张双楼煤矿

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关于加强掘进安全管理的指导意见

今年3月份以来，集团公司本部先后发生了6起工亡事故，死亡6人，

其中5起事故发生在掘进单位，张双楼矿掘进五区和诧城矿掘二区在间隔

不到一个月的时间，先后发生了两起事故，东城井掘进五区在2008年4月

份曾发生同类型工伤事故，一次次惨重教训，也充分反映出个别单位安全

管理没有抓到实处。

通过深层次分析这些事故原因，除事故责任人违章作业外，这5起事

故，每一起在事故工区都曾发生过类似事件，只是当时没造成严重后果，

没引起警觉，经验教训表明，事故的发生表象上有其偶然性，但内在因素

有其必然性，小的事故教训不吸取，不重视，只作为偶然性现象，不制定

防范措施，各种不安全因素碰撞一起时，将会发生大的事故。张双楼矿掘

进五区电机车顶车一次性顶到耙装机尾；耙装机耙装运行时，前方有人观

察不是一次，其余3次事故类似事件也不是一次，冰冻三尺非一日额头上有痣 之寒，

工区长期养成的重生产轻安全的思想根深蒂固，干部职工侥幸心理淹没了

规范操作意识，没从根本上吸取教训，事故过罢又忘缺脑后等这都是事故

发生的重要原因。

为深刻吸取事故教训，迅速扭转掘进专业不良形象，确保安全生产，

特提出以下加强掘进安全工作指导意见：

一、事故单位要进一步深层次剖析事故根源，其他单位要引以为戒查

找自身管理漏洞，对经常发生工伤事故的掘进单位要重点督察。

二、要开展各级人员结合各自分管范围的安全大讨论及自查活动，由

分管副总、掘进科长组织区队长、班长等管理人员，技术主管组织掘进专

业技术人员再深入排查工序、工艺、工具存在的问题，制定整改措施，6

月底前将讨论、排查情况报集团公司安全监察部掘进科，该工作将作为上

半年安全评估一项内容进行考核，并对不认真排查的人员按不履职考核。

掘进科邮箱：xk20302@

三、各单位要认真分析对待每一起工伤事故和未遂事故。为切实避免

类似事故在其他兄弟单位发生，要求各单位掘进专业今后将每起工伤事故

和未遂事故分析材料由矿、处检查科及时报集团公司安全监察部掘进科，

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安监部掘进科将作为内部材料通过电子信箱反馈各单位，凡隐瞒不报的一

经发现安全评估按降一级处理。

四、严格执行敲帮问顶确认制。临时支护前和永久支护前必须严格执

行敲帮问顶制度，两次敲帮问顶必须有安全员在现场监护，并在隐患排记

录上签字，内容包括：敲帮问顶工具、敲帮问顶时间、责任人、顶板是否

完整等，不严格执行的将严肃追究责任。

五、严格执行临时支护确认制。临时支护必须有安全员在现场确认，

并在隐患排记录上签字，内容包括：临时支护是否符合措施要求，护板材

料是否覆盖新暴露的顶板、责任人等，不严格执行的将严肃追究相关人员

责任。

六、严格执行五不准施工制度，1、接班后，没经过班组长和安樱桃和车厘子有什么区别 全员

检查，没联合下达开工命令，任何职工不准施工；2、现场有威胁安全的隐

患不处理不准施工；3、生产过程中，安全员和班组长不在现场不准施工；

4、迎头地质条件发生较大变化，不经会审不准施工；5、规程考试不合格

或措施要点不掌握人员不准施工。

附：事故案例

事故一：张双楼煤矿电瓶车顶车挤人事故

2010年3月21日8时40分左右，张双楼矿掘进五区-750m水平西二

运输大巷掘进工作面发生一起电瓶车顶车挤人事故，造成1名工人死亡。

（一）事故经过

3月21日早班，张双楼矿掘进五区负责在-750m水平西二运输大巷掘

进头施工，代班班长朱某安排电瓶车司机朱某开电瓶车，维护员鹿某负责

维护兼开耙装机。3人在料场处将锚杆和金属网装入一辆矿车内，然后朱

某用电瓶车将该车顶至耙装机外30m处停下，将夜班遗留的9辆空矿车与

电瓶车连接后便向耙装机处顶车，直到将车辆顶在耙装机上，车辆发出“咣”

