边缘较薄，表面光滑，无压痛和叩击痛。两岁以下的小儿肝脏相对较

大，较易触及。触到肝脏后，应详细描述下列内容。

(1)

大小：记录肝脏大小，一般测量平静呼吸时，右锁骨中线上肋下缘至肝下缘垂直距

离以计；并注明肝上界的位置以叩诊法叩出。同时应测量前正中线上剑突下至肝下

(cm)()

缘的距离。肺气肿、右侧胸腔积液所致的膈肌下降以及腹壁松弛、内脏下垂时，可使肝脏下

移而触及肝下缘，但此时肝上界也应相应降低且肝上下径正常。病理性肝肿大可分为弥漫性

和局限性。弥漫性肝肿大见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血吸虫病等；；

局限性肝肿大常可看到或触到局部膨隆，见于肝脓肿、囊肿包括肝包囊虫病及肿瘤等。肝

()

缩小见于急性和亚急性肝坏死、晚期肝硬化。

!

质软、质韧中等硬度和质硬。正常肝脏质地柔软．如质地一般将肝质地分为三级：

() (2)

触口唇；急性肝炎及脂肪肝时质地稍韧，慢性肝炎及肝淤血质韧如触鼻尖；肝硬化质硬，肝

癌质地最硬，如触前额。肝脓肿或囊肿有液体时呈囊性感，大而浅表者可能触到波动感。

(3)

表面形态及边缘：触及肝脏时应注意肝脏表面是否光滑，有无结节，边缘是否整齐。

肝淤血、肝炎、脂肪肝表面光滑，边缘圆钝；肝硬化表面有小结节，边缘不整齐且较薄；肝

癌、多囊肝表面呈粗大不均匀的结节状，边缘厚薄也不一致；肝表面呈大块状隆起者，见于

巨大型肝癌、肝脓肿和肝包虫病。

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7

.

(4)

压痛：正常肝脏和肝硬化无压痛。当肝包膜有炎性反应或被绷紧，则肝有压痛。急

性肝炎、肝淤血时，常有轻度弥漫性压痛；较表浅的肝脓肿有剧烈而局限性压痛。

(5)

搏动：正常肝脏触不到搏动，由炎症、肿瘤等原因引起的肝肿大本身并不伴有搏动。

当肝脏肿大压到腹主动脉或右心室增大到向下推压肝脏时，可出现肝脏搏动。如果触到肝搏

动，应区别是肝脏本身的扩张性搏动或是传导性搏动。见于三尖办关闭不全，扩张性搏动：

①

因收缩期右心室血液返流到右心房，右心室搏动通过右心房、下腔静脉而传导到肝脏，使其

呈扩张性搏动。检查时将右手放在肝前面、左手放在肝后面或右外表面，让病人暂停呼吸，

()

即可感觉到肝脏呈开合样搏动。此外，三尖办关闭不全的患者同时还伴有颈静脉搏动。传

②

导性搏动：如右手被推向前，左手无感觉，则为传导性搏动，见于肿大的肝脏压在腹主动脉

上向前搏动和右心室增大向下搏动。

()()

用手压迫肝可使颈静脉怒张更明显，称肝颈静脉回流征阳当右心衰引起肝淤血肿大时，

性。由于肝脏病变的性质不同，物理性状也各异，故触诊时需逐项仔细检查，综合判断其意

义。如急性肝炎时，肝脏可轻度肿大，质稍韧，表面光滑，边缘钝，有压痛；慢性肝炎时肝

肿大较明显，质韧或稍硬，压痛较轻；肝淤血时肝可明显肿大，表面光滑，质韧，边缘圆

钝，有压痛，肝颈回流征阳性为其特征；脂肪肝所致肝肿大，质软或稍韧，表面光滑，但无

压痛；肝硬化早期肝常肿大，晚期则缩小，质较硬，表面可触及小结节，边缘锐利，无压

痛；肝癌病人肝逐渐肿大，质地坚硬如石，表面高低不平，有大小不等的结节或巨块，边缘

不整，压痛明显。

6

．胆囊触诊其触诊方法与肝脏触诊相同。正常胆囊不能触及。胆囊肿大时，在右肋

下腹直肌外缘可触及一卵圆形或梨形、张力较高的肿块，随呼吸而上下移动，其质地和压痛

视病变性质而定。引起胆囊肿大的原因有：胆总管阻塞，胆汁大量淤积在胆囊内，见于胆

①

总管癌、胆总管结石及胰头癌等；急性胆囊炎时胆囊渗出物潴留；胆囊内有大量结石或

②③

癌肿。如急性胆囊炎所致的胆囊肿大，呈囊性感，有明显压痛；壶腹周围癌所致胆囊肿大，

呈囊性感而无压痛；胆囊结石或胆囊癌其肿大的胆囊有实体感。

(Murphy)

