语颤

健康评估教案

第1页

课题

第五章身体状况评估

第五节胸部评估

体表标志、胸壁、胸廓、乳房的评估

肺和胸膜评估（视、触、叩）

授课日期

2011-10-17

课时

2学时

授课方式

理论讲授、演示，提问，师生互动

选用教具

多媒体

教学目标

掌握：胸部的体表标志、胸壁和胸廓、乳房的评估的方法。肺脏视、触诊、叩诊的方

法。

熟悉：胸壁和胸廓、乳房的评估的内容。肺脏视、触诊的内容。

了解：体表标志与胸腔内脏器的对应关系，胸壁和胸廓、乳房的评估、肺脏视、

触诊的阳性体征的临床意义

重点

胸部的体表标志、胸壁和胸廓、乳房的评估的方法。

肺脏视、触诊、叩诊的方法及正常表现。

难点

胸壁和胸廓、乳房评估的方法。

肺脏视、触诊、叩诊的方法，阳性体征的临床意义。

作业

1.名解：胸骨角、扁平胸、桶状胸、语音震颤

2.填空：佝偻病胸分为：

触诊乳房时应注意乳房的：

3.简答题：语音震颤的病理改变

胸部异常叩诊音

教学回顾

备注

教学过程教学活动课时分配

【旧知识回顾】

1.常见皮肤黏膜黄染的的原因、特点、出现部位、临床联系

2.发绀的皮肤颜色、常见部位、常见疾病

3.色素沉着的常见疾病

4.色素脱失的原因及常见疾病

5.皮疹与皮下出血的鉴别要点、皮下出血的分类

6.蜘蛛痣的概念，蜘蛛痣与肝掌的发生机理

7.水肿常见原因及各种水肿的特点

8.局部淋巴结肿大的临床意义

9.扁桃体肿大的分度和甲状腺肿大的分度

【导入新课】

1、胸部包括哪些脏器？如何划分胸部和腹部？

2、肺部评估的方法常见有哪些？

【教学目标】

1.掌握：胸部的体表标志、胸壁和胸廓、乳房的评估的方法。肺脏视、

触诊、认真的重要性 叩诊的方法。

2.熟悉：胸壁和胸廓、乳房的评估的内容。肺脏视、触诊的内容。

3.了解：体表标志与胸腔内脏器的对应关系，胸壁和胸廓、乳房

的评估、肺脏视、触诊的阳性体征的临床意义

【新课教学】

第五节胸部评估

一．胸部体表标志

（一）骨骼标志

1、胸骨角：Louis角。胸骨柄与胸骨体交界处向前突，与第2肋

软骨连，计数肋骨重要标志，平对主动脉弓上缘、气管分叉处和第

4胸椎水平。

临床意义：①计数肋骨和肋间隙的主要标志

②标志支气管分叉

③标志心房上缘

④标志上下纵隔交界

⑤相当于第5胸椎的水平

2、肋间隙：是两个肋骨之间的空隙，用以标记病变的水平位置。

3、乳头：正常儿童及成年男子乳头约位于锁骨中线第4肋间隙，有

提问

提问

幻灯片演示

讲解

幻灯片图片

演示

讲授

15min

3min

2min

8min

助于计数肋间。

4、脊柱棘突：第7颈椎棘突最突出，下部为胸椎起点，以此计数胸

椎的标志。

5、肩胛骨：背部两侧上方2-8肋骨，其最下端称肩胛下角（第7

肋骨/第7肋间隙/D8胸椎）

（二）自然陷窝和解剖区域

胸骨上窝、锁骨上窝、锁骨下窝、腋窝、肩胛区（是肩胛骨占据的

范围，有大量肌肉附着。）、肩胛间区（两肩胛骨内缘之间连线）

（三）垂直线标志

前正中线、锁骨中线、腋前线、腋后线、腋中线、肩胛下角线、

后正中线

二、胸壁、胸廓与乳房评估

（一）胸壁：

主要通过视诊和触诊进行评估，评估时应注意营养状态、皮肤、淋

巴结、骨骼肌发育，尤其注意以下：

1、静脉：正常胸壁静脉不显露。当上腔静脉或下腔静脉阻塞时，胸

壁静脉可出现充盈、曲张。上腔静脉阻塞时，血流方向自上而下；

下腔静脉阻塞时，血流方向自下而上。

