护理管理制度

1/37

医院护理管理制度（完整版）

医院护理管理制度（完整版）|

医院护理管理制度护理管理制度（一）护理人力资源管理

制度1、夜班护士准入制度（1）非注册护士不得独立从事夜班

工作。

（2）新毕业护士及毕业后多年未取得注册护士证书期间，

在上级护士指导下可参加夜班，主要责任由带教的护士承担。

（3）在医院护理部领导下，制定夜班护士培训计划、内容

并组织实施。重点培训新毕业护士的专业理论知识，临床分析能

力，临床判断能力，临床合作能力，专业操作技能，相关的制度、

法律知识，消毒隔离，沟通技巧等知识。新毕业护士轮科考核:每

个专科轮转结束后,进行理论及技能考试，考试成绩不低于85分。

（4）经以上培训的注册护士，能熟练掌握专业的理论知识、

基础护理及专科护理操作，独立完成急危重症抢救配合工作的能

力，具有病情观察与应急处理能力，具有规范，准确，及时,客观

书写护理文书的能力。能遵守劳动纪律，具有良好的慎独精神。

（5）从事夜班工作，可享受夜班护士的有关待遇。

2、护士值班制度（1）医院临床各科均实行24h值班制，

护士应按照周排班表安排进行值班。

2/37

（2）值班护士必须按照医院统一要求着装上岗，坚守护理

岗位，认真履行岗位职责，遵守劳动纪律，不擅自脱岗、离岗。

（3）值班护士按照分级护理要求做好病情巡视和临床护理

工作，认真执行查对制度，按时、准确完成各项治疗措施和基础

护理，密切观察、记录危重病人病情变化，做好抢救准备和抢救

配合，如实记录抢救过程。

（4）值班护士应认真履行病区管理制度，做好病人和陪伴

人员管理，维持好病房秩序，保证病区安全，创造有利于病人治

疗和休养的良好环境。

（5）为了加强病房管理和业务领导，护士长在正常情况下

不值夜班。

（6）护士调班须经护士长同意，并在班表上注明，未经护

士长同意不得擅自调换班次。

3、紧急状态下护理人力资源调配方案（1）紧急状态是指

突然发生，造成或可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病

疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严

重影响公众健康的事件。

（2）在紧急状态下全院护士必须无条件服从护理部调配。

（3）科室二线班护士可作为科室紧急状态下的人力储备，

要保证通讯工具的畅通，收到通知后即刻赶到指定地点。

（4）医院成立应急护理小组，选派业务技术熟练、应急能

3/37

力强的护士参加。应急护理小组由医院统一指挥，护理部协调

组织和安排。

4、护士绩效考核评价制度（1）制定护士绩效考评标准的

基本步骤1）护理工作分析，界定各级护理人员岗位职责。

2）根据职责要求确定绩效考评要素。

3）将绩效考评要素量化成为可衡量的考评分值。

4）遵循考评内容确实反映实际工作岗位职责要求和考评简

便易行的原则。

（2）护士绩效考评基本指标1）个人品质：奉献精神、个

人仪表、意志力等；

2）工作能力①工作的质和量，考核工作的正确性和工作

效率。

②工作知识和技能，考核胜任岗位职责所要求的知识、方

法、操作熟练掌握和应用的程度。

③主动性和责任心，考评护士在无人监督时的工作情况，

以及在无上级护士指导下的工作能力。

④合作性与创新，考评护士对工作、同事、组织的态度，为

人服务和与人合作的意愿，以及在工作中接受新观念、尝试新方

法的意愿。

⑤勤勉出勤，考核护士对护理工作的贡献程度和工作纪律

性。

4/37

（二）护理工作制度护理管理工作制度1、护理部工作制

度（1）根据医院的年工作计划及医院整体发展规划，结合临

床医疗和护理工作实际，制定护理工作长远规划及发展目标、医

院护理工作年、月工作计划和总结，报请主管院长批准后，具体

组织实施。

（2）依据相关法律法规，建立完善各项护理工作制度、工

作流程、工作质量评价标准、护理技术操作常规及各级护理人员

工作职责，并定期评价贯彻执行的效果，不断完善规章制度，提

高科学管理的水平，促进护理质量不断改进，全面实施以病人为

中心的整体护理。

（3）合理配置护理人力资源，按照护理岗位的任务、所需

业务技术水平、实际护理工作量等要素科学配置护士，加强对护

士人力资源的科学管理。

（4）定期深入临床，加强对护士长工作具体指导，充分发

挥护士长作用，组织护士长查房和各科之间定期交叉检查和不定

期抽查，对护士长护理管理质量进行督导和定期评价。

（5）负责实施和落实全院护理人员的业务培训计划。开展

业务知识的学习和操作技术的训练和考核，不断提高护理技术水

平。

（6）定期对各科（病房）病区管理、基础和专科护理管理、

消毒隔离、服务品质、护理文书等护理质量进行检查，督促检查

5/37

各项工作制度的落实情况，减少护理差错的发生，分析护理工作

质量，发现问题及时解决，并作好记录。

（7）关心护士工作及生活，严格执行〈劳动合同法〉、〈妇

女权益保障法〉，根据护理工作的特点和护士的需要，积极创造

良好的工作氛围和环境，充分调动广大护士的积极因素。

2、护理工作会议制度（1）护士长例会护士长例会：每

月1次，由护理部主任主持，参加人员为护士长。主要内容：传

达上级指示，总结护理工作，布置工作计划；

分析讲评护理质量，护理缺陷分析和疑难护理问题讨论；

介绍护理管理经验，交流护理管理信息。

（2）护士大会全院护士大会：“5-12”护士节和春节前举行，

由护理部主任主持，院领导和相关领导出席，全院护士参加。主

要内容：总结年度工作，明年工作计划及目标。

3、请示报告制度凡有下列情况，必须及时向护理部、有关

部门或院领导请示报告：

（1）收治甲类传染病或卫生行政部门指定上报的传染病、

发生群伤如重大交通事故、中毒、严重工伤等、需要紧急调动护

理人员抢救病人时。

（2）收治有自杀迹象及涉及法律、政治问题的病人。

（3）发生医疗纠纷、护理意外事件、严重的护理差错、输

液输血反应、院内发生压疮、暴发院内感染以及其它潜在的严重

6/37

影响病人安全的问题。

（4）贵重器材或毒、麻、精神药品损坏、丢失，以及发现成

批药品、医疗用品质量问题等。

（5）请购较贵重的护理仪器、用具及侵入性的护理用品；

首次开展护理新技术和创新护理用具首次在临床应用；

增补、修改护理规章制度、技术操作常规。

（6）护士因公出差，院外进修、学习等，科室接受非常规

来院进修、参观的护理人员等。（7）护士发生职业暴露或其他护