墨菲征：医生将左手掌放于病人右前下胸部，左手拇指按压在右腹直肌外缘

与右肋交界处胆囊点，让病人缓慢深吸气，如在吸气过程中因疼痛而突然停止即屏

()(

气，为墨菲征阳性，又称胆囊触痛征，见于急性胆囊炎。为发炎的胆囊随吸气下移时，碰

)

到正在加压的拇指引起疼痛所致。此检查法适用于胆囊尚未明显突出于季肋缘下的胆囊炎

(8-10)

图

(Courvoisier)

库瓦西耶征：在胰头癌压迫胆总管导致阻塞时，发生明显黄疽且逐渐加

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8

.

深，胆囊显著肿大但无压痛，称为征阳性。在胆总管结石梗阻所致的黄疽病人

Courvoisier

中，由于胆囊也常有慢性炎症，囊壁因纤维化而萎缩，且与周围组织粘连而失去移动性，因

而有黄疽但胆囊不肿大。图脾脏触诊法，右缘到前正中线的距离，如脾向右肿大，

8-11

超

过正中线，测量脾右缘到正中线间的最大距

7

．脾脏触诊脾明显肿大而位置又较表浅时，用浅部触诊法就可以查到。如果脾脏肿

大而位置较深应用双手触诊法

进行检查。患者仰卧，两腿稍屈曲，医生左手绕过患者腹前方，手掌置于病人左腰部第

7-10

肋处，将脾从后向前托

起。右手掌平放于上腹部，与肋弓成垂直方向，以稍微弯曲的手指末端轻压向腹部深处，待

患者吸气时向肋弓方向迎触

脾，直至触到脾缘或左肋缘图。脾脏轻度肿大而仰卧位不易触到时，可嘱病人改用右

(8-11)

侧卧位检查，病人右下肢

伸直，左下肢屈髋、屈膝进行检查，则较易触及。

至脾脏下缘间的距离为甲乙线又名线。当脾脏轻度肿大时可仅用此线，但如肿

(“1”)

大明显，则应加测甲丙线线和丁戊线线。甲丙线为左锁骨中线与左肋弓

(“2”)(“3”)

交点到最远脾尖之间的距离。．丁戊线表示脾离，以表示；未达正中线则测量脾右缘至

“+”

中线间最短距离，以表示。临床上，常将肿大的脾脏分为三度：深吸气时脾在肋下不超

“—”

过

3em3em

者为轻度肿大；自至脐水平线，称为中度肿大；超过脐水平线则为高度肿大，又称

巨脾。

中度、高度脾肿大时其右缘常可触到切迹。

正常脾脏不能触及。内脏下垂、左侧胸腔积液、积气时，膈肌下降可使脾向下移，除此

之外

能触到脾脏则提示脾脏肿大。触到脾脏后应注意大小、形态、质地、表面光滑、有无压痛及

摩擦

感等。

脾轻度肿大见于慢性肝炎、伤寒、粟粒性结核、急性疟疾、感染性心内膜炎、败血症和

系统

图脾肿大的测量法

8-12

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9

.

性红斑狼疮等，一般质地柔软。中度脾肿大常见于肝硬化、疟疾后遗症、慢性淋巴细胞性白

血病、慢性溶血性黄疸、淋巴瘤、系统性红斑狼疮等，质地一般较硬。高度脾肿大，脾表面

光滑者见于慢性粒细胞性白血病、黑热病、慢性疟疾和骨髓纤维化症等。表面不平而有结节

者见于淋巴肉瘤和恶性组织细胞病。脾表面有囊性肿物者，见于脾囊肿。脾压痛见于脾脓

肿、脾周围炎和脾梗塞。脾周围炎或脾梗塞时，由于脾包膜有纤维素性渗出，并累及壁层腹

膜，故脾触诊时可有摩擦感。

8

．肾脏触诊触诊肾脏常采用双手触诊法。病人平卧，两腿屈曲，医师站在病人右侧，

左手放在病人的后腰部，手指托住肋脊角部位触左肾时，左手自病人前方绕过，右手平

()

