肝气横逆

杨志一：治肝十二法

针灸正骨之多少

导读：杨志一先生是江西名医，为经方大家曹颖甫先生得意门生，

并一生致力于《伤寒论》和《金匮要略》的研究，善用六经辨治急慢

性血吸虫病、传染性肝炎等病证，疗效卓著，值得后学者仿效。

在本文中，杨先生用通俗易懂的语言，为大家总结和区分了肝病

治疗中的十二法，条理清晰，论据明确，具有十分重要的指导意义。

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肝病在各脏腑的病变中最为繁多，究其原因，不外以下三个方面。

一是肝脏本身的功能较为复杂。

除了主藏血、主筋、开窍于目、其荣在爪等和其他脏器相对称的

功能之外，还有主疏泄、主升发、主动摇等特殊功能。

疏泄作用发生异常，则可在气血运行，消化吸收方面，以及中下

部位出现多种症状；

升发作用发生异常，则可在人体上中部出现眩晕胀痛等症状；

主动摇发生异常，则可在筋脉形体方面出现抽搐拘挛震颤等症状。

二是肝主风。

风为百病之长，易于侵犯人体，且常兼挟诸邪为患，成为风寒之

邪、风热之邪、风湿之邪、风燥之邪，这些虽都属于外风，但因“风

气通于肝”，和肝亦不无关系；

至于风痰为患，风火为患，则多以内风为主，和肝关系至为密切；

另一方面，风善行而数变，不仅外风如此，内风更是如此，如肝

风上扰巅顶清窍，则见眩晕昏仆等症；肝风扰胃则出现胃痛呕吐泛酸

等症；肝风下迫可见腹痛泄泻等症；肝风流窜经络可出现肢体痛痒麻

木、口眼歪斜、舌强不语等症。

王旭高所谓“肝火燔灼，游行于三焦，一身上下内外皆能为病”，

亦是因为风火相兼，才致如此。

三是足厥阴肝经循行部位比他脏亦较广，牵涉面大，故肝脏经脉

病变亦较之他脏为多。

其经脉上行“循阴股，入毛中，过阴器，抵小腹，挟胃，属肝，

络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额，

与督脉会于巅；其支者，从目系下颊里，环唇内；其支者，复从肝，

别贯膈，上注肺”等等。

肝脏的病变，往往可通过经脉及其所络属的脏腑形骸表现出来，

出现头痛、胁痛、少腹痛，以及前阴疾患等。

此外，肝脏还有—个体阴用阳的问题。

体阴是指肝脏藏有阴血，用阳是指其具有升发、疏泄、动摇的功

能，在志主怒而为刚脏，肝气易旺而肝阳易亢。

体阴和用阳是矛盾而又统一的。肝脏在平时之所以能保持肝气、

肝阳不致亢旺，全赖阴血的涵养柔润，如果阴血亏虚，不能濡润肝木，

则不免热生阳升风动，出现种种病变。

故李中梓特别指出，治疗肝脏应掌握“肝气不可犯，肝血自当养”

