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绿色教育-为什么会落枕

2023年4月18日发(作者：开心五月0岁到100岁顺口溜深爱五月)吉林医学２０１０年２月第３１卷第４期
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５７３－
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病例报道・
Ｍｅｃｋｅｌ憩室致消化道出血１例报告
李玉艳，朱艳，孟祥伟（吉林大学第一医院，吉林长春１３００２１）
［关键词］Ｍｅｃｋｅｌ憩室；消化道出血
１病历摘要
查方法Ｊ，核素扫描对含异位胃黏膜的Ｍｅｃｋｅｌ憩室敏感性为
８５％，特异性９５％，准确性达９０％［ｓｊ，适用于小儿患者。选择
患者男，６１岁，７年前下腹部钝器外伤后，排暗红色血便３
次，总量约１０００ｇ，无呕血、腹痛、腹胀，于当地医院给予对症
治疗后好转，此后上述症状出现２次，对症治疗后好转。人院管染色及急性出血患者的造影剂外溢，具有高度特异性，约
前８ｈ无诱因间断排暗红色血便４次，总量约８００ｇ，伴头晕、
大汗、乏力，无腹痛、腹胀，无里急后重及皮肤紫癜，急诊来我目前对于小肠疾病特异性最高的诊断措施，但Ｍｅｃｋｅｌ憩室开
院。人院查体：无肝掌及蜘蛛痣，腹部无包块，元压痛，肝、脾口狭小，肠镜检查时往往不能显示憩室。因Ｍｅｃｋｅｌ憩室发病
肋下未触及，肠鸣音６—８￣／ｍｉｎ。辅助检查：血常规示血红
蛋白１２６ｇ／Ｌ。便常规示潜血阳性，红细胞１５—２０／ＨＰ。曾在
吉林市医院行放射性核素扫描未见异常。人院后仍间断排暗
红色血便，１—４次／ｄ不等，每次便血量均在３００ｇ以上，常伴
大汗、心慌，无腹痛、里急后重及皮肤紫癜。为排除胃、结肠及
上端小肠疾病多次行胃镜及结肠镜未见出血病灶，我院结肠上，最多排暗红色血２０００ｍｌ，伴头晕、大汗、乏力，内科住院期
镜及经口小肠镜均未见异常。人院第４天晚排暗红色血
２０００ｍｌ，血压下降、心率增快，出现失血性休克，急诊行选择８５Ｌ。曾多次胃镜、结肠镜未见异常，我院电子结肠镜及经
性动脉造影示腹腔动脉、胃十二指肠动脉、右肝动脉、肠系膜口小肠镜均未见出血病灶，排除了上消化道出血的可能。对
上、下动脉内选择性造影未见明确对比剂外溢征象，未见血管于下消化道出血主要病因以恶性肿瘤、肠息肉、肠道炎性变最
异常增粗瘤样扩张及团簇样动静脉分流表现，为明确出血原
因转入外科行剖腹探查，术中见距离回盲部５０ｃｍ末端回肠见
一
憩室，大小约１０．０ｃｍ５．０ｃｍ，行手术切除憩室。术后标
本：憩室大小约１０．０ｅｍ５．０ｃｍ，内有四处羽毛球扣杀技巧约大ｄｘ０．２ｃｍ
０．２ｃｍｄｘ开一扇窗溃疡，有点状出血。病理回报：符合回肠憩室。术后影及放射性核素扫描也未发现出血病灶，外科手术剖腹探查
便血停止，１周痊愈出院。现已随访２个月，未再出血。发现憩室，可见Ｍｅｃｋｅｌ憩室较难诊断，常规检查对Ｍｅｃｋｅｌ憩
２讨论
Ｍｅｃｋｅｌ憩室是由于胚胎发育时期卵黄管肠端未及时闭合度应在０．５ｍｌ／ｓ以上才能显示造影剂外溢及病变部位血管和
而形成，是最常见的小肠先天畸形，多生长于距回盲部２０～
１００ｃｍ处肠系膜附着部对侧缘的回肠壁上。该病发生率低，考虑不除外行选择性动脉造影时由于血容量不足，出血速度
约１％一２％－１，多见于年轻男性，多数Ｍｅｃｋｅｌ憩室患者终