放于被检侧季肋部，手指微弯，指端位于肋弓下方，当病人呼气时，右手逐渐压向深部，直

到与在后腰部向前推的左手接近。如未触到肾脏则让病人深吸气，这时随吸气下移的肾脏有

可能滑人两手之间而被触知。若病人腹壁较厚或配合不当，可采用反击触诊法，即当病人吸

气时，左手向前冲击后腰部，这时如肾下移至两手之间，则右手有被顶举之感觉。若平卧位

未触到肾脏，可让病人取坐位或立位，腹肌放松，然后进行检查，但检查左肾时，医生可位

于病人左侧进行，此时左右手的位置正好和检查右肾时相反图。肾下垂或游走肾，

(8-13)

采用立位较易触到。

触及肾脏时应注意大小、形态、质地、表面状态、敏感性和移动度等。正常

人的肾脏一般触不到，身材瘦长的人有时可触到右肾下极。肾脏代偿性增大、肾下

垂及游走肾常可被触及。正常肾脏呈蚕豆形，内侧缘中部有凹陷，表面光滑而钝

圆，质地结实而有弹性，有浮沉感，触及时病人有一种类似恶心的不适感。如在深

吸气时能触到／以上的肾脏即为肾下垂。如肾下垂明显并能在腹腔内向各个方向移

12

动时称为游走肾。有时右肾下垂易误认为

8-13 )oI

图肾脏手触诊；意图肝肿大，左肾下垂易误认为脾肿大，应仔

细鉴别。肾肿大见于肾盂积水或积脓、肾肿瘤、多囊肾等。肾盂积水或积脓时，肾的质地柔

软而富有弹性，有时有波动感。肾肿瘤则表面不平，质地坚硬。当肾和尿路有炎症或其他疾

病时，可在一些部位出现压痛点图：季肋点：在第肋骨前端；上输尿管点：

(8-14)①10②

在脐水平线上腹直肌外缘；中输尿管点：在髂前上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管进入

③

骨盆腔之处第二狭窄处；肋脊点：在脊柱与第肋所成的夹角顶点，又称肋脊角；

()④12⑤

肋腰点：在第肋与腰肌外缘的夹角顶点，又称肋腰角。

12

肋脊点和肋腰点是肾脏炎症性疾病如肾盂肾炎、肾结核或肾囊肿等常出现压痛的部位。

如炎症深隐于肾实质内，可无压痛而仅有叩击痛。季肋点压痛亦提示肾病变。输尿管有结

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左手放在病人的后腰部，手指托住肋脊角部位触左肾时，左手自病人前方绕过，右手乎

()

放于被检侧季肋部，手指微弯，指端位于肋弓下方，当病人呼气时，右手逐渐压向深部，直

到与在后腰部向前推的左手接近。如未触到肾脏则让病人深吸气，这时随吸气下移的肾脏有

可能滑人两手之间而被触知。若病人腹壁较厚或配合不当，可采用反击触诊法，即当病人吸

气时，左手向前冲击后腰部，这时如肾下移至两手之间，则右手有被顶举之感觉。若平卧位

未触到肾脏，可让病人取坐位或立位，腹肌放松，然后进行检查，但检查左肾时，医生可位

于病人左侧进行，此时左右手的位置正好和检查右肾时相反图。肾下垂或游走肾，

(8-13)

