手术分级管理制度

手术分级管理制度

（一）定义。

指为保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度

和资源消耗不同，对手术进行分级管理的制度。

（二）基本要求。

1.

按照手术风险性和难易程度不同，手术分为四级。具体要

求按照国家有关规定执行。

2.

医疗机构应当建立手术分级管理工作制度和手术分级管理

目录。

3.

医疗机构应当建立手术分级授权管理机制，建立手术医师

技术档案。

4.

医疗机构应当对手术医师能力进行定期评估，根据评估结

果对手术权限进行动态调整。

（三）解释说明。

1.

手术是指医疗机构及其医务人员使用手术器械在人体局部

进行操作，以获取或去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、

植入医疗器械、缓解病痛、改善机体功能或形态等为目的的诊断或

者治疗措施。

按照《医疗机构手术分级管理办法（试行）》（卫办医政发〔

2012〕

94

号

）

的规定，根据小燕子图片 风险性和难易程度不同，手术分为四级。

一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术。二级

手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。

三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。

四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的手术。

医疗机构应当根据相关法律法规的规定、本机构目前开展的手

术情况、医务人员的手术能力和围手术期管理能力等因素制定本机

构手术分级管理目录。

2.

—般来说，手术分级主要从技术难度、手术过程和手术风

险等相关指标进行考量，具体包括但不限于以下几项。

（1）

技术难度相关指标包括手术复杂程度、对手术医师资质

要求、手术所需人员配置、所需手术器械和装备复杂程度等。

（2）

手术过程相关指标包括手术时长、麻醉时长等。

（

3

）手术风险相关指标包括手术死亡率、围手术期死亡率、

手术主要并发症发生率等。

3.

医疗机构进行手术医师资质与授权管理是保障手术班级建议 质量、

患者安全的基础和必需的手段。手术医师资质是医疗机构对医师是

否具备相应级别手术能力的认可。手术医师授权是指医疗机构是否

准许医师开展某项手术并给予相应手术权限的过程。

医疗机构应根据自身的功能任务与医疗资源的实际状况，依照

卫生秋红薯 健康行政部门授予的医院级别、核定的诊疗科目和推荐的手术

分级管理目录，在明确本机构手术分级管理目录的基础上，制定本

机构手术医贴春联的讲究 师资质与授权管理制度及规范文件。手术分级授权管理

制度必须落实到本机构每一位医师，并建立周期性医师手术能力评

价与再授权机制，确保

每一位医师的实际能力与其手术资质与授权情况相一致。

4.

医疗机构开展限制类技术项目涉及手术的，必须首先符合

相应的技术规范要求，方可将其纳入本机构手术分级管理目录；同

时，还需明确相应的资质授权与人员准入要求，就该技术项目的手

术医师资质与授权进行专门管理。

5.

医疗机构应建立本机构手术分级管理制度与工作流程并持

续改进。医师手术分级授权工作内容及流程包括但不限于：个人申

请一科室进行评估与考核

T

医疗管理部门复核

T

医疗技术临床应用

管理委员会审核批准

T

医疗机构行文公布^纳入医师个人技术情感短文 档案。

6.

医疗机构手术分级管理应注意的要点：

(

1

)医疗机构应对本机构开展的每一种手术进行授权管理，而

不是仅仅按照手术分级对医师进行授权。

(2)

手术分级授权管理应落实到每位手术医师。

(3)

手术医师的手术权限与其资质、能力相符。

(

4

)医疗机构应根据医师的手术技能、手术数量、手术效果、

手术质量与安全指标、开展手术的年限，结合技术职称以及医师定

期考核结果对医师手术资质与授权实施动态管理。

7.

医疗机构应关于水的图片 建立手术分级监督管理系统，使其医疗管理部

门能够在事前、事中和事后管理阶段全面掌握临床科室及医师对手

术分级管理制度的执行与落实情况，特别是限制类技术、急诊手行楷毛笔书法字帖 术

和本机构重点监管技术项目的相关情况。

医疗管理部门应在手术分级管理过程中充分利用信息化手段，

加强对手术医嘱、手术通知单、麻醉记录单等运行环节的检查，重

点关注手术医师资质与手术级别是否一致、是否存在越级手术情况、

临床科室和部门内部自查自纠情况以及问题督查意见是否落实等。

8.

医疗机构应建立关于患者生命安全处于紧急状态下的越级

手术管理制度，明确规定针对急危重症患者抢救生命安全的紧急手

术范围。遇有急危重症患者确需行急诊手术以挽救生命时，如现场

无相应手术资质的医师，其他医师可以越级开展紧急手术，但同时

应向本机构医疗管理部门（夜间向医院总值班或医疗总值班）报告。

医疗管理部门在接到报告后，应立即协调有资质的医师前彳主现场

如手术尚未结束，由该有资质的医师接续完成手术；如手术已经完

成，则由其对手术情况进行分析评估并指导后续治疗方案。

9.

手术分级授权与医师职称并非完全对应，授权评估应根据

医师手术能力、已开展手术效果、发生的手术并发症以及存在的风

险、隐患等情况进行综合评估。医师职称可作为手术资质评估的参

考条件之一，但不以职称为唯一依据。

10.

手术医师技术档案的建立

：

（1）

医疗机构的医疗与人力资源管理部门应为本机构内每一

名手术医师建立个人技术考评档案，并存有手术医师个人的资质文

件（经审核的医师执业证书文凭、学位、教育和培训等资料复印件）。

（

2

）手术医师的技术档案中，应记录的内容包括但不限于：

医师开展手术的年限、手术数量、手术效果、手术质量与安全指标

完成情况，科室对手术医师年度考核结果等。

(3)手术医师技术档案应至少每年更新一次，由医疗与人力

资源管理部门共同负责管理与使用，相关文件按照档案管理的有关

要求进行保存战争险 。