理工作方面的重大问题。

护理工作核心制度1、查对制度（1）医嘱查对制度1）医

嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。护士长

每日与责任护士参加总查对医嘱一次。

2）转抄医嘱必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核

对。转抄医嘱者与查对者均须签名。

3）临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并

记录执行时间，执行者签名。

4）抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一

遍，然后执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢

救后再次核对。

5）对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。

（2）服药、注射、输液查对制度1）服药、注射、输液前必

7/37

须严格执行“三查七对”：三查：摆药后查；

服药、注射、处置前查；

注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、

时间、用法。

2）备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安

瓿、注射液瓶有无裂痕；

密封铝盖有无松动；

输液袋有无漏水；

药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合

要求或标签不清者，不得使用。

3）摆药后必须经第二人核对，方可执行。

4）易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；

使用毒、麻、精神药物时，严格执行《医疗机构麻醉药品、

第一类精神药品管理规定》护士要经过反复核对，用后安瓿及时

交回药房；

给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。同时，护理部要根据

药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。

5）发药、注射时，病人如提出疑问，应及时检查，核对无

误后方可执行。

6）输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿，

经另一人核对后方可使用。

8/37

7）严格执行床边双人核对制度。

（3）手术病人查对制度1）手术室接病人时，应查对科别、

住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及

部位（左右）及其标志，术前用药、输血前八项结果、药物过敏

试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如

CT、X线片）。评估病人的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。

2）手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、

规格、质量是否合乎要求。病人体位摆放是否正确，尽可能暴露

术野和防止发生坠床和压疮。

3）手术人员手术前再次核对科别、住院号、床号、姓名、

手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血

报告等。洗手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，

凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护

士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝

针等数目，并由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名。术

前后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师

关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。

4）手术切除的活检标本，应由洗手护士与手术者核对，专

人负责病理标本的送检。

2、交接班制度（1）值班人员应严格遵照护理管理制度，

服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护

9/37

理工作准确及时地进行。

（2）交班前，主班（责任）护士应检查医嘱执行情况和危

重病人护理记录，重点巡视危重病人和新入病人，在交班时安排

好护理工作。

（3）每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，

阅读护理记录，交接物品。做到七不接（病人数不准、病情不清、

床铺不洁、病人皮肤不洁、管道不通、各项治疗未完成以及物品

数量不符不交接）。

（4）值班者必须在交班前完成本班的各项记录及本班的各

项工作，处理好用过的物品，为接班者做好用物准备，如消毒敷

料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于接班者

工作。遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好工作

方可离去。

（5）早交班时，由夜班护士报告病情，全体人员应严肃认

真地听取夜班交班报告。之后由护士长带领日夜班护士共同巡视

病房，床边交接病情及病房管理情况。

（6）交班内容包括：

1）病人总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人

数，以及新入院、危重病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检

查处理、有行为异常、自杀倾向的病人的病情变化及心理状态。

2）医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各