的一声并回弹后方才停车，然后下车向外面走去。此时，安监科早班瓦安

员王某准备进入迎头检查瓦斯，当行走至耙装机处时（8时40分左右），

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发现鹿某头部受伤躺倒在地上，便立即打电话向矿调度室汇报，经现场抢

救无效死亡。

（二）事故原因

1、维护员鹿某明知电瓶车向前顶车的情况下，仍到耙装机调向滑轮处

察看，造成矿车将其挤在耙装机横梁之间，是事故的直接原因。

2、电瓶车司机一次顶10辆矿车，且矿车内的金属网遮挡视线，顶车

时没能发现耙装机调向滑轮处有人，是事故的主要原因。

3、规程措施对电瓶车一次顶车的数量、顶车速度、专人瞭望观察等相

关要求内容不细不全，是事故发生的又一原因。

4、班前隐患没排查就安排工作，是事故发生的另一原因。

（三）事故教训要求：

该起事故从深层次分析反映了，区队生产人员紧张，班组生产管理存在抢

时间。早班刚接班，该头还没有按集团公司要求进行班前隐患排查（包括对耙

装机存在的隐患），跟车工也没有到位，为了抢时间，多出两车矸石，在没有专

职跟车工的情况下，班长安排维护员兼耙装机司机跟车。

电瓶车运输、绞车运输、掘进机掘进、找顶等情况，一定要配齐相应的跟

车工、挂钩工、监护司机、观测人员等，并且在人员到位后，方可进行作业。

事故二：垞城矿4.5冒顶伤人事故

2010年4月5日12时10分，垞城煤矿掘进二区在22109抬高材料道

套棚修护时发生一起冒顶事故，造成1名工人死亡。

（一）事故经过：

2010年4月5日早班，垞城煤矿掘进二区安排6名工人到22109抬高

材料道进行套棚修护，其中2人负责运料，3人负责套棚，1人负责安全监

护。早班任务要求在原架棚巷道棚梁（2.6m棚梁）变形处间加套的1棚（2.4m

棚梁），当时准备在第501#和502#定型棚之间套棚。班长范某和工人范某

在上帮作业，正在清理巷道上帮底板上的浮煤，以便于挖上帮的腿窝；负

责监护的副班长鲁某和工人樊某在巷道下帮。12时10分，人行道侧第501#

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和502#定型棚上方的顶板突然冒落（顶板冒高2.2m、长1.9m、宽3.6m），

