黄金四分钟

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国华中医院

心肺复苏技术培训

心脏骤停是公共卫生和临床医学领域中最危急的情况之一，

表现为心脏机械活动突然停止,患者对刺激无反应，无脉搏，无

自主呼吸或濒死叹息样呼吸，如不能得到及时有效救治，常致患

者即刻死亡,即心脏性猝死(suddencardiacdeath，SCD)。

我国SCD的发生率为每年41．84／10万（0．04％）,以13

亿人口推算,我国每年发生SCD54．4万例。

心脏骤停的原因

1.心源性原因：

冠心病———主要原因;

非粥样硬化性冠状动脉病；

心肌疾病；

主动脉疾病；

瓣膜性心脏病；

其它。

2。非心源性疾病：

呼吸停止；

严重酸碱失衡及电解质紊乱；

药物中毒或过敏;

麻醉和手术意外；

意外事件:电击、雷击、溺水等；

各种原因引起的休克和中毒；

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其它:临床诊疗技术操作等。

心脏骤停分类

1.心室颤动(VentricularFibrillation）

最常见(77—84％）

常见于急性心肌梗死，复苏成功率高。

ECG:QRS波群消失,代之以振幅与频率极不规则的颤动波，

频率为200—500次/分。

2。无脉室速（PullessVentricularTachycardia）

3。心室停顿

较常见(16-26%）

多见于麻醉、手术意外和过敏性休克;

其心脏应激性降低，复苏成功率低.

4.心电机械分离（pulleslectricalactivity）

ECG为宽大畸形、低振幅的QRS波，频率20-30次/分,但心

脏并无有效的泵血功能,血压和心音均测不到；

极少（5—8%）

常为终末期心脏病，心泵衰竭；

心脏应激性极差，复苏十分困难。

心脏骤停的临床表现

意识突然丧失或伴有短阵抽搐；

大动脉搏动消失，血压测不出；

心音消失；

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瞳孔散大固定（常于心脏骤停后30-40s后开始出现扩大，4

—6min后固定）；

呼吸呈叹息样或停止（多发生在心脏骤停后30s内）

心脏骤停对心脏的影响

心脏重量占体重0。4％，但耗氧量占全身代谢7-20%.心肌

内动脉血中摄氧量占动脉血氧含量的71％，所以心脏是高耗氧、

高耗能的器官。

若心跳停止3-4分钟内恢复，心肌供血改善,心肌张力可以

很快完全恢复；8-10分钟内恢复供血，仍可恢复功能;10分钟以

上恢复心跳，心肌损伤不能完全恢复。

心脏骤停对脑的影响

脑血流量高出全身肌肉和其他器官组织18-20倍，所以脑也

是高耗氧器官。

血液循环停止10秒钟，大脑因缺氧丧失意识，10—15秒钟

内神经功能损害,在>4分钟瞳孔散大固定.

心脏停止后，在4-5分钟内开始发生不可逆的脑损害，经过

数分钟过度到生物学死亡。

时间与抢救成功率

（黄金四分钟)

开始时间成功率

＜1min—--————————---————--—＞

90％

4

＜4min-——-—————--—-————--———50％

4-6min---——-——-—-—-—---—-———10％

＞6min--——-—————-———————————

4％

＞10min——-—-———--—---—---——-0.09%

心肺复苏(CPR)

针对心跳、呼吸停止所采取的抢救措施，即用心脏按压或其

他方法形成暂时的人工循环并恢复心脏自主搏动和血液循环，用

人工呼吸代替自主呼吸并恢复自主呼吸，达到恢复苏醒并挽救生

命的目的。

心肺脑复苏（CPCR)

心脏呼吸骤停病人的复苏成功，并非仅指心搏和呼吸的恢复,

而必须达到神经系统功能的恢复。脑复苏决定患者的生存质量.

