头颅核磁

急性缺血性卒中患者头颅核磁DWI-FLAIR不匹配与侧枝循

环的相关性

周芬莉;樊东升

【期刊名称】《《中国CT和MRI杂志》》

【年(卷),期】2016(014)001

【总页数】5页(P10-14)

【关键词】DWI-FLAIR不匹配;急性缺血性卒中;侧枝循环;远端血管高信号征

【作者】周芬莉;樊东升

【作者单位】北京大学第三医院神经内科北京100191

【正文语种】中文

【中图分类】R816.1

时至今日，脑卒中仍具高发病率、高致残率、高死亡率及高复发率。溶栓治疗是目

前唯一循征医学证实的有效治疗。缺血半暗带的概念是溶栓治疗的理论基础。事实

上缺血半暗带的时间窗存在较大的个体差异，其中侧枝循环是重要影响因素。侧支

循环可增加卒中后缺血半暗带血供。PROACTII试验(theProlyinAcute

CerebralThromboembolismIItrial)表明，侧支循环的建立程度越好，急性缺

血性卒中(AIS)患者头颅影像上显示梗死灶体积越小，临床症状越轻；侧支循环的

建立与患者预后明显相关。侧支代偿好的患者较代偿差的患者在给予动/静脉溶栓

后临床预后更好。血管再通治疗的效果与侧支循环状况相关。即使没有实现血管再

通的AIS也可从静脉溶栓获益，可能与开通了侧支循环有关,侧支循环的开通可能

推后溶栓组织时间窗。侧枝循环较好的病人发生溶栓后出血转化的几率也较低。侧

枝循环正成为溶栓治疗外的重要的治疗靶点。脑的侧枝循环分为三级：一级侧支循

环即Willis环；二级侧支循环主要包括眼动脉和一级软脑膜侧支；三级侧支循环

即新生血管。在急性卒中早期起作用的主要是一、二级侧枝循环。但是发生于wil

lis环以远的闭塞如大脑中动脉M1段的闭塞，willis环无法起侧枝代偿作用，

主要依靠软脑膜侧枝。侧枝循环的评估方法主要有：数字减影血管造影(DSA)、CT

血管造影(CTA)、磁共振血管造影(MRA)、磁共振动脉自旋标记(ASL)、经颅多普

勒超声(TCD)。DSA是金标准，特别是对于软脑膜侧枝循环的评估其他方法难以代

替。DSA评估侧枝循环方法有多种，但最常用的还是美国介入和治疗神经放射学

学会5分法评估系统。DSA是有创性检查，对操作者要求较高，并非能随时进行。

随着多模式CT及MR的发展，寻找无创性的简单易行的侧枝循环评估替代方法成

为可能。有研究观察MCA主干闭塞病例的3DTOFMRA，发现病变同侧的ACA、

PCA出现偏利现象(与对侧相比，血管增粗、分支增多、末稍延长)，认为这种同侧

偏利现象代表有效软脑膜侧枝代偿的形成。此外，FLAIR像上远端血管高信号

(FLAIRvascularhyperintensities,FVH)是近年来研究的热点，1999年

Cosnard等首次提出了血管高信号影这一特殊的脑血管征，表现为FLAIR序列病

灶周围的低信号脑脊液环绕的点状或条状高信号影,其机制考虑与血流减慢所致血

管流空效应消失有关。Sanossian等对FLAIR上存在远端血管高信号影的患者进

一步行DSA发现闭塞大血管远端的血管高信号影与软脑膜侧支循环形成相关。并

且有研究表明FHV与急性期脑梗塞体积更小、DWI/PWI不匹配更大、最终梗死

体积更小有关。FHV有望成为无创性评估侧枝循环的替代指标之一。FHV的出现

与梗死时间呈正相关。FHV可以比DWI信号异常更早出现。并且随着时间，FHV

逐渐消失。核磁共振的另外两种序列弥散加权像(diffusionweighted

image,DWI)和液体衰减翻转恢复序列(Fluid-attenuatedinversionrecovery，

FLAIR)对急性缺血病灶显影也呈现时间相关性。DWI像反应组织中水分子弥散运

动，对细胞内水肿敏感。FLAIR像是在常规T2加权像基础上抑制脑脊液信号产生

的序列，减少了部分容积效应和运动伪影，提高了信噪比，使得病灶与周围组织的

对比更明显，对细胞间质水肿敏感，特别是临近脑脊液的异常信号。在脑梗塞发生

的数分钟内，脑组织缺血缺氧便可导致细胞膜上Na-K离子泵的功能障碍，造成细

胞毒性水肿，在DWI上表现为高信号，ADC上表现低信号。在脑缺血3至4天

