缺一不可

四诊合参缺一不可–经方派

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小编说

在工作中，经常有病人在网上给中医发邮件，甚至把医院的检查

片子也发过来，想请中医生开方用药。但是只看看片子就开药方，对

中医而言是很草率的行为。

因为，中医自古以来就主张察色按脉，要看病人的精气神，所以

必须见人，才可以出方。《黄帝内经》称为“能合色脉，可以万全”。

小编特摘选国医大师熊继柏的《中医看病必须四诊合参》（选自《中

医创造奇迹——熊继柏诊治疑难危急病症经验集》）以及南京中医药

大学教授黄煌《中医看病的思考》（选自《经方的魅力——黄煌谈中

医》）两篇文章，或可对你有所启发。

中医看病必须四诊合参

文|熊继柏

我们都知道中医讲究望、闻、问、切四诊。《难经》曰：“望而

知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切而知之谓之巧。”

《内经》亦讲到：“见其色，知其病，命曰明；按其脉，知其病，命

曰神；问其病，知非洲王子 其处，命曰工。”由《难经》到《内经》，老祖宗

已经为我们定下四诊，但是我们在临床中能不能用、会不会用，这是

个大问题。有些人是学而不用，有些人是学了不会用。望、闻、问、

切四诊无论哪个方面，都是非常重要的。《素问五藏生成篇》指出：

“夫脉之大小滑涩浮沉，可以指别；五藏之象，可以类推……五色微诊，

可以目察；能合脉色，可以万全。”作为中医，既要善于望，又要善

于闻，更要善于问，而且还要善于切，四诊合参，缺一不可。

望诊，包括望神色形态、望面色、望眼神、望动作举止、望舌荅、

望舌色，这都属于望诊。一些关键病、疑难病，尤其是危重病，望诊

特别重要。其中，尤以望神和望舌最为重要。我们学过很多的望诊知

识，比如望舌，白苔、灰苔、黑苔、黄苔分别主什么病？红舌、绛舌、

黑舌分别主什么病？舌体有胖有嫩，舌质有紫有红有淡。这些基本的

知识我们都学过，但最大的问题是在临床上会不会用。我讲几个活生

生的例子吧。

第一个例子是我当年在农村当医生，一个19岁的女孩子，姓文，

因为感冒发热，当地医生没治好，被送到当地人民医院。下午送到医

院，晚上就昏迷了，连续3天3晚不醒。医院组织几次大会诊，没能

得出结论，院长就去请我。院长描述说病人进医院的时候还能讲话，

自昏迷后一直未醒。病人无半身不遂，无肢体抽搐，无口吐白沫，体

温不到38℃。当时病人牙关紧闭，双拳紧握，我嘱护士用镊子将其口

撬开，立即有涎液从口角流出，整个舌体被白厚腻苔覆盖，诊脉是细

脉。这就是湿痰蒙蔽心包证，我开了个标准的菖蒲郁金汤。西医用注

射器从鼻饲管将药灌进去，24小时灌服了2付药，到第二天傍晚时病

人苏醒。这是一个活生生的例子，这个病人就是通过望舌苔来解决问

题的。我讲这个例子的目的在于说明中医诊病要注意望舌。

30多年前，我们学校一名教师的孩子在医院的急诊室治疗，发热

4天4夜，手足发抖，患儿呈昏睡状态。学校领导请我去看病。当时小

孩一身肌肤热得烫手，体温有40.5℃，两侧扁桃体肿大，伴有脓点，

西医诊断是急性化脓性扁桃体炎。患儿未昏迷，呼之能应，停止呼唤

就很快入睡，伴手足颤抖，舌绛红无苔。患儿舌绛红无学校考勤管理制度 苔，提示热入

营分，方用清营汤。1剂药于4小时内分8次喂完后患儿就退热了，再

进1剂即愈。当时我就是根据患儿的舌绛红无苔开的这个处方。这两

个例子说明望诊的重要性，临床望诊切莫小视。

闻诊，《中医诊断学》上讲是两种闻，一种是闻声音，一种是闻

气味，而重点在于闻声音。听声音很重要，有些临床知识是书本上没