心肺复苏术分为三个阶段

1.基础生命支持(BLS）

2。高级生命支持（ACLS）

一、基础生命支持

基础生命支持是心脏骤停后挽救生命的基础。基本内容包括

识别心脏骤停、呼叫急救系统、尽早开始CPR、迅速使用除颤器。

心脏骤停的诊断

突然意识丧失

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大动脉搏动消失（颈动脉、股动脉）

呼吸停止、叹息样或抽泣样呼吸。

轻拍、呼唤患者有无反应？

动脉搏动：触摸颈、股动脉是否有搏动？

呼吸：视胸廓是否有起伏?是否有呼吸气流？

一旦发现患者无反应,医护人员必须立即呼救并同时检查呼

吸和脉搏（10s内完成)

颈动脉位于喉部甲状软骨两侧，胸锁乳突肌的内侧

一手扶头，另一手的食指、中指找准喉头，滑向气管与乳突

肌间

心肺复苏的基本程序

Defibrilation—电除颤

Compressions胸外按压

Airway—-—开放气道

Breathing—--人工呼吸

先电击还是先心肺复苏？

当立即可以取得AED时，对于有目击的成人心脏骤停，应尽

快使用除颤器.若成人在未受监控的情况下发生心脏骤停,或不

能立即取得AED时，应该在他人前往获取以及准备AED的时候开

始心肺复苏，直到AED可以分析患者心律。

C——-胸外按压

除胸廓下陷挤压心脏外，更重要是改变胸腔正负压，通过虹

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吸作用增加静脉回心血量及心脏排血量，心泵血占20%，胸泵血

占80％。

有效的按压应使大动脉脉搏可被触及，SBP达到100mmHg，

平均血压超40mmHg,颈动脉血流量达到正常值的5—35%

按压平面：仰卧位硬质平面或地面

按压部位：胸骨中下段1/3交界处(男性两乳头连线中点的

胸骨上).

按压手法：掌根着力，双手紧扣,重叠上翘.

按压姿势：双臂垂直以髋关节为支点垂直向下。

按压深度：成人〉5cm，〈6cm.

按压频率：>100次/分,〈120次/分.

按压与放松比1：1，按压间隙避免依靠在患者胸上，使胸

廓充分回弹.

按压与通气比:成人:单人、双人30:2，儿童、婴儿：单人

30:2,双人15:2（无需因为人工呼吸而中断胸部按压）。

对于没有高级气道接受心肺复苏的成人心脏骤停患者，尽量

提高胸部按压在整个心肺复苏中的比例，目标比例为至少60％，

中断时间限制在10s以内.

在心肺复苏中使用高级气道，医护人员可每6秒进行一次人

工呼吸（每分钟10次），同时进行持续的胸部按压。

持续胸外按压优点

减少由于通气造成的按压中断,保证重要器官的持续血供;

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无需口对口通气，减少目击者实施CPR的障碍和顾虑；

简化了CPR程序，便于CPR技术的普及和应用。

但对于儿科SCA患者以及溺水、药物中毒、气道阻塞等引起

的SCA患者，仍应采用传统CPR方法。

A-—-开放气道

（1)技术要点

首先清除异物，解除舌根后坠、异物阻塞

(2)方法:

①仰头抬颏法

②双手抬颌法

③托颈法

仰头-抬颏法:将一手小鱼际置于患者前额部,用力使头部后

仰，另一手置于下颏骨骨性部分向上抬颏。使下颌尖、耳垂连线

与地面垂直,开放气道.（优点：简单、迅速、有效)（要点：去

枕、仰头、压额、提颏）

清除气道异物：首先头偏一侧，用手指清除口咽部异物，注

意速度要快,取下义齿。

开放气道：如无颈部创伤，清除口腔中的异物后上抬下颌骨，

解除舌根后坠造成气道阻塞--开放气道.

托颌法：将双手放在头部两侧并握紧下颌角，同时用力向上

托起下颌。

如果需要人工呼吸，则将下颌持续上托用拇指把口唇颌持续

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上托，用拇指把口唇分开,贴紧患者的鼻孔进行吹气.

托颌法，操作难度大，不能有效的开放气道，易致脊髓损伤，

非专业者不建议采用.

B-—人工呼吸(口对口人工呼吸）

吹气口型：全口相对，完全吻合密闭

吹气压力：防止漏气，捏闭鼻孔（一捏一松）

吹气力度：自然吸气，适力吹气，避免过度通气。

吹气时间：持续一秒。

吹气有效：胸廓起伏。

吹气频率：每6—8秒进行1次呼吸

口对鼻呼吸

当不能进行口对口呼吸时，应给予口对鼻呼吸，如溺水、口

腔外伤等。

球囊—面罩通气

体位：仰卧,头后仰，抢救者位于患者头顶端

手法：EC手法固定面罩

C法—左手拇指和食指将面罩紧扣于患者口鼻部，固定面罩，保

持面罩密闭无漏气；

E法-中指,无名指和小指放在病人下颌角处,向前上托起下颌,保

持气道通畅,用左手挤压气囊。

首先保证气道开放.面罩与面部充分吻合，减少漏气。适度的按

压频率和深度。

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1L球囊的1/2—2/3,(潮气量400—600ml),胸廓扩张，超过