生没有临床症状而不被发现，仅有４％一６％的患者因憩室并出血病灶，原因可能为憩室距回盲部较近，经口小肠镜未能到
发症才有相应的症状。Ｍｅｃｋｅｌ憩室并发症以腹痛、便血、发达病变部位。该患者憩室较大，肠内容物存留过多，时间长，
热、腹膜炎为主要临床表现，其中消化道出血是Ｍｅｃｋｅｌ憩室
最常见并发症ｊ，多见于２０岁以下男性，表现为间断大量便
血，或柏油样便，常不伴腹痛，或轻微腹痛，失血量和速度可能示：对于老年男性患者出现间断大量下消化道出血，胃镜、Ｂ
很大，可导致严重贫血，甚至休克。Ｍｅｃｋｄ憩室出血与憩室含
胃黏膜组织有相关性。异位胃黏膜分泌胃酸，造成憩室内黏
膜损伤，腐蚀破坏黏膜下血管谷文昌精神，引起憩室出血－６１。Ｍｅｃｋｄ憩
室常用诊断方法有胃镜、Ｂ超、电子结肠镜、小肠镜、胶囊内
镜、放射性核素扫描及选择性动脉造影等。胃镜、Ｂ超、电子
结肠镜对诊断缺乏特异性，但可排除其他部位引起的消化道［１］ＰｉｎｅｒｏＡ，Ｍａ￣ｉｎｅｚ—ＢａｒｂａＥ，ＣａｎｔｅｒａｓＭ，ｅｔａ１．Ｓｕｒｇｉｃａｌ
出血。放射性核素显像检查为Ｍｅｃｋｅｌ憩室的一种特异性检
性血管造影可显示Ｍｅｃｋｅｌ憩室的异常滋养动脉、致密毛细血
７２％的小肠出血通过该项检查可确定出血部位Ｊ。小肠镜是
率相对较低，临床表现无特异性，术前不易确诊。有症状的
Ｍｅｃｋｅｌ憩室，一经确诊，应行手术切除病灶＿ｌ。
３分析
本例患者人院后间断排暗红色血便，每次量均在３００ｇ以
间（共５ｄ）共输红细胞悬液１８００ｍｌ，复查血常规：血红蛋白
为多见，其次是痔、肛裂、肠血管畸形、缺血红色历史性肠炎、肠憩室
等。本例患者出现下消化道出血首先考虑结肠肿瘤、肠息
肉及血管畸形的可能，但结肠镜、经口小肠镜均未发现出血
灶。对Ｍｅｃｋｅｌ憩室诊断特异性、敏感性较高的选择性动脉造
室的诊断可能会遗漏，所以应考虑到有该病的可能。选择性
动脉造影虽对消化道出血有定性和定位诊断价值，但出血速
血流异常情况，Ｍｅｃｋｅｌ憩室出血以间断性出血为特征，本病例
减低或出血停止导致该检查出现假阴性。经口小肠镜未发现
可能为造成小肠溃疡出血的原因。鉴于上述原因，一部分老
年患者发生Ｍｅｅｋｅｌ憩室出血，术前诊断比较困难，本病例提
超、电子镜检查、小肠镜、放射性核素扫描、选择性动脉造影等
常规检查未见异常者，应高度怀疑Ｍｅｅｋｅｌ憩室所致出血的可
能，尽早行外科剖腹探查，以提高治愈率。
４参考文献
ｍａｎａｇｅｍｅｎｔａｎｄｅｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｏｆｂｌｅｅｋｅｌｓｄｉｖｅａｉｅｕｌｕｍｉｎ９０ｐａ—

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吉林医学２０１０年２月第３１卷第４期
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［６］温继军，李险峰，刘近春．美克尔憩室核素显像与临床
（４）：２５４．・
皮下注射低分子肝素钙致腹直肌下血肿１例报告
温澄非，姜谧，于淑艳（吉林大学第一医院心血管诊治中心，吉林长春１３００２１）
［关键词］皮下注射；低分子肝素钙；腹直肌；血肿
注射用低分子肝素钙，是一种新型的抗凝血酶ＩＩＩ（ＡＴ
ＩＩＩ）依赖性抗血栓形成药，其化学成分为肝素钠裂解获得的硫素。常规处置７ｄ后患者病情稳定，手术切口愈合。
酸氨基葡聚糖片段的钙盐，在心血管内科广泛用于治疗冠心
血，冲洗切口后关腹。患者术后生命体征平稳，停用低分子肝
２讨论