有的，需要我们在临床上不断地摸索、认识。我经常讲学理论不等于

会临床，书读得好也不一定会临床，理论和临床是有很长一段距离的。

因为疾病是千变万化的，不是完全按照书上所说的那样。比如太阳病

一定是头项强痛而恶寒？少阳病一定是口苦、咽干、往来寒热、胸胁

苦满、脉弦？这只是一个提纲，张仲景云：“但见一证便是，不必悉

具。”下面我讲两个闻诊的例子。

我年轻的时候在农村当医生，有一次坐在理发店躺椅上理发，门

口围了十几个病人等我看病。突然门外抱进来一个小孩，我一听就说：

“来了个白喉的危重病人。”众人皆吃惊，问我如何知道是个“白

喉”？关于“白喉”，书上描述其呼吸喘促声是犬吠声，所谓“犬吠

声”，是指狗在晚上害怕时的一种嘶叫声，那种空而嘶的声音。即使

我这样描述，大家也还是不清楚，只有在白喉病人前亲耳听到过服务态度好的评语 ，才

会知道什么是“白喉”。这个危重病人被我给治好了，现在估计有五

十多岁了。这个例子讲的就是“白喉”的犬吠声。

“文化大革命”后期，我还在农村医院当医生，当时的农村基层

医生人人都必须参加防疫工作，防治疟疾、麻疹，参加爱国卫生运动

等。当时正值春季，石门县组织卫生防疫大检查，有一个公社的防疫

专干汇报说没有传染病，我们查了一天也确实没有发现什么，于是天

黑的时候我们就准备回去。当路过一个小村落的围墙外面，我突然听

到里面有特殊的咳嗽声，我就说这里有“百日咳”，大家都不相信，

我们走进去查，一下子发现8个“百日咳”的患儿。后来他们都说，

以后你们检査不要再派熊医生来了，他太厉害了。“百日咳”是什么

样的声音呢？书上叫顿咳，俗名叫鸬鹚咳。这种咳嗽很凶，连续咳嗽，

咳到最后伴有一声拉长的如鸬鹚的叫声，这就是“百日咳”，是种很

特殊的声音。

上面说的就是闻诊。别看中医看病看似很简单，作为一个中医，

鼻子、耳朵、眼睛都要很灵敏，一个耳聋的人是当不好中医的。病人

的咳嗽声、喘息声，声音的悠扬、短促、重浊、清长都是不一样的。

鼻炎的患者，一听就知道是鼻炎，他鼻涕堵塞了鼻道，说话时鼻音很

重。这就是闻诊所得，关于闻诊在这里就不作一一详述。

问诊，《中医诊断学》载有十问歌：一问寒热二问汗，三问头身

四问便等，假如每个病人我们都是这样问诊，从头问到脚，病人会觉

得你很仔细，但是你的问诊并不一定能起到应有的作用。

我在香港看病的时候，香港的医生就是这样做的。我在那里看了

几个半天的门诊，几位教授和博士坐在旁边一起看。他们的问诊很详

细很具体。其实问诊是有针对性的，有目的的，必须是单刀直入的。

我在临床上的问诊是很简单的，第一要抓住主症，第二是善于抓

特点，第三是有目的地问。有些人说不清楚自己的病情。比如有个病

人自述头痛，问他疼痛多久了，他又说脖子痛，问他脖子哪里痛，他

又说到自己腰痛，问他腰痛多久了的时候，他又说自己腿麻，等等。

这种病人可以讲很多症状，但往往是不靠谱的。

还有一种病人，专门讲西医的诊断，比如有个病人说自己有慢性

胆囊炎、慢性浅表性胃炎、腰椎间盘突出、颈椎骨质增生、前列腺炎

等一系列的西医疾病诊断，追问他到底哪里不舒服，他说咳嗽、咽喉

痛，这种病人讲了一堆与自身不适无关的东西。

所以我们当医生一定要自己清楚，第一要抓住主症，不管病人讲

多少个症状，要抓住病人需要解决的主要问题，抓住这个主症有针对

性地问。比如对一个头痛的病人就要针对性地问：“头痛在哪个部

位？”答：“全头痛。”“哪个地方最厉害？”答：“不清楚。”病

人不清楚哪里最痛，你就用手指一个一个部位指着问，总有个地方是

疼痛最厉害的，一定要把疼痛的部位搞清楚。再问：“痛了多久了？”