10/37

种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交待清楚。

3）查看昏迷、瘫痪等危重病人有无压疮，以及基础护理完

成情况，各种导管固定和通畅情况。

4）贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数

量、技术状态等，并签全名。

（7）交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安

静的要求及各项工作的落实情况。

（8）其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行

床边交接班。

（9）交班中如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立

即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责；

接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班

者负责。

（10）交班报告（护理记录）应书写要求字迹整齐、清晰，

重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面，简明

扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理

记录时，由带教护士负责修改并签名。

3、分级护理制度医生根据病人病情开具护理等级医嘱。级

别分为特别护理及一、二、三级护理，并做出标记（一级护理为

红色、二级护理为蓝色、三级护理可不设标记）。

(1)特级护理1）适用对象：病情危重，需随时观察的病人；

11/37

需绝对卧床休息的病人。

2）护理内容：

①安排专人护理，严密观察病情及生命体征变化。

②制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确

逐项填写危重患者护理记录。

③备好急救所需药品和用物。

④做好基础护理，严防并发症，确保病人安全。

(2)一级护理1）适用对象：病情重或危重，需严格卧床休息，

生活不能自理者。

2）护理内容①严密观察病情变化。一般每15-30分钟巡

视病人一次，根据病情需要定时测量体温、脉搏、呼吸、血压等；

观察用药后的反应及效果。

②严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写护理记录。

③加强基础护理，严防并发症，满足病人身心需要。

(3)二级护理1）适用对象：病人病情较重，部分生活不能自

理。

2）护理内容：

①1-2小时巡视病人一次，观察病情。

②按相应护理常规护理。

③给予必要的生活照顾和心理支持，满足病人身心需要。

(4)三级护理1）适用对象：病人病情较轻，生活能基本自理。

12/37

2）护理内容：

①每班巡视病人，观察病情。

②按相应护理常规护理。

③给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，满足病人身心

需要。

4、护理缺陷、纠纷登记报告制度（1）在护理活动中必须

严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规

范、常规，遵守护理服务职业道德。

（2）各护理单元有防范处理护理缺陷、纠纷的预案，预防

缺陷、事故的发生。

（3）各护理单元应建立护理缺陷登记本，及时据实登记病

区的护理缺陷。

（4）发生护理缺陷、事件后，要及时上报，积极采取挽救

或抢救措施，尽量减少或消除由于缺陷、事故造成的不良后果。

（5）发生缺陷、事故后，有关的记录、标本、化验结果及

造成缺陷、事故的药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销

毁。

（6）发生护理缺陷后的报告时间：凡发生缺陷，当事人应

立即报告值班医师、护士长、由护士长报护理部，并交书面报

表。

（7）各科室应认真填写护理缺陷报告表，由本人登记发生

13/37

缺陷的经过、原因、后果，及本人对缺陷的认识。护士长应对缺

陷及时调查研究，组织科内讨论，护士长将讨论结果、处理意见

1周内连报表报送护理部。发生严重的失误、事故，病区护长、

科护长应立即向科主任、护理部汇报。

（8）对发生的护理缺陷，组织护理缺陷鉴定委员会对事件

进行讨论，提交处理意见；

缺陷造成不良影响时，应做好有关善后工作。

（9）发生缺陷后，护士长对缺陷发生的原因、影响因素及

管理等各个环节应做认真的分析，及时制定改进措施，并且跟踪

改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工

作中的薄弱环节制定相关的防范措施。

（10）发生护理缺陷、事故的科室或个人，如不按规定报

告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重给予处理。

（11）护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。

5、护理查房制度（1）护理行政查房1）由护理部主任主

持，科护士长参加，每月一次以上，有专题内容，重点检查有关

护理管理工作质量，岗位责任制、规章制度执行情况，服务态度

及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。

2）护理部主任定期到病区或门、急诊检查科护士长岗位职

责落实情况。

3）护理查房：由科护士长主持，每月一次，有重点的交叉

14/37

检查本科各病区护理管理工作质量，服务态度及护理工作计划贯

彻执行及护理教学情况。

（2）护理业务查房参照医师查房制度，上级护士对下级护

士护理病人的情况进行的护理查房。

1）护理查房主要对象：新收危重病人、住院期间病人发生

病情变化或口头/书面通知病重/病危时、压疮评分超过标准的病

人、院外带入II期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理

效果不佳的病人、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自