的方法。

因为上述的一些原因，所以王旭高指出“肝病最杂而治法最广”。

本文试就在文献复习和临床实践的基础上，对肝病治法进行初步

归纳和分析。

治肝方法繁多，但其中有些治法，名异而义同，或名似而义异，

现将其分为疏肝、清肝、泻肝、养肝、柔肝、缓肝、敛肝、镇肝、平

肝、温肝、搜肝和理肝十二法，分别介绍于下。

一.疏肝

疏肝，又称为舒肝或散肝，即《内经》“辛以散之”的意思。

肝脏性喜条达舒畅，如树木之喜欢升发，不能抑郁。若因精神刺

激等造成肝气不舒，出现胸胁苦满疼痛，闷闷不乐，喜叹息，食欲不

振等症，便成为肝气郁结之证。

治疗便应以辛味药为主，疏肝解郁理气，如柴胡、青皮、郁金、

香附等，常用方有柴胡疏肝散、逍遥散等。

肝气郁久不解，可进一步向三个方面发展，一为肝郁生热化火，

二为由气滞而导致血瘀，三为乘克中焦脾土而出现脾胃症状，这是在

治疗肝郁时必须引起注意的。

二.清肝

清肝，亦称为凉肝。

肝气郁结不解，久则郁而化热，成肝热之证，出现心中烦闷，潮

热失眠，口苦尿黄，舌苔薄黄等症。

此时便当以黄芩、山栀、丹皮、夏枯草、青黛等清肝热，常用方

有丹栀逍遥散、滋水清肝饮等。

因肝热多由肝郁发展而来，故在清肝之时常须配以疏肝。

另外还有化肝一法，为清化肝经郁热郁火的意思，与清肝、泻肝

的含义相近，如张景岳便有化肝煎一方，主治肝经热郁火郁之证。

临床上，治疗溃疡病、传染性肝炎、低热、神经官能症以及妇科

疾患，常离不开疏肝、清肝二法。

三.泻肝

肝热进一步发展便为肝火。

两者的区别在于程度上有不同，热轻而火重，因热为火之渐，火

为热之极；部位上有不同，火性炎上，肝火的症状多表现在上部。

肝火常出现头痛头胀，面红目赤，烦躁易怒，舌红苔黄，脉弦数

有力等。

肝火的治疗当用苦寒以直折肝火，如龙胆草、芦荟，大黄等，常

用方有龙胆泻肝汤、当归龙荟丸等。

高血压、癫狂、传染性肝炎、慢性白血病等，均可表现出肝火的

证候，法疗便当泻肝火。

值得提出的是，龙胆泻肝汤不仅可泻肝火，还可清利肝经湿热，

凡肝经湿热下注，引起阴囊湿疹、睾丸炎、阴痒，阴疮、遗精、白带

等，用该方治疗常有一定效果。

四.柔肝

柔肝，又称滋肝，属于补的范围。

有的书将柔肝和养肝等同起来，本文分开论述的用意在于，柔肝

针对肝阴不足而言，具有滋补阴液的作用，药性偏凉，肝阴足则能化

刚燥而为柔和，故名柔肝，这和养肝着重用偏温药补血有所不同。

肝热和肝火常可导致肝阴虚而见头晕，两目干涩发蒙，口干便结，

舌红少苔而干等症，可用生地、白芍、桑椹、女贞子、首乌等治疗，

常用方有桑麻丸、杞菊地黄丸等。

运用此法，尚有三点必须注意。

一为肝阴不足常和肾阴不足并存，所谓“乙癸同源”、“水不涵

木”是也，故滋补肝肾多同时进行；

二为柔肝常以甘味药和酸味药相配伍，以达到酸甘化阴的目的；

三为郁热可伤阴，而阴虚又可生内热，故又常和清肝一法配合应

用。

高血压、慢性肝炎、肝硬化、神经官能症以及某些虚弱性疾患，

常用柔肝之法。

此外，肝经血瘀成痞块，常用滋阴软坚的鳖甲、龟板、牡蛎、白

芍、生地、丹参等治疗，使痞块柔软缩小，因而也称为柔肝。各种疾

病引起的肝脾肿大，适合于用此。

五.养肝

养肝，即补养肝血的意思，亦属于补的范围。

肝主藏血，肝血不足是临床常见的肝虚证候，尤多见于妇科。

其临床表现有头晕面白眼花，指甲及舌质色淡少华，月经量少或

停经等，若血虚生风，又可见皮肤干燥瘙痒等症。

治疗当用当归、熟地、鸡血藤、阿胶、桂圆肉、枸杞子等，常用

方有四物汤、人参养荣汤等。

贫血、出血性疾患、风湿性关节炎，以及妇科月经不调等，均常

用养肝一法。

六.缓肝

缓肝，即《内经》所说“肝苦急，急食甘以缓之”的方法。