答：“疼了蛮久。”“蛮久是多久了？”答：“很久了。”有些病人

就是有这么糊涂，但是我们医生要搞明白，一个是疼痛的部位，一个

是疼痛的时间。辨清时间以明确是外感头痛还是内伤头痛，辨清部位

以明确头痛的六经归属，处分解除申请书 这是很重要的。

比如一个咳嗽患者，咳了3个月，要考虑是慢性咳嗽；咳了半个

月，要考虑是外感咳嗽。问有没有伴咽痒，证实是否是外感咳嗽；问

有没有痰，辨別是燥咳、阴虚咳，或痰饮咳嗽、风寒咳嗽；问痰是黄

色的还是白色的，辨別是风寒还是风热咳嗽。这样三言两语就很淸楚

了，这就是问诊的奥妙所在。

再举个例子，一个小便频多的病人，就要问其小便是黄的还是清

的？小便解出来热不热？每次小便有没有解干净，等等。如果小便色

黄、小便频数、小便有不尽感、尿道口有灼热感，这就很清楚是热证

了。所以问诊是有针对性的，有目的性的，要单刀直入，不要东扯葫

芦西扯瓢，不着边际，空费气力。

切诊主要指切脉，切脉特别重要，切莫把切脉当作儿戏，切脉不

是做样子的，一般的病没有很大关系，关键的病、特殊的病，甚至危

及生命的疾病，这个脉象就特别重要。我给大家举几个例子。

有次我到我们中医药大学附属医院的ICU看一个高热40℃的病人，

上午发热，下午突然进入昏迷。我看到病人后首先就切脉，发现是虾

游脉。什么是虾游脉？“虾游静中跳一跃”，这是明代李梴和清代陈

修园都讲过的话。虾子潜水的时候首先缓慢蜷缩身体，然后突然弹开，

在水中快速跳出好看的羽绒服 一段距离，如此反复。这个脉象就是这样的，是死脉，

我说这个病人没救了。问护士体温是多少，护士说1小时前是36.8℃，

我让她再次测量体温，这次是35.4℃（到了体温表的最低测试度），

病人的家属求我救他，我开了个参附汤，用上好的高丽参30g、附子

30g煎煮喂服，病人生命多维持了24小时，直到第二天晚上才死亡。

这就是看脉的功夫。如果一个中医不会看脉，对病人的情况不全面了

解，就不知道如何开方，甚至对这种阳衰气脱的病证，还会错误地开

出清热的寒凉方药，那就是不会诊脉的体现。

有次在医院坐门诊的时候，门外推进来一个坐着轮椅的老先生，

60多岁，咳嗽、气喘几个月，舌苔薄白，并没有热象，我切脉时却发

现他的脉数大而滑。这个病人的脉象与他的体质和症状是完全相反的，

我怀疑他是肺癌，因为数大而滑的脉象十有八九是肿瘤，于是我让病

人去做CT检查以证实我的判断。几个小时后CT检查结果出来证实患

者是肺癌。这就是诊脉的判断。

20年前在中医大学门诊部看病的时候，有个广州军区的女子，恶

寒8年，汗出不止，大热天看病的时候戴着棉帽，穿着毛衣、军大衣、

棉裤、棉袜、棉鞋，她的老公背着一袋子的毛巾帮她擦汗。病人主诉

描述只有3句话：“我的骨头是冷的，我的心脏是冷的，我的毛孔是

张开的（一直汗出不止）。”病人脉象沉取有力，一息有五至，这个

症状和脉象是相反的。我一看她的舌苔白厚腻，恍然大悟，原来这个

病人是湿浊郁遏阳气，外湿内热，方用三石汤治疗数月，使之痊愈。

这个病人治好的关键在于会看脉。诊脉是一个实践的过程，古人曾说

“只可意会，不可言传”，这是需要长期实践慢慢摸索的。

中医看病的思考

文|黄煌

我门诊上，不单纯看病，重视看人

我的门诊上不分科，内外妇儿皮肤五官科的病都有，只要是想吃

中药的，都可以来。我不是不重视专科，而是不单纯看病，重视看人。

如果说，西医是治人的病，那么，中医就是治病的人。

我坚持认为，没有一种疾病能脱离具体的人体而存在，病与人是

密切关联的。疾病是平面的，是在教授的书上的，没有具体的人体，

就没有所谓的疾病。

但是，许多医生看病只找所谓的病因，就是不看人。为何有严重

的涉江采芙蓉赏析 副作用？为何没有疗效？为何顾此失彼、捉襟见肘？为什么出现超

级细菌、霉菌感染？大多都是这种思维方式惹的祸。

我们看病为何要看人？

我们看病为何要看人？因为人是一个具有社会干鲍鱼 属性以及心理行为

特征的高级的有机体。

（1）我们不能忽略人内在的抗病能力。有的时候，疾病的痊愈不

是药物的作用，而是自愈的，顺应了这种天赋的能力，就是因势利导，

就能事半功倍。

（2）我们不能忽略每个人的体质特性。人不同，就是同一种病，

治疗的方法也是不一样的，例如，同样的感冒，林黛玉的处方与李逵

的用药能一样吗？

（3）我们不能忽略每个人常常有多种疾病共存的事实。据说，住

院老人的诊断常常达5种或以上，死亡老人的解剖结果显示，平均每

人有7处病理改变。对于这样的情况，仅仅瞄准一种病能行吗？

我们不能忽略人是有心理行为特征的，而心理行为往往参与治病

的过失眠朋友圈 程，进而影响病情的发展。中医更重视这个问题，不信，可见明

代医家李中梓的《不失人情论》。

重视疾病而忽略个体，如果是西医如此思考，可以理解，因为基

于生物医疗模式的思维就是如此，让人不可理解的是当代许多中医竟

然大谈专病，活脱脱的西医思维，如此这般，中医的疗效如何能显现？

其实，人体里的细菌等微生物也非必定是致病的，只是因其所生

存生长的环境不同或时间不同，于是就成了病原物，将其斩尽杀绝既

没必要，也不可能，让他们安居乐业，让他们各行其职，才是正途。

因为他们也是人生命现象的一部分。

人与实验动物是有区别的。生活的环境那么复杂，能与单纯的隔

绝的实验室一样吗？现在教科书谈的疾病，是实验室的结果，单因素

的研究环境，与复杂的临床岂能相提并论？

所以，实验室的东西只能参考，不能全信，临床观察不可少，对

现实的人的观察不可少。观察人的能力是医生最重要的能力。

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学习研究之用。