杀等）高危病人。

2）具体方法：

①护士长每天早上对新收、重病人或大手术前后的病人进

行查房。

②初级责任护士对分管病人的护理措施及实施效果应在护

理查房时向护士长或上级护士汇报。

③上级护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施，由

下级护士将其中的客观情况记录在护理记录中等。并根据上级护

士查房时的要求实施。

④查房过程中，根据病情需要下级护士可以向上级护士提

出护理会诊的要求。

⑤护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作

提出指导性意见。

15/37

6、危重病人抢救制度1）要求：保持严肃、认真、积极而

有序的工作态度，分秒必争，抢救病人。做到思想、组织、药品、

器械、技术五落实。

2）病情危重须抢救者，方可进入监护室或抢救室。

3）一切抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管，定位

放置，定量储存，所有抢救设施处于应急状态，并有明显标记，

不准任意挪动或外借。护士须每日核对一次物品，班班交接，做

到帐物相符。

4）工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方

法和各种抢救操作技术，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、

方法及病人状况。

5）当病人出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情

给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立

静脉通道，行人工呼吸和心脏按压。

6）参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚

守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。

7）抢救过程中严密观察病情变化，对危重的病人应就地抢

救，待病情稳定后方可搬动。

8）及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当

复诵一遍，抢救结束后，所用药品的安瓿必须暂时保留，经两人

核对记录后方弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。

16/37

9）对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正

确记录，因抢救病人未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救

结束后6h时内补记，并加以注明。

10）及时与病人家属或单位联系。

11）抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒

工作，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。

病人管理制度1、病人入院、出院制度（1）入院制度：

1）病人入院须持本院医师签发的住院证，按规定办理入院

手续，如病情危重应由急诊科护士（及医生）护送病人至病区。

2）危重病人在护送过程应密切观察病情，注意保暖，保持

各种管道固定通畅，防止输液或用氧中断，注意外伤者体位，

以保证安全。

3）病房护士接到入院处通知，即准备床位及用物，对急诊

手术或危重病人，须立即做好手术或抢救的一切准备工作。

4）病房护士应与护送人员办好病人交接，并主动热情接待

病人及家属，介绍住院规则和病房有关制度，协助病人熟悉环

境。护士须主动了解病人病情、心理状态和生活习惯等。对危

重病人除了解病情外要检查病人的皮肤、留置管道及全身状况，

及时测量生命体征。

5）通知经（主）治医师检查病人，并及时执行医嘱。

（2）出院制度：

17/37

1）医师下达病人预出院的医嘱后，护士应通知病人及其家

属，以便做好出院准备。

2）病区护士根据医嘱给病人办理出院手续。

3）护士取得病人出院结算清单后，协助其整理物品，清点

被服和其他用物，请经（主）治医师将出院服药说明、疾病证明

书、门诊病历及出院小结交给病人或家属。

4）做好卫生宣教和出院指导工作；

征求病人或家属对医院、护理工作的意见。

5）清理病人床单位，传染病人用物需进行终末消毒，注销

各种卡片，整理病历。

2、健康教育制度（1）健康教育组织：由高级责任护士以

上的人员负责实施。

（2）健康教育内容1）住院病人健康教育内容主要包括：

①介绍医院规章制度：如查房时间、探视制度、陪床制度、

膳食制度等。

②介绍病室环境：作息时间、卫生间使用、贵重物品的保

管及安全注意事项、呼叫器的使用等。

③相关疾病知识宣教：相关检查、治疗、用药知识介绍指

导，术前宣教、术后指导、康复指导；

出院病人健康指导等。

④相关疾病的重点及病人自我护理知识指导：如饮食、功

18/37

能锻炼等。

2）门诊病人健康教育内容主要包括：一般指导（休养环境、

良好心态、适当锻炼、营养饮食、伤口观察及就诊、医生复查、

出院带药等）、专科指导、个体指导。

（3）健康教育形式1）个别指导：在护理查房时，由高级

责任护士结合病情、家庭情况和生活条件进行具体指导。

2）集体讲解：确定主题。门诊利用病人候诊时间，病房则

根据工作情况及病人作息制度选择时间进行集体讲解。讲解同时

可配合幻灯、模型、图片等，以加深印象。

3）文字宣传：利用黑板报、宣传栏编写短文、图画或诗词

等，标题要醒目，内容要通俗易懂。

4）座谈会：在病人病情允许的情况下，护理人员组织病人

对主题进行讨论并回答病人提出的问题。

5）展览：如图片或实物展览，内容应定期更换。

6）视听教材：利用幻灯、投影、录像、广播等视听设备在候

诊大厅及住院病人活动区域进行宣教。

3、病人告知制度1）病人有权接受按其所能明白的方式提

供的治疗、护理信息，也有权接受和拒绝治疗。

2）护士在实施各项护理操作及某种特殊治疗前，应先向病

人及家属进行详细的讲解和解释，以使其明白治疗的过程，潜

在危险、副作用和预期后果，并进行相应的配合。

19/37

3）护士在讲解时应使用规范的方式及病人能够明白的语言