肝性急迫的原因多和阴虚不能柔润有关，甘能滋阴柔肝，阴液足

则肝风不生，此即叶天士“缓肝之急以熄风”之意；

另一方面，肝性急迫多克犯脾胃，出现胃痛食少，腹痛脉弦等症。

甘味药能补中土而御肝风，故《难经》指出“损其肝者缓其中”，

《金匮要略》也有肝病实脾的方法。

缓肝的常用药有大枣、淮小麦、甘草、饴糖、白芍等，常用方有

甘麦大枣汤、小建中汤、一贯煎等。

缓肝一法常用于高血压，溃疡病、慢性肝炎、神经官能症，以及

妇女更年期综合症等。

七.敛肝

用具有酸味的药物进行收敛，不使肝气横逆的治法称为敛肝。

因肝主疏泄，性喜辛散，而酸味药却具有相反的作用，故亦称为

泻肝或泄肝。

肝气横逆，叶天士称为肝厥或肝逆。

多见烦躁易怒、头晕、胸胁胃腹胀痛、泛酸呕吐、脉弦有力等症，

甚则从气分影响到血分，使肝主藏血的功能发生异常，产生吐血、崩

漏等症。

此时可以乌梅、白芍、木瓜、五味子等酸味药为主以敛之；兼热

者常配以黄连、苦楝子等苦寒药，兼阴虚者常配以沙参、麦冬等甘寒

药。

代表方有连梅饮等。此法常用于眩晕、呕吐、胃痛、消渴，以及

血证等病症中。

肝气横逆和肝气郁结有所不同，前者是作用太强，疏泄太过；后

者为作用不及，疏泄无能。

故前者症状偏于亢旺，治用酸泄以敛肝；后者症状偏于消沉，治

用辛散以疏肝。

八.镇肝

用介类重镇药，使亢盛的肝阳得以潜降的方法，称为镇肝，亦称

为潜肝。

肝为刚脏而主升发。阴液不足，阴不潜阳，每致肝阳上亢，故叶

天士指出“阳动莫制，皆脏阴少藏”，这称为阴虚阳亢。

另外，亦有因肝火内盛，而引动肝阳上亢的情况出现，这称为热

盛阳亢。

此时，可出现头痛头胀，头晕耳鸣，面红等等阳气浮动于上部的

症状，同时多伴有血压升高。

治疗便当用龟板、鳖甲、龙骨、牡蛎、代赭石等药物，代表方有

三甲复脉汤、镇肝熄风汤等。

属于阴虚阳亢的，常配以柔肝药，以达到滋阴潜阳的作用；属于

热盛阳亢的，又当配以清肝药，以达到清热镇肝的作用。

本法已广泛地应用于高血压、脑血管意外、甲状腺功能亢进等病

的治疗中。

九.平肝

平熄肝风称为平肝。肝风产生的原因有三。

一为肝阳化风，叶天士所谓“阳化内风”，“内风乃身中阳气之

变动”，都是指的肝阳化风；

二为热极生风，如王旭高指出“内风多从火生”；

三为阴血不足而生风，叶天士所谓“血液伤极，内风欲沸”，均

属此类，是由于阴血极虚不能涵养空窍和肢体，因而出现震动不定等

现象。

肝风的症状主要有头目眩晕，抽掣作痛，抽搐震颤，头摇弄舌，

口眼歪斜，甚至痉厥昏仆，以及皮肤瘙痒等症。

治疗宜用天麻、菊花、钩藤、僵蚕、地龙、石决明、羚羊角等平

肝熄风。

其属于肝阳化风者，当兼以镇肝潜阳；属于热盛生风者，当兼以

清肝泻火；属于阴血虚而生风者，当兼以滋阴养血。

常用方有羚羊钩藤汤、天麻钩藤饮、大定风珠等。脑血管意外、

流行性脑脊髓膜炎、乙型脑炎、小儿高热痉厥等，常用平肝的方法。

肝风和肝阳的不同点在于，肝风不仅能上犯头部清窍，亦能犯及

肢体，故王旭高指“肝风一证，虽多上冒巅顶，亦能旁走四肢，上冒

者阳亢居多，旁走者血虚（指血虚生风）为多”，而肝阳的症状则多

限于上部。

再者，风主动摇，肝风多见抽搐、眩仆、痉厥等动作形态发生异

常的症状，而肝阳在未发展到肝风阶段，则不出现这些症状。

但是，肝阳和肝风毕竟是紧密相联的两个病理阶段，故镇肝和平

肝常同时合用。

此外，平肝一法又常和搜风祛风的虫类药配合应用。

上述柔阴潜阳、平肝熄风等法，可使肝阳安和而不亢旺，故又统

称为和阳。

十.温肝

肝脏虽多热证、实证，但也不乏寒证、虚证。

肝寒之证便当用温肝之法，肝寒的原因可因寒邪外中，亦可因肝

阳内虚，两者又互相影响。

其主要症状有面色青白、手足发冷发麻、畏寒、胃腹疼痛等。