1s。应能看到胸廓起伏

D—--电除颤

院外目击SCD且现场有AED可用时，应尽早使用AED除颤；

对于院内SCD患者，应立即进行CPR，一旦AED或除颤仪准备就

绪，宜立即除颤；

对于院外发生的SCD且持续时间＞4~5min或无目击者的SCD

患者,应立即给予5个周期约2min的CPR(一个CPR周期包括30

次胸部按压和2次人工呼吸）后再除颤。

强调每次电击后立即CPR，尽早除颤！

VF是临床上最常见的导致SCD的心律失常,电除颤是终止VF

最有效的方法;

随着时间的推移，除颤成功率迅速下降。在未同时实施心肺

复苏的情况下，从电除颤开始到生命终止,每延迟1min,VF致SCD

患者的存活率下降7%～10％；

短时间内VF即可恶化并导致心脏停搏。

体位:患者平卧于病床上或地下，将胸前衣物解开并移走其

它异物，特别是金属类物品；

电极板的准备:电极板上均匀涂上导电糊，或包裹4-5层纱

布后在盐水中浸湿；

电极板的位置：一个电极板置于右锁骨下方，另一电极板置

于左乳头的左下方,两个电极的距离至少10cm。

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除颤波形和能量水平：

不能确定哪种波形对心脏骤停后的ROSC(恢复自主循环）发

生率或存活率更好；

双相波除颤150～200J，尚未确定第一次双向波形电除颤的

最佳能量;

单相波360J；

如果首次双相波电击没有成功消除VF，则后续电击至少使

用相当的能量级别，如果可行，可以考虑更高能量级别。

推荐1次(而非3次）除颤方案.

主要原因

包括:①动物实验表明，单次电击与3次电击相比，CPR中

断时间减少，存活率增加；②如果1次电击未能终止VF，则再

次电击增加的益处也很少，此时重新CPR或许比再次电击更有价

值。

除颤成功标志

电击后5s内VF终止.

电击后5s心电显示心搏停止或非室颤无电活。电击成功后

VF再发不应视为除颤失败.

除颤时注意事项

实施CPR期间，当确认患者发生VF或无脉室速时，急救者

应立即给予1次电除颤;

电击时所有人员应脱离患者。

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单人复苏时，急救者应熟练地联合运用CPR和AED。

电除颤前后中断胸部按压的时间要尽可能短,胸部按压和电

击间隔时间越短,除颤成功的可能性越大。

应在除颤器准备放电时才停止胸部按压,急救者一旦完成电

击，应立即重新开始胸部按压,实施5个周期的CPR后再次检查

脉搏或评估心律。

CPR注意事项

在5次按压周期内，应保持双手位置固定，不可将手从胸壁

上移开，每次按压后让胸廓回复到原来位置再进行下一次按压。

急救者应定时更换角色。如果有2名或更多急救者急救者在

场，应每2min（或在5个比例为30：2按压与人工呼吸周期后）

更换按压者，每次更换尽量在5s内完成。

CPR应在患者被发现的现场进行，CPR过程中不应搬动患者

并尽量减少中断,除非患者处于危险环境，或者存在其创伤需要

紧急处理的情况。

5个循环CPR后（2分钟），检查循环体征（〈10秒）无恢复

继续下个循环CPR。（1个循环指30次按压和2次人工呼吸）.

1次电击后立即按压，勿急于检查心跳。

强调实施高质量心肺复苏

A.按压速率>100次/分，〈120次/分

B。成人按压幅度〉5cm、〈6cm；婴儿和儿童的按压幅度至少

为胸部前后径的三分之一(婴儿大约为4厘米，儿童大约为5厘

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米）

C.保证每次按压后胸部回弹,

D。尽可能减少胸外按压的中断

E。避免过度通气

BLS效果的判断（复苏有效的指征)

A.瞳孔(是否瞳孔缩小，有对光反射）

B。面色（是否面色及口唇红润）

C.神志（是否神志渐清)

D.呼吸（是否有自主呼吸)

E。脉搏（是否有脉搏）

F。血压

若有,则表明CPR有效

二、高级生命支持

是指专业急救、医护人员应用急救器材和药品所实施的一系

列复苏措施，主要包括:

