出境证件

中国公民出入境证件申请表

（请用黑色签字笔或钢笔书写，并在相应选项内打“√”）：

姓名拼音姓拼音名

身份证

号码

正面免冠半身

彩色照片

大小：40X30mm

性别民族

出生

日期

出生地

户口

所在地

本人

联系电话

紧急情况联

系人及电话

普通

护照

□首次申领□补发□换发□失效重新申领□加注

申请事由□团队旅游□探亲□商务□留学□定居□其他（）

前往国家（）

加注内容

□曾用名加注（曾用名：）

□姓名加注（姓名：）

□曾持照加注（曾持护照号码：）

往来

港澳

通行

证和

签注

□申请通行证:□首次申领□补发□换发□失效重新申领□申请签注

签注

种类

团队旅游（L）商务（S）探亲（T）其他（Q）逗留（D）

往来

香港

签注

□3个月一次□3个月二次

□1年一次

□1年二次

□3个月一次

□3个月多次

□1年多次

□3个月一次

□3个月多次

□1年多次

□3个月一次

□3个月二次

□3个月多次

多次

有效

往来

澳门

签注

□3个月一次

□1年一次

□3个月一次

□1年一次

□3个月一次

□3个月多次

□1年多次

□3个月一次

□3个月多次

□1年多次

□3个月一次

□3个月二次

□3个月多次

多次

有效

仅探亲类

签注填写

港澳亲属姓名_______________，性别______，港澳身份证号码_______________，

旅行证件号码_______________，与申请人关系_______________。

往来

台湾

通行

证和

签注

□申请通行证:□首次申领□补发□换发□失效重新申领□申请签注

申请事由和签注种类:

□团队旅游（□6个月一次□多次有效）□探亲（□6个月一次□多次有效）

□商务（□6个月一次□多次有效）□应邀（□6个月一次□多次有效）

□定居□学习□乘务□其他

取证

方式

□前往公安机关出入境管理部门领取□邮寄送达

邮寄

地址

邮编收件人联系电话

护照条码港澳证件条码赴台证件条码

监护

人意

见或

委托

他人

办证

本人系申请人的_______________，□同意申请人办理出入境证件/□受申请人的委托代

为办理出入境证件。

□监护人/□被委托人签名：年月日

申

请

人

声

明

本人谨此声明：

此申请表所填内容真实正确无误，所提交的申请材料真实有效，如存在虚假情形，本人

愿意承担法律责任。

申请人签名：

年月日

电子往来港

澳通行证持

证人免登记

使用港澳地

区自助查验

通道声明

本人谨此声明：

持证人希望免登记使用港澳地区自助查验通道，同意香港入境事务处、澳门治安

警察局在口岸查验工作中读取持证人电子往来港澳通行证中的指纹模板信息。

□持证人/□监护人签名：年月日

◈◈◈◈◈◈以下栏目由公安机关出入境管理部门填写◈◈◈◈◈◈

指

纹

采

集

情

况

采集指位

右手：□拇指□食指□中指□环指□小指

左手：□拇指□食指□中指□环指□小指

采集人签名：年月日复核人签名：年月日

无法正常采集指纹的原因：□无法采集拇指指纹□指纹缺失、损坏□其他

受理

意见

（县公安局出入境管理大队）

受理人签名：

年月日

普通护照：□同意□不同意

往来港澳通行证和签注：□同意□不同意

往来台湾通行证和签注：□同意□不同意

审核人签名或签章：

年月日

审批

签发

意见

普通护照：□同意□不同意

往来港澳通行证和签注：□同意□不同意

往来台湾通行证和签注：□同意□不同意

（州公安局出入境管理支队）审批人签名或签章:

年月日

姓名曾用名

家庭现住址

工作单位

本人职务职称

单位地址

单位联系电话

家

庭

主

要

成

员

称谓姓名身份证件号码所在单位或住址

联系电话（如申请人在境外遇

有紧急事宜可联系家属）

本人身份

□农牧民□公务员□宗教人士□无业人员□□学生

□国有企业或者国有控股、参股公司人员□其他（）

村

/

居

委

会

意

见

申请人所填各项内容：□属实□不属实

申请人因私自费出国（境）：□同意□不同意

不同意理由：

负责人签字：

联系电话：

（公章）

年月日

街

道

办

意

见

乡

/

镇

政

府

或

申请人所填各项内容：□属实□不属实

申请人因私自费出国（境）：□同意□不同意

不同意理由：

负责人签字：

联系电话：

（公章）

年月日

申请人所在单位或主管单位意见申请人户口所在地公安派出所意见

申请人所填各项内容：□属实□不属实

法定不批准出境情形：□不属于□属于

申请人因私自费出国（境）：□同意□不同意

不同意理由：

负责人签字：

联系电话：（公章）

年月日

申请人所填各项内容：□属实□不属实

法定不批准出境情形：□不属于□属于

申请人因私自费出国（境）：□同意□不同意

不同意理由：

负责人签字：

联系电话：（公章）

年月日

部

门

意

见

市

/县

公

安

局

审

核

负责人签字：

（公章）

年月日

领

导

意

见

市

/县

公

安

局

分

管年月日