采用立位较易触到。

触及肾脏时应注意大小、形态、质地、表面状态、敏感性和移动度等。正常

人的肾脏一般触不到，身材瘦长的人有时可触到右肾下极。肾脏代偿性增大、肾下

垂及游走肾常可被触及。正常肾脏呈蚕豆形，内侧缘中部有凹陷，表面光滑而钝

圆，质地结实而有弹性，有浮沉感，触及时病人有一种类似恶心的不适感。如在深

吸气时能触到／以上的肾脏即为肾下垂。如肾下垂明显并能在腹腔内向各个方向移

12

8-13

图肾脏双手触诊示意图

细鉴别。肾肿大见于肾盂积水或积脓、肾肿瘤、多囊肾等。肾盂积水或积脓时，肾的质地柔

软而富有弹性，有时有波动感。肾肿瘤则表面不平，质地坚硬。当肾和尿路有炎症或其他疾

病时，可在一些部位出现压痛点图：季肋点：在第肋骨前端；上输尿管点：

(8-14)①10②

在脐水平线上腹直肌外缘；中输尿管点：在髂前上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管进人

③

骨盆腔之处第二狭窄处；肋脊点：在脊柱与第肋所成的夹角顶点，又称肋脊角；

()④12⑤

肋腰点：在第肋与腰肌外缘的夹角顶点，又称肋腰角。

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肋脊点和肋腰点是肾脏炎症性疾病如肾盂肾炎、肾结核或肾囊肿等常出现压痛的部位。

如炎症深隐于肾实质内，可无压痛而仅有叩击痛。季肋点压痛亦提示肾病变。输尿管有结

石、结核或化脓性炎症时，可于上或中输尿管点出现压痛。

9．膀胱触诊 正常膀胱空虚时隐于盆腔内不易触到。只有到膀胱充盈胀大时，才能在

耻骨联合上区可触到一圆形具有压痛的弹性肿物。一般采用单手滑行触诊法检查。在仰卧届

膝情况下医师位于病人左侧以右手自脐开始向耻骨方向触摸，触及包块后应详察其性质，以

便鉴别其为膀胱、子宫或其他肿物。胀大的膀胱多由积尿所致，呈扁圆形或圆形，触之囊性

感，不能用手推移，按之有尿意。排尿或导尿后缩小或消失，藉此可与妊娠子宫、卵巢囊肿

及直肠肿物等鉴别。

·膀胱胀大最多见于尿道阻塞、脊髓病所致的尿潴留，也见于昏迷病人、腰椎或骶椎麻

痹、手术后局部疼痛病人。

10．胰腺触诊 胰腺位于上腹部的腹膜后，横跨1、2腰椎。正常胰腺由于部位深、质

地软故不能触及。胰头及胰颈约于中线偏右，胰体尾在中线左侧。当胰腺有病变时，则可在

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.

上腹中部或左上腹有横行带状压痛及肌紧张，并涉及左腰部者，提示急性胰腺炎；如同时有

左腰部皮下淤血而发蓝，则提示出血性胰腺炎；如触到质硬而无移动性肿物时，又为横行索

条状，应考虑慢性胰腺炎；如有坚硬块状、表面不光滑似有结节，则可能为胰腺癌。胰头癌

时，可出现C0urvoisier征。在上腹部肝缘下或左季肋部触到囊性肿物，如果位置固定、表

面

光滑，无压痛，应考虑假性囊肿。

11．正常腹部可触到的脏器 正常时除可触及瘦弱者和经产妇的右肾下缘及儿童的肝下

缘外，尚可触及以下脏器。

(1)腹主动脉：腹壁薄、。紧张度低者，在脐或偏左的深处，可触及搏动的腹主动脉，按

压时可有微痛。

(2)腰椎椎体：腹壁薄软者，在脐附近中线位常可触到第3-5腰椎椎体，轮廓清楚，

呈骨质硬度，自腹后壁向前突出，有时可触到其上有搏动。初学者易将其误为后腹壁肿瘤。

(3)乙状结肠：除腹壁过厚者外，正常人的乙状结肠用滑行触诊法常可触到，位置在左

下腹近腹股沟韧带处，呈平滑、稍硬的圆筒状，粗细如腊肠，无压痛，可向左、右两侧移动

3～5cm，很少有蠕动感。当有干结粪块贮留于内时，可触到类圆形包块或较粗索条，可有

轻

压痛，易误为肿瘤。为鉴别可于肿块部位皮肤上做标志，隔日复查，如排便或洗肠后包块移

位或消失，即可明确。

(4)盲肠；除腹壁过厚者外，大多数人在右下腹肌McBunleY点稍上内部位可触到盲肠。

正常时触之如圆柱状，其下部为梨状扩大的盲端，稍能移动。表面光滑，无压痛。

(5)横结肠：正常时在上腹部可以触及，为一个活动的稍向下弯曲的横条状物，如腊肠

样粗细。触诊时应注意其硬度、体积、移动性和压痛。有显著内脏下垂时，横结肠呈“U”