1。人工气道的建立;

2。机械通气;

3。循环辅助设备；

4.药物和液体的应用;

5.病情和疗效评估;

6.复苏后脏器功能的维持等

人工气道的建立

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氧气面罩（呼吸道通畅的前提下暂时使用）

气管插管术

紧急环甲膜穿刺或切开（临时应急）

球囊面罩

球囊面罩由球囊和面罩两部分组成，球囊面罩通气是CPR最

为基本的人工通气技术,所有的急救者都应熟练掌握其使用。

球囊面罩可为复苏开始数分钟内不能及时应用高级气道或

应用失败的患者提供通气支持。

潮气量（6～7ml/kg或500～600ml）使得胸廓扩张超过1s，

该通气量可使胃胀气的风险最小化。

气管插管术

经口气管插管/经鼻气管插管/经环甲膜气管插管;

优点:

能长时间维持气道开放;

能长时间维持气道开放；

方便抽吸呼吸道分泌物；

可进行高浓度供氧和潮气量可调的通气;

提供备选的药物输入途径;

避免误吸的发生。

气管插管时注意事项

气管内插管时应尽可能缩短胸部按压的中断时间。

插管时间限制在10s以内一旦气管导管通过声门，马上开始

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胸部按压。

临床评估导管位置

体格检查评估：观察两侧胸廓起伏,在上腹部听诊（应听不

见呼吸音）和两侧肺野听诊（呼吸音对称和足够）;

仪器确认（呼气二氧化碳探测仪、食管探测仪等)；

如怀疑导管不在位，用喉镜观察导管是否通过声带；

若仍有怀疑,应拔除管并给予球囊面罩通气,直到重新插管

气管插管。

药物使用

用药目的:

增加心脑血流,提高心肌灌注压，尽早恢复心跳;

提高室颤阈为电击除颤创造条件;

控制心律失常；

纠正酸中毒.

心脏骤停时，CPR和早期除颤极为重要,用药其次！！

给药途径

1。中心静脉与外周静脉给药：

与中心静脉给药相比，外周静脉给药到达中心循环需要1～

2分钟，药物峰浓度低、循环时间长。

复苏时大多数患者不需要置入中心静脉导管，复苏时大多数

患者不需要置中静脉导管只需置入一根较粗的外周静脉导管。

建立外周静脉通道时无需中断CPR，操作简单，并发症少，

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也可满意地使用药物和液体。

首选给药途径，从外周静脉注射复苏药物，应在用药后再静

脉注射20ml液体并抬高肢体10～20s，促进药物更快到达中心

循环。

2。气管内给药

某些复苏药物可经气管内给予（如果静脉无法完成）。

利多卡因、肾上腺素、阿托品、纳洛酮和血管加压素经气管

内给药后均可吸收。

同样剂量的复苏药物，气管内给药比静脉给药血浓度低。

气管内给药产生的低浓度肾上腺素，可能产生β-肾上腺素

能作用，这种作用是有害的，能导致低血压和低冠脉灌注压，有

潜在降低自主循环恢复的风险。

因此，复苏时最好静脉给药；一般情况下气管内给药量应为

静脉给药量的2～2。5倍.气管内给药时应用注射用水或生理盐

水稀释至5～10ml,然后直接注入气管.

3。骨内给药（IO）

骨内中空的未塌陷的静脉丛，能起到与中心静脉给药相似的

作用，如果静脉通道无法建立，可以考虑IO.

治疗药物与使用方法

1。肾上腺素：

由于肾上腺素可刺激α-肾上腺素能受体，产生缩血管效应，

增加CPR时冠状动脉和脑的灌注压，在抢救VF和无脉性VT时能

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产生有益作用。

因不可电击心律引发心脏骤停后，应尽早给予肾上腺素.

建议剂量：1mg静脉内推注,每3-5min一次.

如果IV通道延误或无法建立，可用肾上腺素2~2。5mg气管

内给药。

2.血管加压素

（2015版指南)证据表明，心脏骤停时给予肾上腺素和加压

素都可以改善ROSC。对现有证据的审查显示，这两种药物的效

果类似联合使用肾上腺素和加压素相比类似，联合使用肾上腺素

和加压素，相比单独使用肾上腺素没有优势.为了简单起见，已

从成人心脏骤停流程中去除加压素。

3.胺碘酮

静脉胺碘酮影响钠、钾、钙通道，并有阻断α和β肾上腺素

能特性。可以考虑用于对除颤、CPR和血管加压药无反应的VF

或无脉VT患者的治疗.