向病人（家属）交代相关诊疗信息，尽量避免使用专业术语。

4）告知要在病人完全理解的情况下进行，对病人反馈的意

见应予以确认，并记录于病历之中。

5）当病人需实施自我护理时，护士应为病人和/或陪护人员

提供健康教育，应包括潜在并发症的预防方法和应急措施。

6）病人在病情不稳定的情况下，坚持外出时，应告知病人

外出后可能造成的后果及注意事项，使病人理解，并办理好相关

手续。

7）护士在进行危险性较大或侵入性护理操作技术（如中心

静脉插管、插胃管及使用血管活性药等）时，应首先告知病人或

家属，经病人或家属签名同意后，才能进行操作，必要时在医生

的指导下进行。

8）病人入院后应对病人进行安全告知，如热水袋安全使用、

电插座的使用规定、防火安全、防盗安全、热水器的使用、安全

警示、防跌倒警示等。

9）应用保护性约束时，应告知病人家属（病人清醒时告知

病人）约束的目的，经家属／病人同意并签名后方可进行约束，

护士应认真做好护理记录。

10）因病情危重致病人不易翻身或家属坚决拒绝翻动病人时，

应告知病人及家属后果，并请家属签名，护士应认真做好护理记

20/37

录。

11）操作中不得训斥、命令病人，做到耐心、细心、诚心地

对待病人，护士应熟练各项操作技能，尽可能减轻由操作带来的

不适及痛苦。无论何种原因导致操作失败时，应礼貌道歉，取得

病人谅解。

12）病人使用一次性医疗物品时（除普通注射器和输液器外），

均应遵循此告知程序。护士要向病人或家属解释该一次性医疗物

品使用的目的、必要性，以征得同意。

13）各专科要根据本专科操作的特点，制定具专科特色的告

知制度。

4、住院病人安全转运制度（1）出、入院病人的护送1）

住院登记处应派专人陪送新入院病人到科室，对行动不便或病情

较重的病人，使用安全的方法，如轮椅、车床等送至病房，必要

时由医护人员护送。

2）急诊科病情危重的病人经抢救后需住院时，应提前通知

住院登记处和病区值班人员作好准备，并由急诊科医护人员直接

护送至病房，入院手续由家属或医护人员补办。

3）病人康复出院时，医护人员应送病人至电梯口，病情需

要时应送至医院大门口。

（2）手术病人运送1）凡手术病人由医护人员负责接送。

不能行走及给予麻醉前用药的手术病人，应用平车接送。重危病

21/37

人须有经（主）治医师陪送。

2）接送病人出入时应注意保护病人，防止碰伤，移动病人

到手术台或平车，须锁住刹车或有人扶住车身防止滑动，搬动病

人时应轻巧稳妥。

3）病人（特别是小儿）卧在手术台上等待手术或手术完毕

等待送回病房时，巡回护士应在旁照顾，防止坠床摔伤。

4）手术完毕，病人由经（主）管麻醉医师及手术医师护送

回病房，护送途中注意保暖及输液通畅情况。

5）手术室经常检查平车、担架有无损坏，防止接送时摔伤

病人。

（3）检查、治疗及转科病人运送1）住院病人在院内做各

种检查或治疗时，护士应正确评估病人的病情及活动自理能力，

选择安全的运送方式。一般情况下通知工人护送，病情不稳定或

重危病人须由医生或护士陪送。一级护理病人、病情危重或行走

困难者，应用平车或轮椅运送。

2）转科病人，由转出科室责任护士和工人携带全部病案陪

送病人前往转入科室。

3）护送病人接受外院的检查和治疗时，一律用医院派车运

送，必要时由医务人员陪同，并备好急救药品及氧气。

护理业务技术管理制度1、护理文书管理制度（1）书写要

求：

22/37

依据《病历书写规范》，护理记录的书写必须遵循以下基本

规则和要求：

1）护理记录的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

2）护理记录书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩

写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3）护理记录书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语

句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当划双线在错字

上（并签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。

4）护理记录应当按照规定的格式和内容书写，并由相应的

护士签名。实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执

业资格证并注册的护士审阅并签名。

5）进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做

出认定后方可书写护理记录。进修护士书写的护理记录必须由本

院执业护士修改并签名。

（2）管理要求：

1）护理部建立护理记录质量控制标准，危重病人护理记录

随时检查，保证记录真实。

2）重视护理记录书写过程质量控制，护理记录重点是专科

观察（疾病变化、治疗效果、用药效果）和护理行为（护理操作、

安全措施等）。

3）住院病历是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要

23/37

重视自己的法律权利，做好住院病历的管理。病历车加锁，注意

防止偷窃、抢夺病历资料。

4）病历保管方面在解决争议过程中负有举证的责任。严格

病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病

历。

①住院病历：一般由医院管理，病人有权复印其中客观部

分的资料，主观部分的资料在发生争议时，共同封存。

②门诊病历：在医疗机构建成有病历档案的门诊病人，由

医疗机构保管，未建有病历档案的，由病人自己保管。

5）健全相关资料的保存制度，病人和家属知情和选择的证

明材料，护理差错、意外的报告材料。

6）护理资料的复印：可复印体温单、一般病人护理记录单、

危重病人护理记录单、手术护理记录单，不可复印病人入院评估

单、医嘱治疗执行单、交班本等。

7）护理记录必须按照《医疗机构病历管理规定》的要求严

格管理，保持其准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一并保

存。

8）治疗执行单各病区要妥善保管，严格执行“谁执行谁签名”

