索赔申请书

索赔申请书

【推荐】索赔申请书四篇

索赔申请书篇1

申请人：XXXX有限公司

住所地：

被申请人：中国XXXX保险股份有限公司

住所地：

请求事项：

1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。

2、被申请人支付申请人间接损失72000元。

事实与理由：

20xx年5月13日，申请人就公司的混凝土泵车(使用性质：其他非营业车辆)

向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别

为:PDZA20xxXX047245和PDAA20xx0612。承保险种为机动车损失保险、第三者责任

险、车上人员责任险(司机(D11))起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款(K1)特种车

辆固定设备、仪器损坏扩展条款(K2)、不计免率覆盖A/B/D11.保险期间均为20xx

年X月XX日零时起至20xx年X月XX日二十四时止。

20xx年10月06日23时11分许,申请人的司机X驾驶的赣XXX的重型专项作

业车，由XXX镇往XX村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，

造成车辆损坏的交通事故。经XXX交通管理大队道路交通事故认定书(简易程序)，

申请人公司的司机XXX承担此次事故的全部责任。

事发时，申请人公司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申请人公司一直

以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司无奈，投诉被申请人公司员工，两个

小时后，才陆续来了两个工作人员，工作人员到达现场后态度相当恶劣，即不积极

理解现场情况，也不积极要求申请人公司出具相关的材料。丢下一句：你们公司的

车辆属于自燃引起的交通事故，保险公司不承担任何的赔偿”就走了。

20xx年XX月XX日经江西XXX服务中心的故障检测分析报告，赣XXXX的混凝

土泵车故障现象现象是线路短路导致驾驶室右侧烧毁严重，故障的.原因分析为：

因左侧中部保险杠碰撞断裂，导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。解决的方

案：对烧毁线束及模块等进行更换维修，维修费用共209509.13元。根据机动车

损失险条款中的保险责任，即符合被保险人允许的驾驶人员在使用保险车辆过程

中，因火灾、爆炸等引起的原因，造成保险车辆的损失，保险人负责赔偿。申请人

公司驾驶员XXX驾驶证准驾车型是B2，符合被保险人允许的驾驶人员。

XX市预拌商品混凝土协会价格表明确的表示，混凝土泵车一天营运价格是

3000元。于发生事故的10月16日至今赣XXXX停用已达24天之久，故申请人公

司应当承担申请人公司未能在约定时间履行合同而造成的损失，共72000元。

被申请人公司应承担申请人支付车辆损失保险金209509.13元，被申请人支付

申请人间接损失72000元，共计人民币281509.13元。

申请人：XX有限公司

20xx年XX月XX日

索赔申请书篇2

致：陕北矿业有限责任公司技改部。

陕西中安监理公司。

我单位在机修车间工程施工中预到地方老乡因不明原因生事而发生停工一事和

不明原因大网高压停电停工所引起的工程费用一事提出索赔报告。

1：我方从20xx年5月13日开工以来积极组织施工队伍不分昼夜的紧张施

工，5月19日验收基层合格，5月20日刚进入基层沙砾石回填工作，在5月21日

由于不明地方老乡因与矿上发生的不明原因的冲突而致我单位的工程无法正常进行

而停工至5月28日中午10点才重新施工，其中发生的人工费和机健费用如下：

5.21至5.28共计7天时间，每天工作12小时：

早晨5点至8点，中午9点至13点，下午15点至20点。

1}：人工费：管理人员：五人*7=35日*1.5=52.5工日。

施工人员：21人*7=147日*1.5=20.工日。

2：}机键费：压路机7*一小时400元*12=33600元

装栽机7*一小时200元*12=16800元2：在我方二次施工中的基础垫层混凝土

刚刚完成进入独立柱钢筋混凝土基础施工时，有因大网高压停电而发生的停工费

用：

6.19中午10：00左右停电至21日中午11：30来电

共计：停工工时25.5小时。

1：管理人员：5人*25.5/8=16.2工日。

2：钢筋工：8人*25.5/8=25.5工日。

3：木工班：17*25.5/8=54.2工日。

4：施工班：22人*25.5/8=70.13工日。

5：其他工人：12*25.5/8=38.32工日。

以上是我方发生的实际费用，敬请你们给予解决答复为盼最终费用按决算走。