后，DWI信号明显增高，随后逐渐恢复，在2周左右DWI信号趋于正常。随着缺

血时间延长，出现血管源性水肿，从而在T2加权像和FLAIR上病灶显影。FLAIR

通常在缺血发生后数小时开始显影。DWI和FLAIR显影之间存在时间差，DWI显

影而FLAIR尚未显影的影像学现象称之为DWI-FLAIR不匹配。从成像原理上来说，

良好的侧枝循环可减轻和推迟脑缺血，从而推迟FLAIR像的显影时间。但目前还

没有研究专门关注DWI-FLAIR不匹配与侧枝循环的关系，因此我们设计了本研究。

1.1入组和排除标准收集2012年12月～2015年3月到北京大学深圳医院门、

急诊就诊及住院的急性脑梗死患者，进行多序列头颅MR检查,部分患者亦接受

DSA检查。MR和DSA检查均在发病24小时内完成。所有患者均符合全国第四

届脑血管病会议制定的急性脑梗死的诊断标准，并且DWIb=1000s/mm2上呈高

信号改变，ADC呈低信号改变。排除标准：年龄小于18岁；最近3个月内曾有

过脑梗死病史；DWI阴性；严重运动伪影或脱髓鞘影响判读；因躁动等原因不能

完成设定的MR所有序列检查。

1.2临床资料记录所有患者的基本信息(年龄、性别)、发病时间(觉醒卒中记录最

后正常时间LNT和最早发现异常时间FAT)、开始头颅核磁成像时间、开始DSA

检查时间，基线NIHSS评分、基线收缩期血压、基线血糖(静脉血)、TOAST分型

(基于CISS标准分型)、脑梗死病史、糖尿病病史、高血压病史等。间隔时间计算

以0.5小时为单位，不满15分钟的记为0小时，超过15分钟的则记为0.5小时，

如3小时10分，记为3小时；如为3小时18分，则记为3.5小时；如为3小时

40分，记为3.5小时；如为3小时48分，则记为4.0小时。

1.3影像学检查头颅核磁检查采用北京大学深圳医院的2台SIEMENS1.5T和

3.0T核磁扫描仪，既往研究显示MR的场强1.5T或3.0T，对FLAIR显影没有显

著性影响。18，19所有患者进行多序列头颅MR检查

(T1WI,T2WI,DWI,FLAIR,3D-TOFMRA)，部分考虑有载血大动脉闭塞或重度狭窄

者亦接受DSA检查。研究者和一名影像科医生分别阅MR片，有分歧的结果进行

协商。阅片分为两步：第一步，结合多序列头颅核磁明确诊断。核磁DWI

b=1000有明确高信号，而相应部位ADC为低信号，提示为新鲜梗塞灶，排除

DWI为阴性或诊断为其它颅内疾病的病例。第二步，在已知DWI高信号情况下，

进一步观察FLAIR的相应部位有无显影，FLAIR的浅淡显影或部分显影均判读为

FLAIR阳性(图1-5)。DWI显影而FLAIR不显影定义为DWI-FLAIR不匹配，DWI

和FLAIR上均显影，则为DWI-FLAIR匹配。FLAIR像上大血管远端脑表面点状、

管状或曲线样血管高信号影判读为“远端血管高信号征(FHV)阳性”(图1-5)。近

段大动脉主干中断，且远端不显影定义为大动脉闭塞，主干局部不显影，远端有显

影定义为大动脉严重狭窄(图1-5)。侧枝循环级别评定遵照美国介入和治疗神经放

射学会/介入放射学学会侧枝循环的评估系统：0级：没有侧枝血流到缺血区域；1

级：缓慢的侧枝血流到缺血周边区域，伴持续的灌注缺陷；2级：快速的侧枝血流

到缺血周边区域，伴持续的灌注缺陷，仅有部分到缺血区域；3级：静脉晚期可见

缓慢但是完全的血流到缺血区域；4级：通过逆行灌注血流快速而完全的灌注到整

个缺血区域。高年资神经外科医生协助进行DSA判读，0～2级为灌注不良，3～

4级为灌注良好。

1.4统计分析使用SPSS13.0进行数据分析。计量资料符合正态分布的样本，使用

均值±标准差(±s)表示，使用独立样本t检验进行两样本间比较；非正态分布的样

本，以中位数表示，用Mann-WhitneyU检验。进行相关性分析时，不符合正

态分布的使用spearman相关分析法。计数（分类）资料的假设检验使用χ2检验。

2.1临床特征一共有43位患者入组在，5例觉醒卒中因LNT-FAT落在4.5～