的规定，各种执行单保管时间为一年，按照时间顺序放置，以利

于查询。

9）各护理单元可根据专科特点，提出修改护理文件书写格

24/37

式的要求，经过医院护理部同意后，方可在临床使用。

2、护理新技术新业务准入制度1）医院护理新业务的开展、

新技术的应用之前，应报医院批准，并经专科护理管理委员会和

院内外专家鉴定准入。

2）在开展护理新技术、新业务时，专科应制定完善的操作

规程及护理常规，操作规程及常规应依据有效的操作规程及常规

为基础。

3）将护理新技术，新业务的操作规程及护理常规以书面形

式报护理部及相关领导审批，同时制定相关培训内容、方式及效

果，有完整的培训记录。

4）做好新业务、新技术应用效果评价，效果评价中应有科

学数据作为支持依据外。

5）应对护士作相关的培训，培训后由科室考核小组进行考

核，并有培训、考核的记录。

6）建立新业务、新技术资料情报档案。

7）护理部应建立新上岗人员、特殊护理技术岗位人员、外

来短期工作护理人员的技术准入管理与人员执业许可的准入管

理规定。

3、输血、输液反应的处理报告制度(1)输液反应的处理报告

制度当输液病人可疑或发生输液反应时，及时报告当值医师，

积极配合对症治疗，如寒战者给予保暖、高热者给予冰敷，必要

25/37

时吸氧，并按医嘱予药物处理，同时做好下列工作：

1）立即停止输液，启用新的输液器，改用静脉滴注生理盐

水维持静脉通路，并通知值班医生。

2）配合值班医师，对症治疗、抢救。

3）留取标本及抽血培养。

4）检查液体质量，输液瓶是否有裂缝，瓶盖是否有松脱；

记下药液、输液器、头皮针及使用的注射器的名称、剂量、

厂家、批号，用消毒巾、胶袋，把输液瓶（袋）连滴管、针头包

好，放冰箱保存，与药剂科或检验科联系，药品待药剂科转交相

关部门抽样检查，输液器等用具应由检验科细菌实验室做相关的

细菌学检验。

5）上述各项均应填写输液反应报告表，上报护理部，感染

管理科，医务部，并做好护理记录及交班工作。

6）准确记录病情变化及处理措施。

(2)输血反应的报告处理制度输血过程中应先慢后快，再根

据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反

应，如出现异常情况应及时处理：

1）减慢或停止输血，用新的输液管静脉注射生理盐水维持

静脉通道。

2）立即通知值班医师和输血科值班人员，报告医务处、护

理部，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。

26/37

3）疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，

启用新的滴管滴注静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上

级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：

①核对用血申清单、血袋标签、交叉配血试验记录。

②尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白，如怀疑细菌污

染，除上述处理外，应做血液细菌培养。

③将血袋连输血管、针头包好送血库做细菌学检验。

④准确做好护理记录。

4、压疮处理报告制度1）各科设压疮情况登记本，凡有压

疮发生须及时登记，并及时查找原因，制定护理措施。

2）院内发生或发现院外带入压疮（III°），须报告科护士长，

并在24h内口头报告护理部；

其他院外带入压疮（I°、II°），需于72h内填写压疮报告表

上报护理部。

3）填写压疮报告表：需描述压疮的部位、大小、深浅、分

度、院外发生还是院内发生；

制定相应的护理措施，科护士长填写检查意见，并于72h内

上报护理部。

1）对院内或院外发生的压疮，均要及时在“住院病人压疮评

估与防治记录单”上记录。

2）护理部负责到科室核查并记录。如科室隐瞒不报，一经

27/37

发现按护理相关规定处理。

3）对有可能发生压疮的高危病人，科室填写皮肤情况跟踪

表，积极采取预防措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。

4）病人转科时，皮肤情况跟踪表交由转入科室继续填写。

5）病人出院或死亡后，将此表及时归入病历保存及上交护

理部。

6）难免压疮，实行三级报告制度。

①申报条件：以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征

不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，

并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项可

申报难免压疮。

②申报程序：科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难

免压疮病例，护理部和医院压疮防治指导小组成员到病区核实，

批准后登记在册。

③跟踪处理：对批准的病例由指导小组组织院内护理会诊，

制定预防措施，护士长根据病人具体情况组织实施。指导小组每

周l-2次查房听取护土长汇报，对护理措施及其效果进行评估，

及时纠正、调整预防措施。

病房管理制度1、探视、陪伴制度（1）为了建立良好的休

息环境，减轻病人的负担，应适当减少陪护率，病人陪护由病人

的病情决定，便于家属随时了解病情和医务人员的沟通。

28/37

（2）陪护者必须遵守法律法规、医院及病区的规章制度，

听从医护人员的指导，配合医务人员帮助病人早日康复，不谈论

有碍病员健康和治疗的事宜；