将正在清理的工人范某埋住，经现场抢救无效死亡。

（二）事故的主要原因：

一是安全技术措施现场落实不到位。现场作业人员未按措施要求对已

经弯曲变形的老定型棚梁进行加固，且施工点前后加固的距离没有达到措

施的规定要求。

二是安全技术措施传达学习不到位。工区技术人员在传达措施时，对

部门审批意见传达不细，重点不突出，导致部分作业人员对措施的内容掌

握不全面，有遗漏早上的英文 。

三是负责现场施工安全监护的人员履职不到位，没有尽到安全监护的

责任。

四是现场安全管理不到慢性肠炎吃什么药 位，工区干部未严格执行跟班带班制度。

（三）事故教训及要求：

这是一起典型的安全技术措施现场落实不到位案例。该套棚措施要求，修

护点前后5m范围采用单体支柱在棚子两边的牙壳处进行加强支护，弯曲的棚梁

下再补中柱，但在事故发生时，只在冒顶的后方有几根点柱加强支护，前方没

有。措施要求掏腿窝监护的人员，也没有尽到安全监护的责任。

事故追查中了解，该事故发生前，跟班干部、大班长均经过该处，但没有

提出任何异议，对技术科在措施中补充的加强支护的要求不知道，反映出措施

传达方面缺陷，从而导致措施兑现现场监护不力。

因此要求，工区技术人员在传达措施时，一定要对部门审批意见补充部分

进行传达，强调工作重点。其他管理人员一定要把措施要求学透，不能走过场，

保证措施兑现无遗漏。

事故三：垞城矿“4.14”起吊刮板输送机头伤人

事故

2010年4月14日21时45分，垞城煤矿掘进二区在矿机电科大院吊

装SGW-40Z型刮板输送机头时，发生了一起人身伤害事故，造成1名工人

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受伤，经抢救无效死亡。

（一）事故经过

2010年4月14日中班20时20分左右，掘进二区值班副区长袁某接

到井下汇报，22109抬高材料道掘进工作面的第三部刮板输送机头春雨的色彩 损坏，

急需更换。值班副区长袁某便找来维护班长方某、工人刘某和曹某，一同

到矿机电科大院去装刮板输送机头。4人到矿机电科大院后，工人刘某和

曹某负责找叉车；副区长袁某和维护班长方某2人负责找起吊用的绳头，

因现场没有合适的绳头，便用一根长约5.5m、直径18mm（6分）的旧钢

丝绳打结做成环形绳头。其后，副区长袁某让维护班长方某负责开行车，

自己和曹某负责拉行车的起吊勾头，刘某负责将钢丝绳头拴挂在刮板输送

机头上。刘某微博登陆网页版 图省事、怕麻烦，没有将绳头穿在刮板输送机头两侧的圆孔

内，而是直接将绳头套在了SGW-40Z刮板输送机头右前侧链轮的短轴处。

21时40分左右，方某操作行车将刮板输送机头运至叉车处进行装车，

因第一次装的位臵偏在叉车的一头，又重新进行第二次起吊装车。大约21

时45分，在机头下端装入叉车后，叉车另一端翘起移动，工人曹某便前去

稳叉车，当叉车翘起的一端被下压过程中，造成机头受力向上方移动，同

时，由于行车的起吊勾头仍然在向下运行过程中，从而使起吊的钢丝绳头

从刮板输送机头链轮的短轴处滑脱。刮板输送机头大壳在下落、侧翻过程

中，打在了站在叉车一侧的工人刘某左肩与背部，并将其推倒，造成刘某

左前臂及锁骨骨折，胸部受挤压伤，面部擦伤，经全力抢救无效死亡。

（二）事故原因

1、现场用于起吊的钢丝绳头直接套在刮板输送机头上，没有拴牢，起

吊过程中绳头受力偏移发生滑脱，是造成事故的直接原因。

2、在刮板输送机头起吊装车过程中，刘某站位不当、躲闪不及，是造

成事故的主要原因。

3、值班副区长袁某违章指挥，让没有经过专门培训的维护员方某操作

行车，是造成事故的重要原因。

4、维护班长方某擅自操作特种设备，技术不娴熟是造成事故的另一重

要原因。

5、机电科特种设备管理不严，没有将行车停电、上锁，是造成该起事

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故的又一原因。

6、伤者受伤部位判断不清，现场救治针对性不强，是造成伤者死亡的

因素之一。

（三）事故教训及要求：

1、这是一起典酸猪脚 型的违章指挥、违章作业造成的事故。副区长违章指挥，安

排无证司机开行车；维护班长违章作业，没有接受相关培训开车。

2、要加强职工规范操作行为教育。这起事故反映了职工作业过程中图省事、

怕麻烦、马虎、凑乎乎思想。副区长和维护班长泫雅歌曲 2人因现场没有合适的绳头，

便用一根长约5.5m、直径18mm（6分）的旧钢丝绳打结做成环形绳头，没有到

家具房找起吊绳头及相应的元宝卡子；刘某也没有将绳头穿在刮板输送机头两

侧的圆孔内，而是直接将绳头套在了SGW-40Z刮板输送机头右前侧链轮的短轴

处。

事故四：张双楼煤矿“4.23”耙装机斗伤人事故

2010年4月23日15时左右，张双楼煤矿掘进五区在-1000m水平西一

七煤回风上山掘进工作面发生一起耙装机斗撞人事故，造成一名工人伤亡。

（一）现场概况及事故经过

张双楼煤矿-1000m水平西一回风上山设计长度为167m，上山角度为

23；设计断面为宽4m、高3.5m的半圆拱型巷道，采用锚、网、喷、锚

索联合支护方式；巷道采用分台阶施工，采用P—60B型耙装机。事故发

生时巷道迎头距耙装机前22.5m，上台阶长度为7.3m，台阶以上高度为2m，

耙装机调向滑轮挂于巷道中线偏左150mm、距顶板高度600mm处。

4月23日早班14:30分左右迎头放完炮后，班长付某和瓦安员魏某完

成找顶及对迎头顶板进行了临时支护后摩羯座和射手座 ，班长付某安排工人陈某负责挂迎

头调向滑轮，杜某拽耙装机钢丝绳，维护员兼耙装机司机马某开耙装机，

自己和瓦安员魏某一同向下滑板的信号硐室走去，准备向调度室和工区汇

报当班的工作。此时，在掘进迎头的工人杜某拽好钢丝绳后即退回到耙装

机司机后方的安全处，工人陈某在迎头挂好调向滑轮后，撤到巷道右帮距

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帮0.5m、距迎头3.9m处。杜某让耙装机司机马某喊陈某下来，但陈某没