2、皮下气肿：当气管、肺或胸膜破裂后，气体自病变部位逸出至皮

下，称为皮下气肿。评估者用手按压局部皮肤，引起气体在皮下组

织内移动，出现捻发感或握雪感。

3、胸壁压痛：正常情况下胸壁无压痛。当肋骨骨折、肋软骨炎、肋

间神经炎、胸壁软组织炎患者，胸壁受累的局部可有压痛。白血病

患者，尤其是儿童急性淋巴细胞性白血病患者，可有明显的胸骨压

痛和叩击痛。

（二）胸廓：

正常人胸廓呈椭圆形（前后径：左右径=1：1.5），两侧大致对称，

常见异常胸廓有：

1、扁平胸：前后径短于左右径的一半，可见于瘦长体型/慢性消耗

讲授

了解内容

掌握内容

重点讲解

图片演示

2min

10min

性疾病，如肺结核、肿瘤晚期等。

2、桶状胸：前后径几乎相等/超过左右径，常见于严重肺气肿、支

气管哮喘，也可见于老年人或肥胖体型者。

3、佝偻病胸：为佝偻病所致的胸廓改变，多见于儿童。常有如下改

变：

1）鸡胸：前后径略长于左右径。

2）肋膈沟：下胸骨前面肋骨外翻，沿膈附着部位其胸壁向内凹陷。

3）佝偻病串珠：沿胸骨两侧各肋软骨与肋骨交界处隆起形成串珠状。

4）漏斗胸：胸骨剑突处显著凹陷，形似漏斗。

4、动漫超清壁纸 胸廓一侧/局部变形：局部隆起见于心脏扩大、大量心包积液、

升主动脉瘤、胸壁肿瘤及肋软骨炎等；一侧膨隆见于一侧大量胸腔

积液、气胸、胸腔巨大肿瘤/代偿性肺气肿等；一侧凹陷见于肺不张、

肺纤维化和广泛胸膜肥厚粘连等。

（三）乳房

1、视诊：应观察乳房对称性、乳头、乳房皮肤等。

2、触诊：以乳头为中心按外上、外下、内下、内上4个象限的顺

序进行，由浅入深进行触诊，注意乳房的质地、弹性、有无压痛及

包块、有无硬结等。

3、临床意义：乳腺癌的特征性表现：皮肤呈橘皮样改变，可见酒窝征

三、肺和胸膜评估

（一）视诊

1、呼吸运动类型：正常成年男性和儿童以腹式呼吸为主，成

年女性以胸式呼吸为主。某些疾病可使呼吸运动类型发生改变：胸

式呼吸减弱，腹式呼吸增强——肋间神经痛、肋骨骨折、肺炎、肺

不张、胸膜炎、气胸等；腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强——大量腹

腔积液、腹腔巨大肿瘤等。

2、呼吸运动减弱/消失：肺组织实变、肺气肿、肺肿瘤、肺空

洞、胸腔积液、气胸、胸膜增厚/粘连；呼吸运动增强：代偿性肺气

肿、酸中毒大呼吸。

吸气性呼吸困难“三凹征”——气管异物、气管肿瘤；呼气性

要求填空

给出图片要

求学生说出

是佝偻病胸

的哪一种

可大学班会记录 能出题题

型：多选题

板书示范

举例：陈晓

旭、叶凡、

李媛媛以及

好莱坞巨星

英格丽褒曼

复习

5min

5min

呼吸困难——支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿；膈反常运动（吸气

时腹上角内陷，呼气时腹上角外凸）——膈神经麻痹。

3、呼吸频率、深度及节律见全身状态评估（P43）

4、呼吸节律：潮式呼吸、间停呼吸、叹气样呼吸

（二）触诊

1．胸廓扩张度（呼吸动度）——深呼吸比较两手运动度

2．语音震颤（简称语颤）：被评估者发出声音，声波沿气管、支气

管及肺泡传至胸壁，所引起的共鸣振动，可用手触知，称为语音震

颤。

（1）方法：两手掌（肩胛间区则用手掌尺侧）平贴在病人胸甜品大全 廓两侧

对称部位，嘱病人重复发“yi”长音，比较两侧对称部位的震动感

是否相同，从上到下检查前胸、侧胸、后胸。