病、急性冠脉综合征、急性心肌梗死及介入治疗等，主要作用
为预防血凝块形成，同时预防和治疗静脉血栓。其不良反应
低分子肝素钙对于预防血凝块形成，预防和治疗静脉血
栓，稳定粥样斑块有良好的治疗作用，由于药物的抗凝作用，
主要是注射部位的皮下出血，有时出血直径达３—４ｃｍ－】Ｊ。现
将１例皮下注射低分子肝素钙致腹直肌下血肿行剖腹探查
术，现报告如下。
１病历摘要
而且患者存在个体差异，在药物使用说明书中明确指出６０岁
以上老年患者（尤其是女性）对肝素较敏感，使用中需要注意。
用药前首先要进行评估，询问患者有无凝血机制障碍或相关
药物过敏史。检查患者血常规及出凝血时间是否正常，查体
皮肤黏膜、口腔黏膜及腹壁皮肤有无出血倾向。该病例中患患者女，６８岁，５年前间断出现胸痛，活动后加重，每次持
者为６８岁老年女性患者，血常规及出凝血时间检查正常，但续数分钟，休息后可缓解，未系统治疗。近ｌ０年症状频繁出
由于治疗期间联合使八下历史思维导图用抗血小板及抗凝药物，使患者更易有
出血倾向，在用药期间应加强不良反应的监控。患者腹壁血
肿见于腹直肌下方腹膜外，分析与护士操作不当可能损伤到
患者腹直肌有关。针对诱发因素，用药前首先要正确选择注腹部无阳性体征。心电图示：窦性心律、胸前导联ｓＴ段下移，
射器，由于低分子肝素钙不能用于肌内注射，为防止进针过偶发室性期前收缩。心脏彩超示：左室舒张功能减退，二尖
深，根据临床实践，选择针头１．５ｃｍ的１ｍｌ注射器为宜。皮
下注射低分子肝素可能在注射部位产生小的血肿，皮下出血
的形成，可能与针头外及针头上附着药液，注射时带入针眼，
现，疼痛加重，持续时间长，休息后不缓解，可达３０ｒａｉｎ，并向
后背放散。入院时神清语明查体合作，Ｔ３６．３￣Ｃ，Ｉ：＇９０￣／ｍｉｎ，
Ｒ１８￣ＪＥ／ｍｉｎ，Ｂｐｌ５０／１００ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ），心肺及
瓣、三尖瓣轻度返流。胸部ｘ线检查示：双肺纹理增强。头部
ＣＴ平扫示：右侧腔隙性恼梗。生化检查：ＣＫ２２３．５Ｕ／Ｌ。血
常规、凝血时间及其余检查正常。临床诊断为：冠心病，急性
冠脉综合征，心功能４级。给予扩冠抗凝，改善微循环等对症
治疗。应用低分子肝素钙（立迈青）５０００ＩＵ，２次／ｄ皮下注法进行操作，上述情况发生的可能性就会增高，而且发生的面
射。人院后４ｄ，患者自述下腹痛并逐渐加重，请妇产科及胃
肠外科会诊，扪及左下腹６ｅｍ８ａｍ肿物，有压痛，建议禁食正确抽吸药液，一只低分子肝素钙５０００Ｉｕ以０．５ｍＩ生理盐
水，开塞露肛门注人，而后患者自述疼痛减轻。次日患者下腹水稀释，避免皮下药液弥散过多且吸收缓慢。排气时向后拉
痛再次发作，腹部彩超提示：左下腹无回声肿块，不除外包裹
性积液。妇产科会诊建议手术。２０日ｌ３：５０分，患者在全身
麻醉下行剖腹探查术，见腹直肌下方腹膜外１０ｃｍｘ８ｃｍＸ２
刺激皮肤，导致针眼处血管出血有关ｊ。如果不按正确的方
积也会增大，使用期间可能诱发出血。针对以上情况首先要
针栓使药液完全进入针筒内，然后排气推液平面至针乳头部
位，切忌将药液排气至针头，避免在进针时针头刺破血管，使
药液在进针途中弥散，加重出血。注射前要以视、触方法评估
ａｍ血肿，术中诊断：腹壁血肿，给予彻底清除血肿后，局部止
和观察患者脐周腹壁皮肤状况，正确选择注射部位，避开皮下

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