陕西中原建司十四项目部

20xx.6.23

索赔申请书篇3

申请赔偿人：吴清岛，男，1970年2月24日出生，汉族。住福建省南安市美

林街道办事处福溪村中甲127号。身份证号：xxxxxxxx，电话：xxxxx。

被申请赔偿义务机关：南安市公安局，法定代表人：庄文斌。

事实和理由：

20xx年，南安市福溪村被南安市列入拟建“南安市行政中心”，后改名“市

民中心”。同时，对福溪村中甲、新山村民集体土地进行征用，村民吴清岛拥有的

一口日常生活饮用水机井也在征用范围内。（该机井是村民吴清岛自费雇佣地质勘

测队工人对水源处进行挖钻形成机井，并购买电机等饮水设施将该水源引为日常生

活饮用水。）20xx年6月间，由于征地需要，该机井被征用，福溪村村委会委派

村干部陈文殿及村民吴家财到吴清岛家中与吴清岛协商机井补偿事宜。经协商，双

方同意村委会对吴清岛被征用的机井补偿人民币9000元，并当场拟立补偿协议书

一份，吴清岛签名后协议书被陈文殿以村委会存档为由带走。

20xx年8月间至20xx年1月间，福溪村村委会要征用吴清岛的房屋，遭到吴

清岛的拒绝。福溪村村委会为了教训吴清岛，伪造材料向南安市公安机关报案，举

报吴清岛诈骗福溪村村委会9000元。20xx年7月28日，吴清岛被公安机关强行

带走并进行刑事拘留，理由是吴清岛于20xx年向福溪村村委会敲诈勒索了机井补

偿款9000元。事实上20xx年吴清岛领取的9000元是村委会与吴清岛协商后自愿

做出的机井征用补偿款，协商当日，吴家财受村委会委派与村干部陈文殿一同在

场，并不存在吴清岛敲诈勒索、诈骗村委会一事。

申请事项：

南安市公安局于20xx年7月28日对美林街道办事处福溪村村民吴清岛以诈骗

罪为由进行错误刑事拘留于南安市看所守，并于20xx年8月5日至20xx年8月1

日办理取保候审监居。致吴清岛失去人身自由的权利，无法参与社会日常事务工

作，让吴清岛一家失去主要的经济来源。南安市公安局8日的错误刑事拘留及361

日取保候审监居给吴清岛带来了巨大的经济损失及精神伤害！根据《中华人民共和

国国家赔偿法》第二章第二节赔偿请求人及赔偿义务机关第六条，受害的公民、法

人和其他组织有权要求赔偿。针对本案赔偿事实，吴清岛为本案受害公民，有权向

南安市公安局申请赔偿。根据《中华人民共和国国家赔偿法》第三章第一节第十五

条第一款，对没有犯罪事实或者没有事实证明有犯罪重大嫌疑人的错误拘留的，受

害人有取得赔偿的权利。

吴清岛被南安市公安局错误拘留8日（每日拘留24小时），因国家法定工作

时间为每日8小时，故每拘留一日应按三日计算共24日，以及取保候审监居361

日，两者共计385日。根据《国家赔偿法》，南安市公安局（赔偿义务机关）应予

正视事实，赔偿吴清岛误工损失费每天162。25元/日×385日（共62466元），

赔偿吴清岛精神损失抚慰金10万元，名誉损失费5万元，南安市公安局应予赔偿

吴清岛总计212466元。

此致

南安市公安局

申请人：xxx

xx年xx月xx日

索赔申请书篇4

赔偿请求人：卢某某，男，汉族，196X年X月XX日出生，贵州省XX县人。

住XX县XX镇XX村XX组XX号。联系电话：15120xxXXX

委托代理人：张绍明，贵州贵遵律师事务所律师。

赔偿义务机关：XX县人民检察院。住所地：XX县XX镇XX路。

法定代表人：XXX职务：检察长。

请求事项：

1、请求赔偿义务机关某某县人民检察院依法作出国家赔偿决定，赔偿因错误

关押申请人而应当承担的赔偿金（310天×200.69元/天）62213.90元；

2、请求赔偿义务机关给予赔偿精神抚慰金20万元。

事实与理由：

申请人原系某某县xx水泥厂的负责人，该企业因经营需要，从而向某某县农

业银行申请贷款8万元。XX县农业银行将贷款发放后，某某县人民检察院便对申

请人进行立案调查，并于xxx年8月2日以涉嫌“xx罪”为由将申请人及银行工

作人员冯XX予以刑事拘留，后于同年8月15日批准逮捕。在关押期间，检察机关

的办案人员多次对申请人进行了刑讯逼供和人身摧残，暴力伤害，由于申请人的行

为并不构成犯罪，在被错误关押了310天之后，20xx年6月11日，申请人及冯XX

均被撤销案件，无罪释放。现某某县人民检察院已对同案嫌疑人冯XX作出了国家

赔偿决定，并已经兑现。可某某县人民检察院却至今未对申请人作出赔偿，且经申

请人多方反映无果。为此，根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二十一条“对公

民采取逮捕措施后决定撤销案件、不起诉或者判决宣告无罪的，作出逮捕决定的机

关为赔偿义务机关”，第三十三条“侵犯公民人身自由的，每日赔偿金按照国家上

年度职工日平均工资计算”，第三十七条之规定，现提出申请，请求进行国家赔

偿。

赔偿请求人：卢某某

xxx年X月X日