陪护者不得擅自翻阅病历和其他医疗记录；

不得私自将病人带出院外，离开医院要办理书面的请假手续；

陪护人员在陪护期间，不得无故擅自离开。

（3）为了保持病房整洁安静，减少交叉感染，陪护者不要

使用病员的用具和不吃病员食品，不在病床上坐卧；

不在病房吸烟；

爱护公物，节约水电。

（4）探视者要按病区规定的时间探病，学龄前儿童不宜带

入病房。对传染病病人的探视和陪护必须严格控制。

（5）危重病人的家属可持病危通知单随时探视，如病情不

宜探视者，医护人员须做好解释工作。

（6）凡探视、陪护人员损坏、丢失医院物品，应负责赔偿。

2、病房安全制度（1）病人安全教育1）评估病人安全危

险因素，向病人、家属、陪伴人员做好安全教育工作。

2）儿童、老年病人、意识障碍和需要卧床休息的病人，应

设提示牌，加护栏等，落实床边安全护理措施，并向病人做好解

释，防坠床，跌倒等意外事件发生。向病人解释呼叫器的使用，

保持呼叫器的完好，护士随叫随到。

29/37

3）落实病人请假外出制度，并做好解释。

4）告知病人不要使用热水袋，如确定必须使用，使用时应

告知护士，严格执行操作规程，并向家属做好解释工作，交代注

意事项。对使用热水袋的病人要经常观察、加强巡视，防止烫伤，

作好书面记录及床边交班。

（2）环境安全制度1）病区物品固定放置，不影响病人行

走，保证病人的行动安全；

病房走廊要求地面保持清洁、干燥，拖地时要放防滑标志，

防止病人滑倒，跌伤。

2）病人使用的物品合理放置，便于病人拿取。

3）提供足够的照明措施。

4）洗手间、浴室要有防烫防滑标志，热水器要有操作指引。

（3）防火安全制度1）病房内一律不准吸烟，禁止使用电

炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。

2）防火通道保持通畅，有明显的标志，不堆、堵杂物。

3）消防设施应完好齐全（如灭火筒等）。

4）有火灾应急预案。

5）医护人员能熟练应用消防设施和熟知走火通道。

（4）停电安全制度1）有停电的应急措施，病房应备应急

灯或其它照明设施。

2）有停电的应急预案。

30/37

（5）氧气安全制度1）中心氧房防燃设备完好。

2）防火标志明确。

3）氧房要上锁，做好交接工作。

4）有氧、无氧牌标志清楚。

5）对用氧病人宣教应进行注意事项宣教。

（6）防盗安全制度1）做好陪人的管理。

2）晚上9点以后应及时清理病房探视人员，并劝导其按时

离开病区。

3）做好宣教，病人贵重物品劝其不要放在病房，做好个人

物品上锁保管及防盗措施。

4）加强巡视，如发现可疑人员，及时报告保卫处。

5）空病房要及时上锁。

3、导管滑脱登记报告制度（1）护理人员应本着预防为主

的原则，认真评估患者是否存在导管滑脱危险因素。

（2）如存在上述危险因素，要及时制定防范计划与措施，

并做好交接班。

（3）对患者及家属及时进行宣教，使其充分了解预防导管

滑脱的重要意义。

（4）加强巡视，随时了解患者情况并记好护理记录，对存

在导管滑脱危险因素的患者，根据情况安排家属陪伴（监护室除

外）。

31/37

（5）护士要熟练掌握导管滑脱的紧急处理预案，当发生患

者导管滑脱时要本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施避

免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。

（6）当事人要立即向病区护士长汇报（晚上向总值班汇报），

病区护士长接报后填写导管滑脱登记表，及时将发生的经过、患

者状况及后果口头向护理部汇报，24-48小时内将书面报告上交

护理部。

（7）相关病区护士长要组织护理人员认真讨论，提高认识，

不断改进工作。

（8）发生导管滑脱的病区或个人，有意隐瞒不报，一经发

现将严肃处理。

（9）护理部定期组织有关人员进行分析，制定防范措施，

不断完善护理管理制度。

4、护理投诉处理制度（1）凡是医疗护理工作中，因服务

态度、服务质量及自身原因或技术而发生的护理工作缺陷，引起

的病人或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或有关部

门转回护理部的意见，均为护理投诉。

（2）护理部设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，

使病人有机会陈诉自己的观点，耐心安抚投诉者，并做好投诉记

录。

（3）接待投诉人员要做到耐心细致，认真做好解释说明工

32/37

作，避免引发新的冲突。

（4）护理部设有护理投诉专项记录本，记录投诉事件的发

生原因、分析和处理经过及整改措施。

（5）护理部接到护理投诉后，及时反馈，并调查核实，告

之有关部门的护士长。科内应认真分析事发原因，总结经验，接

受教训，提出整改措施。

（6）投诉经核实后，护理部可根据事件情节严重程度，给

予当事人相应的处理。

（7）护理部每月在全院护士长会上总结、分析、并制定相

应措施。

5、一日清单管理制度（1）执行落实“住院费用一日清单”制

度，医院必须每天向住院病人提供“住院费用一日清单”。

（2）确保“清单”准确，合理安排“清单”打印时间。

（3）护理人员对病人提出的费用疑问，应通过费用明细查

询后给与解答。

（4）转科病人的费用一日清单，应由转入科室提供。

（5）阶段结算、出院病人的费用明细清单，在费用结算后

由出入院收费处提供。

6、病房抢救室工作制度（1）一切抢救药品、物品、器械、

敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借，

所有抢救设施处于应急状态。

33/37