首剂300mgiv，若无效可重复追加150mg。

VF终止后，可用胺碘酮维持量静脉滴注。最初6h以1mg/min

速度给药，随后18h以0.5mg/min速度给药，第一个24h用药总

量应控制在2。0～2。2g以内.第二个24h及以后的维持量根据

心律失常发作情况酌情减量。

注意事项：

静脉应用胺碘酮可产生扩血管作用，导致低血压，使用胺碘

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酮前给予缩血管药可以预防低血压发生。

注意用药(胺碘酮）不应干扰CPR和电除颤。

4.利多卡因

不推荐常规使用。

若是因VF/无脉VT导致的心脏骤停，恢复自助循环后，可

以考虑立即开始或继续给予利多卡因。

初始计量1-1.5g/kgiv，如果VF/无脉VT持续，每隔5—

10min

可再用0。5-0。75mg/kgiv,直到最大量为3mg/kg。

5.硫酸镁

不推荐常规使用。

静脉注射硫酸镁能有助于终止尖端扭转型室速（TDP,与长

QT间期相关的不规则/多形性VT），对治疗正常QT间期的不规则

/多形性)，对治疗正常Q间期的不规则/多形性VT无效。

用法：当VF/无脉VT与TDP相关时,可给予1～2g硫酸镁稀

释后IV（5～20min）。如果TDP发作时不能触及脉搏，可先给予

负荷剂量，然后用1～2g硫酸镁加入100～250ml液体中静脉滴

注，给药速度要慢.

6.β—受体阻滞剂

不推荐常规使用；

因VF/无脉VT导致心脏骤停入院后，可以考虑尽早开始或

继续口服或静脉注射β—受体阻滞剂。

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7。不推荐常规使用的措施

阿托品（2010指南)

碳酸氢钠：

用适当的有氧通气恢复氧含量、用高质量的胸外按压维持组

织灌注和心排出量然后尽快恢外按压维持组织灌注和心排出量，

然后尽快恢复自助循环，是恢复心脏骤停期间酸碱平衡的主要方

法;

大多数研究显示使用碳酸氢钠没有益处或与不良预后有关.

三、心脏骤停后的治疗

自主循环恢复后，系统的综合管理才能改善存活患者的生命

质量。心脏骤停后综合管理对减少早期由于血流动力学不稳定导

致的死亡晚期多脏器衰竭及脑损伤有重致的死亡，晚期多脏器衰

竭及脑损伤有重要意义.包括：亚低温治疗、血流动力学及气体

交换的最优化，当有指征时积极PCI，血糖控制，神经学诊断、

管理及预测等。

复苏后综合管理

A、移送至ICU加强监护

B、维持心肺功能及重要器官血流灌注。

C、对ACS及其它可逆因素的辨识与治疗。

D、控制体温以达到最理想的神经系统复原。

E、预防及治疗MODS,避免过度通气与氧过剩。

心脏骤停后治疗的初始目标

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最大优化心肺功能和重要器官的灌注；

进入能进行综合心脏骤停后治疗的重症监护室;

努力鉴别和治疗导致心脏骤停的直接病因及预防骤停再发.

心脏骤停后治疗的后续目标

控制体温以尽量提高存活率和神经功能恢复；

识别和治疗ACS；

优化机械通气意识肺损伤最小；

减少多器官损伤的危险，需要时支持器官功能；

客观评价恢复的预后；

需要时帮助存活患者进行康复服务。

治疗措施

1。维持良好的呼吸功能：保证呼吸道通畅,给氧,维持

SPO294-98%；正确使用呼吸机.

2。维持稳定的循环功能：严密监测循环功能；正确使用血

管活性药物、强心药;调整输液速度，防止心力衰竭等并发症发

生.

3.控制血糖：血糖超过10mmol/L即应控制，需注意避免低

血糖。

4.脑复苏。

5.保护各脏器功能，预防MODS发生。

6。其它治疗：控制或预防感染；维持水电解质酸碱平衡；

营养支持等。

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7。找出原发病并给出相应治疗。

经CPR存活的患者中，80%都经历过不同时间的昏迷，脑功

能完全恢复的很少见.因此，复苏后的脑保护治疗显得尤为重要。