医院诊断证明

XX医院疾病诊断证明书存根

姓名性别年龄门诊或住院

号：

地址或单位：电话：

病情摘要：

诊断：

医嘱及建议：

医师签名：年月日

注：1、未盖本医院医疗章无效。2、医院章盖在

医生签名处及骑缝章方有效3、涂改无效。4、

只作当时疾病证明。5、医师签名处应有执业医

师审核签名

XX医院疾病诊断证明书

姓名性别年龄门诊或住院号：

地址或单位：电话：

病情摘要：

诊断：

医嘱及建议：

医师签名：年月日

注：1、未盖本医院医疗章无效。2、医院章盖在医生签名处及盖骑缝章方有

效3、涂改无效。4、只作当时疾病证明。