（2）药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及

时补充，放回原处，以备再用。

（3）急救车内的急救物品、器材每日检查一次，班班交接，

并记录签名，做到帐物相符。

（4）无菌物品须注明灭菌日期及有效期。

（5）参加抢救人员必须明确分工，紧密配合，听从指挥，

坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。医生

未到之前，护理人员应根据紧急需要，采取必要的急救措施。

（6）严格执行医嘱，医生下达口头医嘱时，护士应当复诵

一遍，抢救结束后，提示医生立即据实补记医嘱。

（7）及时与病人家属及单位联系。

（8）严密观察病情变化，及时、正确记录病情变化、抢救

经过、各种用药等，因抢救末能及时书写病历的，有关人员应当

在抢救后6小时内如实补记，并加以说明。

（9）抢救完毕除做好抢救记录和物品清理消毒外，并须做

好抢救小结，以便总结经验，改进工作。

（10）急救物品、药品的准备要适用于专科急救。

（11）所有急救器械专人保管，定期保养，保持性能良好。

7、护理物品、药品、器材管理制度（1）一般物品管理制

度1）护士长或由护士长指定专人全面负责病区药品、物品、器

械的领取、保管及使用，并建立帐目，分类保管，定期检查，做

34/37

到帐物相符。

2）管理人员要掌握各类物品的领取、使用时间，做到定期

清点、保养维修，提高使用率。

3）凡因不负责任，违反操作规程、损坏、丢失各类物品，应

根据医院赔偿制度进行处理。

4）借出物品，必须履行登记手续，借物人要签名，贵重物

品须经护士长同意方可借出，抢救器材一般不外借。

5）护士长工作调动，必须办理移交手续，交接双方共同清

点并签字。

（2）被服管理制度1）各病区根据床位确定被服基数与机

动数，定期清点，如基数不符或遗失，须立即追查原因。

2）病人入院时，值班护士应介绍被服管理制度，以取得病

人的配合。

3）病人出院时，值班护士应将被服清点、收回。

4）脏衣、被服放于指定地点，由洗衣部人员收洗。

5）病区的被服，私人不得借用。

（3）病区药品管理1）各病房药柜的药品，根据临床病种

和需要，经专业主任审核，报药剂科和主管院长审批设置一定数

量的基数，便于临床应急使用，工作人员不得擅自取用。不得使

用过期、变质的药品。

2）药柜内口服药应使用统一药瓶，药瓶内不能混放不同规

35/37

格、颜色的药片，瓶签清洁、规范，有中英药名、剂量。

3）及时清退病人未使用完的针剂等余药，贵重药物专人专

用。

4）麻醉药品、第一类精神药品严格按照《医疗机构麻醉药

品、第一类精神药品管理规定》进行管理，做到专人、专册、专

柜、专锁、专处方。

①各病区、手术室存放麻醉药品、第一类精神药品应当配

备必要的防盗设施。储存各环节应专人负责，明确责任，交接班

有记录。专柜专锁，班班交接，做到帐数相符。

②患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或者贴剂的，

再次调配时，应当要求患者将原批号的空安瓿或者用过的贴剂交

回，并记录收回的空安瓿或者废贴数量。

③各病区、手术室等调配使用麻醉药品、第一类精神药品

注射剂时应收回空安瓿，核对批号和数量，并作记录。由专人负

责计数记录。

④发现下列情况，应当立即向病区护长、护理部、药剂科

（晚上及节假日向夜总值班汇报）及药品监督管理部门报告：发

生麻醉药品、第一类精神药品丢失或者被盗、被抢的；

发现骗取或者冒领麻醉药品、第一类精神药品。

5）根据药品种类、性质、针剂、内服、外用、剧毒、有明

显标志，并分别放置，专人管理。药柜每周整理一次，包括清洁

36/37

卫生、清点药品数量、检查药品质量，发现过期药品及变质药品，

及时清理。发现药瓶标签与药品不符，标签模糊或经涂改者，不

得使用。同类针剂但不同批号不得混放。

6）凡抢救药品，必须定放在抢救车上或设专用抽屉加锁存

放，并保持一定基数，编号排列，定位存放，每次用完及时补充，

每日检查，保证随时应用。

（4）护理贵重设备、仪器保管使用制度1）设备仪器应执

行“四定”制度，即额定数量、定位放置、定人负责、定期检查。

必须每班交接班者，要认真交接班，并设本登记。

2）设备仪器由病区护长指定专人负责保管，每周负责检查

仪器设备的性能、数量、定点位置、使用维修、清洁消毒等情况，

并记录在册。

3）各科应建立资料档案，内容包括：原始的使用说明书及

有关资料；

原始操作方法的依据；

操作程序；

记录使用重要仪器情况；

记录维修维护情况。

4）使用者必须了解仪器的性能，严格按操作程序进行操作。

不熟悉机器性能者，不许随便操纵仪器。如需对护士、实习生培

训等，须经护士长同意，并在主管护士、带教老师指导下方可使

37/37

用。

5）重要仪器设备做到班班清点，保持清洁、干燥、性能良

好，需要维修的仪器有标识并及时送修，且须交接班，准备替代

品。

护理人员毕业后继续教育管理制度1、岗前培训制度（1）

新入职护士办理报到手续后，按规定参加护理部及相关管理部门

组织的岗前培训。

（2）培训内容主要包括：

1）工作环境介绍①医院文化、医院发展史及概况、医院

环境：外环境（地理、人文、交通等）、内环境（科室布局、门急

诊、住院部、办公区、生活区等）。

②医院组织体系：组织机构、规模层次、医院护理管理体

系、护理队伍概况等。

③医院制度：医院管理制度、临床工作安排及要求、护理

工作核心制度、护士准入制度、临床护理工作常规及制度、护理

安全、合同护士管理条例及各级护理人员职责等。

2）工作态度培训：学习医德规范、优质服务规范、医护工

作准则、护患沟通技巧、有关制度及要求等。积极参加护理部组

织的系列培训。