字形明显向下弯曲。

四、叩诊

腹部叩诊可采用直接和间接叩诊法，但一般采用较为可靠的间接叩诊法。其作用在于借

以了解某些脏器的大小、部位和叩痛，胃与膀胱的扩大程度，胃肠道充气情况，腹腔内有无

积气、积液和包块等。

(一)腹部叩诊音 正常腹部除肝、脾所在部位叩诊呈浊音或实音外，其余部位叩诊均

为鼓音。明显的鼓音可见于胃肠高度胀气、人工气腹和胃肠穿孔等。肝脾或其他实质性脏器

极度肿大、腹腔内肿瘤和大量腹水时，鼓音范围缩小，病变部位可出现浊音或实音。

(二)肝及胆囊叩诊 叩诊肝脏上、下界一般是沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线由

肺区往下叩向腹部，当由清音转为浊音时即为肝上界，此处相当于肝顶部，由于被肺遮盖称

肝相对浊音界；再往下轻叩，由浊音转为实音时，此处不被肺遮盖而直接贴近胸壁，称肝绝

对浊音界；继续往下叩，由实音转为鼓音处即为肝下界。因肝下界与胃、结肠等重叠，很难

叩准，故多用触诊或叩听诊确定。一般叩得的肝下界比触得的肝下缘约高2-3cm。正常肝

上界在右锁骨中线上第5肋间，下界位于右季肋下缘，二者之距离约为9-1lcm；在右腋中

线上，其上界为第7肋间，下界相当于第10肋骨水平；在右肩胛线上，上界为第10肋间，

下界不易叩出。体型对肝脏位置有一定影响，矮胖型肝上、下界均可高一个肋间，瘦长型则

可低于一个肋间。

病理情况下，肝浊音界上移见于右肺纤维化、右下肺不张、气腹和鼓肠等；肝浊音界下

移见于肺气肿、右侧张力性气胸、内脏下垂等。肝浊音界扩大见于肝癌、肝脓肿、肝炎、肝

淤血、多囊肝等；膈下脓肿时，由于肝脏下移和膈肌升高，肝浊音区也扩大，但肝脏本身并

未增大；肝浊音界缩小见于急性肝坏死、肝硬化和胃肠胀气等。肝浊音界消失代之以鼓音

者，多因肝表面覆盖有气体所致，是急性胃肠穿孔的一个重要征象，亦可见于腹部大手术后

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数日内、人工气腹后、间位结肠(结肠位于肝与膈之间)、全内脏转位等。