（2）影响语颤的因素：语颤的传导与气管及支气管通畅与否，肺含

气量多少，胸膜壁层及脏层是否相贴近，发音的强弱与语调高低表白神句 ，

距音源的远近及胸壁的厚薄等有密切关系。生理性语颤增强及减弱

意义不大，此处略。

（3）病理性语颤：病理性语颤增强——①肺组织实变（如大叶肺炎）

因肺组织有炎症性浸润而实变，肺泡含气量清开灵泡腾片 显著减少，传导介质变

为均匀，声音传导良好，因之语颤增强；②压迫性肺不张（肺组织

受压）：如胸腔积液的液面上方、肺组织受压变致密，肺胞含气量

减少，故声音传导良好；③巨大空腔（如肺空洞）：靠近胸壁的大

空洞（与支气管相通），因声波在空洞内共鸣，且空洞周围组织常

有浸润，使语颤增强。

病理性语颤减弱——支气管阻塞（如阻塞性肺不

张）；肺泡内含气过多（如肺气肿）；胸腔积液、气胸；严重胸膜

肥厚。

3．胸膜磨擦感：常于胸廓下前侧部触及，呼气和吸气时均可出现，

吸气末与呼气初更明显。常见于干性胸膜炎

（三）叩诊

讲授

图片

示范

重点讲

重点讲

15min

15min

1．体位叩诊时病人宜采取坐位/卧位。解开衣服，肌肉放松，呼

吸均匀。检查前胸时，胸部前挺，双手自然置于身体两侧/置于膝上；

检查侧胸壁时，嘱病人举起上臂置于枕部；检查背部时，嘱病人向

前稍低头，双手交叉抱肘，尽可能使肩胛骨移向外侧方，上半身略

向前倾。2．顺序:肺尖开始，然后前胸、侧胸、背部。自上而下，

从外至内，左右对比。

3．正常的肺部叩诊音：清、浊、实、鼓音（复习见P40）。

前胸上较下稍浊；右上肺较左稍浊；右侧心缘旁稍浊；左腋前线

下鼓音；右侧腋下稍浊

4．肺界及肺下界移动度

（1）肺上界（肺尖宽度）：站在病人后外侧，右手中指放在斜方肌

前缘中点开始向外叩，直至由清音变为浊音，标记该点，再从上述

中点向颈部方向叩，直至清音变为浊音，再标记该点作文500字初中 ，测量两标记

点之间宽度即Kronig峡（正常4-6cm，右侧稍窄）。

清音区缩小/消失——肺尖浸润性病变/纤维化；清音区增宽

——肺气肿。

（2）肺下界：沿右锁骨中线、左右腋中线及肩胛线自上而下叩诊，

由清音变为浊音即为下界，并做好标记。正常人两侧肺下界大致相

同，平静呼吸时位于左锁骨中线第6肋间隙，腋中线第8肋间隙，

肩胛线第10肋间隙。因体型可上升/下降一肋间。

肺下界下移——肺气肿、腹腔脏器下垂；肺下界上移——肺萎缩、

胸腔积液、腹绿水晶 腔积液、腹腔巨大肿瘤等。

（4）肺下界移动度（深呼吸时膈的移动范围）：先在病人平静呼吸

时，在肩胛线上各叩处肺下界并标记，然后嘱病人作深吸气后，屏

住呼吸片刻立即向下迅速叩出下降的肺下界，用笔标记；当病人恢

复平静呼吸后，再嘱其深吸气后屏住呼吸，重新由上向下叩出上升

的肺下界并标记，正常值6-8cm。与肋膈窦有关，腋中线及腋后线

移动度最大。

肺下界减弱——肺气肿、肺不张、肺纤维化、肺炎和肺水肿

图片

板书演示

叩不出——胸腔大量积液积气及胸膜广泛增厚粘连

4．肺部异常叩诊音（见书本Ｐ40各种叩诊音的特点及临床意义）

•胸部异常叩诊音

实音：胸腔积液

浊音：肺炎

过清音：肺气肿

鼓音：气胸、肺空洞

【总结回顾】课后习题讲解

【课后作业】

1.名解：胸骨角、扁平胸、桶状胸、语音震颤丁香功效和作用

2.填空：佝偻病胸分为：

触诊乳房时应注意乳房的：

3.简答题：语音震颤的病理改变

胸部异常叩诊音

复习

提问

总结

提问讲解

3min

2min