14.5h时间区段而纳入研究，他们的LNT-FAT分别为8～10h，6.5～12.5h，

8.5～14h，5.5～11.5h，5-11h。除了发病至行MR时间外(P=0.020)，DWI-

FLAIR匹配和不匹配组间各项主要临床特征没有显著性差异(表1)：年龄22～81

岁，平均年龄(61.2±13.3)岁，男72.1%，女27.9%。基线NIHSS评分1～34，

平均10.7±9.9，中位数8。TOAST分型(基于CISS标准)以大动脉粥样硬化最多，

占58.1%(图2)。基线收缩期血压149.3±22.3mmHg，基线血糖

8.36±4.34(n=42)，合并高血压病占53.5%，合并糖尿病占25.6%，有卒中史占

16.3%。

2.2影像学结果DSA与MR间隔时间为(4±3.9)h，几何均数2.59h(1h～13.5h)。

所有患者DWI阳性，FLAIR阴性率30.2%。不匹配组和匹配组合并近段大动脉闭

塞或严重狭窄率分别为61.5%和60%(P=0.925)。FHV主要出现于合并近段大动

脉闭塞或严重狭窄患者(连续校正χ2=8.518,P=0.004)，预测大动脉闭塞或重度狭

窄敏感性62%(95%可信区间41%～79%)，特异性88%(62%～98%)，阳性预测

值89%(64%～98%)，阴性预测值60%(39%～78%)。在DWI-FLAIR不匹配与匹

配组间FHV出现率无显著差别(P=0.925)。17例接受DSA检查的患者均有不同

程度的侧枝代偿，DWI-FLAIR不匹配者（7/17）与匹配者（10/17）的侧枝循环

灌注良好的比例分别为42.9%(3/7)和30%(3/10)，两组间侧枝循环灌注级别无显

著差异（卡方确切检验P=0.644）。

本研究对急性缺血性卒中的患者进行了前瞻性观察，通过分析DWI-FLAIR不匹配

规律和DSA侧枝循环情况，得出了以下的结果：1、FHV主要出现于合并近段大

动脉闭塞或严重狭窄者，这一结果与既往研究结论相同。本研究中合并近段大动脉

闭塞或狭窄者出现FHV的比例高达94.1%，可能是由于入组病例均为发病24小

时内的早期梗死患者，而FHV呈时间相关性，发病24小时内显示率最高14；2、

在DWI-FLAIR不匹配组（5/13）与匹配组（12/30）间FHV出现率无显著差异。

虽然从成像原理来说，良好的侧枝循环可能推迟脑间质水肿的出现，从而延后

FLAIR显影，并且n等的研究显示远端FHV的出现是PWI-

DWI不匹配的独立危险因素，但该研究样本量小，而且P=0.04，应扩大样本进一

步确证。Sanossian等对FLAIR上存在远端血管高信号影的患者行DSA发现闭塞

大血管远端的血管高信号影与软脑膜侧支循环形成相关。在本研究中DSA检查发

现所有近段大动脉闭塞的患者均有不同程度的软脑膜侧枝代偿，但进一步的灌注分

析却发现代偿的程度各不相同，因此仅仅以FHV的有或无来判断侧枝循环好坏可

能是不够的。HohenhausM等对FHV的分布以MCA-ASPECT分区法进行评分，

显示评分较高者(＞4)基线NIHSS评分、最初DWI体积和PWI-DWI不匹配程度

都更大。LegrandL等以超出DWI显影区的FHV定义为FHVDWI不匹配，其识

别DWI-PWI不匹配的敏感性高达92%。但如何对FHV进行更详细的分级评估，

其分级是否能反应侧枝循环代偿的程度，尚需要进一步的研究证实。3、DSA亚组

分析，DWI-FLAIR不匹配者（7/17）与匹配者（10/17）的侧枝循环灌注良好的

比例分别为42.9%(3/7)和30%(3/10)，虽然由于该亚组病例数只有17例，未达

到统计学差异，但仍对我们有一定提示作用，应扩大样本量进一步确证。

图1-5图1-3为同一患者，DE为同一患者。图1DWI左侧岛叶高信号，提示新

鲜梗死。图2FLAIR阴性箭头所指为右侧MCA远端血管高信号征。图3MRA示

右侧大脑中动脉M2段重度狭窄。图4DWI示左侧内囊后肢高信号。图5FLAIR

像示相应部位浅淡高信号，判为FLAIR阳性。

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