肝区叩击痛对诊断肝炎、肝脓肿有一定意义。

胆囊位于深处，且被肝遮盖，叩诊不能检查胆囊的大小，胆囊区扣击痛是胆囊炎的重要

体征。 ·

(三)胃泡鼓音区(Trouble) 位于左前胸下部肋缘以上，呈半圆形，为胃底含气而形

成。其上界为膈及肺下缘，下界为肋弓，左界为脾脏，右界为肝左缘。正常时此区大小与胃

内含气量的多少有关，也受邻近器官和组织的影响。胃扩张、幽门梗阻等时可见明显扩大；

心包积液、左侧胸腔积液、肝左叶肿大、脾肿大等可见明显缩小；当胃内充满液体或食物的

鼓音区消失而转为浊音，见于进食过多所致急性胃扩张或溺水病人。

(四)脾脏叩诊 脾浊音区的叩诊宜采用轻叩法，在左腋中线上进行。正常时在该线上

第9～11肋间，宽约4-7cm，前方不超过腋前线。脾肿大时，脾浊音区扩大；左侧气胸、

胃扩张、鼓肠等脾浊音区缩小或消失。

(五)肾脏叩诊 主要检查肾脏有无叩击痛。病人取坐位或仰卧位，医师用左手掌平放

在病人的肾区(肋脊角处)，右手握拳用轻到中等强度的力量向左手背进行叩击。正常人天

叩击痛。肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核及肾周围炎病人，肾区可有不同程度的叩击痛。

(六)膀胱叩诊 在耻骨联合上方进行。膀胱空虚时，因肠管的遮盖，叩诊呈鼓音，叩

不出膀胱的轮廓。膀胱充盈时，耻骨上方可叩出圆形浊音区。在妊娠子宫、卵巢囊肿、子宫

肌瘤等，该区叩诊也呈浊音，应予鉴别。排尿或导尿后复查，如浊音区消失，即为尿潴留所

致膀胱肿大。腹水时，耻骨上方叩诊也呈浊音区，但此区的弧形上缘凹向脐部，而膀胱胀大

时浊音区的弧形上缘凸向脐部。

(七)腹水的叩诊 当腹腔内有中等量以上(超过1000m1)腹水时，如病人取仰卧位，

因重力作用，腹水多潴积于腹腔的低处，含气的肠管漂浮其上，故叩诊时腹部两侧呈浊音，

腹中部呈鼓音；当病人侧卧时，下侧腹部呈浊音，上侧腹部呈鼓音，这种因体位不同而出现

浊音区变动的现象，称为移动性浊音。它是发现腹腔内有无积液的重要体征。如果腹水少，

用上述方法不能查出时可让患者取肘膝位，使脐部位于最低位，由侧腹部向脐部叩诊，如由

鼓音转为浊音，则提示有腹水的可能。也可让患者站立，自耻骨联合上缘向脐部叩诊，如在

耻骨上方出现浊音区，则表明有腹水。腹水见于右心功能不全、缩窄性心包炎、肾炎、肝硬

化、腹膜炎、腹膜转移癌等。

巨大卵巢囊肿病人腹部叩诊也呈浊音，但与腹水相反，仰卧位时，浊音区在腹中部，鼓

音区在两侧腹部(因肠管被挤压至两侧)，且卵巢囊肿之浊音不呈移动性，借此可与腹水鉴五、

听诊

(一)肠蠕动音 肠蠕动时，肠管内气体和液体随之而流动，产生一种断断续续的“咕噜”

音，

称为肠蠕动音或肠鸣音。在脐部听得最清楚，大约4-5次／min。超过10次／min为肠蠕动

音频繁，见

于急性肠炎、胃肠道大出血或服泻药后。如次数多且肠鸣音响亮、高亢，甚至呈叮铛声或金

属音，称

为肠鸣音亢进，见于机械性肠梗阻，系因肠腔梗阻，积气增多，肠壁被胀大变薄而极度紧张，

亢进

的肠鸣音在其中产生共鸣所致。肠鸣音明显低于正常或3—5min才听到1次者，称肠蠕动

音减弱或稀

(二)震水音 病人仰卧，将听诊器体件置于病人上腹，或用一耳凑近此处，然后用弯

曲的手指连续迅速冲击病人上腹部，如听到胃内气体与液体相撞击而发出的声音，称为震水

音。也可用两手左右摇晃病人上腹部来听震水音。正常人在餐后或饮多量液体后可有上腹震

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水音，但若在清晨或餐后6-8小时以上仍有此音，则提示幽门梗阻或胃扩张。

(三)血管杂音 正常人腹部无血管杂音。腹部血管杂音有动脉性和静脉性。动脉性杂

音常在中腹部或腹部一侧。中腹部的收缩期血管杂音常提示腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄。前

者可于该处触到搏动的包块；后者则搏动减弱，下肢血压低于上肢，严重者触不到足背动脉

搏动。如收缩期血管杂音在左右上腹出现，常提示肾动脉狭窄，可见于年轻的高血压患者。

如该杂音在下腹两侧，应考虑髂动脉狭窄。当左叶肝癌压迫肝动脉或腹主动脉时，亦可在包

块部听到吹风样血管杂音。静脉性杂音为连续的嗡鸣音，无收缩期与舒张期性质。如出现在

脐周或上腹部，尤其是腹壁静脉曲张严重时，此音提示门静脉高压有侧支循环形成。

(四)摩擦音 在脾梗塞、脾周围炎、肝周围炎或胆囊炎累及局部腹壁等情况下，可于

深呼吸时，在各相应部位听到摩擦音。

六、腹部常见疾病体征

(一)急性腹膜炎 腹部受到细菌感染或化学物质(如消化液)的刺激(常见于胃、十

二指肠急性穿孔)时，即可发生急性腹膜炎。急性弥漫性腹膜炎病人呈急性危重症病危面

容，冷汗，表情痛苦，皮肤及舌面干燥。呼吸表浅而加快，脉搏频数而无力。腹式呼甲明显.

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