常用吴茱萸、桂枝、茴香、川椒、生姜等温肝散寒，常用方有当

归四逆汤、吴茱萸汤、暖肝煎等。

其中尤其是当归四逆汤，临床应用颇广，可用于治疗头痛、胃痛、

腹痛、积聚、痛经，以及风湿性关节炎、小儿麻痹、血栓闭塞性脉管

炎等。

可见肝经虚寒之证并不少见，所谓“肝无温法”的见解，并不符

合临床实际。

十一.搜肝

搜肝，亦称为搜风，适用于风邪流窜经络，经久不愈，出现疼痛

麻木抽搐，口眼歪斜，肢体不遂等症状。

治疗当以虫类药为主，入经络搜剔风邪，常用药物有蜈蚣、全蝎、

地龙、僵蚕、蝉退、蕲蛇、白附子、胆南星等。

其中尤其是蜈蚣，搜风之力最强，故张锡纯指出本品“内治肝风

萌动，癫痫眩晕，抽掣瘛疭，小儿脐风；外治经络中风，口眼歪斜，

手足麻木”。

常用方剂有止痉散（蜈蚣、全蝎）、牵正散等。

临床所见，顽固日久的头痛、偏头痛、颜面神经麻痹、风湿性关

节炎、类风湿性关节炎、乙脑及其后遗症、破伤风等，应用虫类药搜

风止痛，有时可收到较好疗效。

十二.理肝

肝属厥阴，少阳与厥阴相为表里。

邪在少阳，出与阳争则热，入与阴争则寒，故多往来寒热之证。

邪在厥阴，则邪从阴化而多寒，邪从阳化而多热，邪正相争，阴

阳胜复。

故厥阴多厥热往来，寒热错杂之证，其症状多参差出现四肢厥冷

与发热交替发作，头晕呕吐恶心，心烦泛酸，饥不欲食，渴不欲饮，

胁痛呕出蛔虫，尿赤苔白脉弦等。

其治疗，当温凉并用以调理寒热，故称为理肝。

代表方为乌梅丸，此方除用黄连、黄柏清热，附子、干姜等祛寒

外，还具有《内经》酸收、辛散、甘缓的治肝三法，看似复杂，但组

织严密，针对性强，是治疗厥阴病寒热错杂的一张好方子。

理肝一法，前人似未曾提及，实际上理肝是几种治肝方法的联合

应用，在临床上运用的机会不少，且非其他治法所能包括，故单独列

为一法。

胆道蛔虫，呕吐、胃痛腹痛、久利、崩漏等病症，具有寒热错杂

表现者，均可考虑用理肝一法，用乌梅丸加减治疗。

此外，还有和肝一法，因肝主藏血，和肝即是和血，亦即活血化

瘀，适用于瘀血停滞的病证。

瘀血一证包括范围极广，活血化瘀一法在临床上得到了广泛的应

用，这非治肝的方法所能包括，故不在此讨论。

写在后面

以上是治疗肝病十二法的简单归纳和讨论，还不能说包括了治疗

肝病的全部方法。

例如，这十二法只是治疗肝脏本身的方法，但脏腑相关。

他脏有病可影响到肝，肝脏有病可影响到他脏，故从整体观念出

发，又有滋水涵木、清金制木、扶土抑木、泄肝和胃、泻子、补母等

治法，因涉及到的范围甚广，不在本文叙述。

再者，治疗肝病各法均互有联系，紧密相关，常二法三法联合使

用，这在各法的讨论中已简单叙及，不再赘述。

在治疗肝病的药物方剂方面，也往往不是只具有单一的某方面的

作用，以上各法中只是就它们的主要作用进行归类，并不能概括这些

方药的全部作用。

关于肝病的治法，前人进行了不断的探讨，如《内经》指出了甘

缓、辛散、酸收等治肝方法，张仲景提出了乌梅丸、当归四逆汤、吴

茱萸汤等治肝方剂。

以后历代医家虽对肝病治法有一定补充，但是一直到清代对肝病

治法才有了比较丰富的内容。

如叶天士在《临证指南医案》中，对肝风、眩晕、肝火、郁证和

木乘土等病症的治疗，均有比较独到的见解，有较多的发挥。

王旭高在《西溪书屋夜话录》中，将肝病分为肝气、肝风、肝火

三个大的病证，列举出治疗方三十来种，且每法中都列有代表药物。

但个人认为，历代有关肝病治法的论述，或失之过简，或失之过

繁，或某些概尚不够清楚妥当，因而觉得有必要加以进一步的整理归

纳。

用意如此，但也可能达不到目的，反而把概念搞错了，搞混了，

故不妥之处，请们批评指正。

本文节选自《杨志一医论医案集》，本书由杨扶国整理，1981年

12月出版。转载请注明出处。