听，并让马某开耙装机出迎头的煤矸。马某在耙完第一斗，空耙斗向迎头

返回的过程中，耙斗碰下台阶，耙斗跳起过程中并向右帮突然侧翻，撞在

陈某的左胸部，经现场抢救无效死亡。

（二）事故原因

1、陈某不听劝阻违章滞留在耙装机前方，空耙斗运行过程中，受阻跳

起侧翻撞在陈某的左胸部，是造成事故的直接原因。

2、耙装机司机马某明知耙装机前方有人，仍违章开耙装机，是造成事

故的主要原因。

3、现场组施工人员杜某、马某劝阻不力，没有尽到安全联保的责任，

是事故发生的重要原因。

4、班长付某、瓦安员魏某在耙装机前方人员没有全部撤退到安全地点

的情况下，离开现场去汇报工作，没有尽到安全监管责任，是造成事故另

一原因。

（三）事故教训及要求：

1、这是一起典型的违章作业造成的事故。耙装机司机马某明知耙装机

前方有人，仍违章开耙装机。伤者在迎头挂滑子，对台阶上耙装的危险性

认识不足，没有退到耙装机后造成的，该工区耙装机运行过程中，有人在

前方了望不止这一次。

2、耙装机照明设臵必须保证看清迎头情况，一盏照明灯照不清楚时，

要再加灯。

事故五：庞庄矿东城井“5.24”掘进头掉矸伤人事故

2010年5月24日18时20分左右，庞庄煤矿东城井掘进五区施工的

7246-Ⅰ探巷迎头发生一起顶板掉矸伤人事故，造成1名工人死亡。

一、事故经过

庞庄矿掘进五区施工的7246-Ⅰ巷探采用锚梁网支护。巷道设计净宽

3.8m，净高2.3m。锚杆间距为950mm，排距为900mm，采用40T溜子跟窝

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运输。该头5月22日开窝，至事故发生时已施工28m。早班施工3.6m，

迎头未见异常变化，中班按循环进尺1.8m施工，打眼时发现右帮有断层，

但具体特征不清，放炮后发现断层落差1.6m左右。

放炮后，王某和跟班干部邹某分别进行了找顶，然后穿三根撅顶道，

并在撅顶道上铺网上钢带梁，并用7块方木护顶，因迎头支设安全点柱高

度不够，班长马某在左帮，组长王某在右帮攉炭，为支设安全点柱做准备。

18时20分左右，右肩窝断层处顶板突然掉一块700mm500mm400mm矸

石，砸正在右帮低头攉炭的王某颈部，后经抢救无效伤亡。

二、事故原因

1、迎头见断层，顶板破碎掉顶是造成事故的直接原因。

2、现场虽采取撅顶道和方木进行了临时支护，但断层处顶板裸露面积

较大，是造成掉顶伤人的主要原因。

3、找顶不彻底，是造成掉顶伤人的又一主要原因。

4、中班在施工过程中迎头右肩窝见断层，没有及时缩小循环进尺，是

事故发生的重要原因。

5、现场跟班干部、班长和瓦安员对迎头顶板发生变化，认识不足，没

有及时采取针对性措施，是事故发生的又一原因。

（三）事故教训及要求：

1、这是一起比较典型的掘进过程中遇地质构造变化而发生的顶板事

故。也是一起临时支护针没有有效支撑顶板而发生的事故。

2、从现场跟班干部、班长和瓦安员对迎头顶板发生变化，认识不足，

没有及时采取针对性措施，今后迎发生地质条件变化必须经过会审，否则

不准继续施工。

3、加强临时支护的管理工作。撅顶道、安全点柱和护顶材料（木楔、

半圆木等）必须符合规程规定，安全点必须穿鞋戴帽使用。

4、根据集团公司《顶板管理实施细则》要求，锚杆支护的巷道现场必

须配备不少于10架与巷道轮廓相配套的备用定型支架。