工商申请

2023工伤申请书范文合集五篇

工伤申请书篇1

被申请人：葛家新北宿煤矿法人代表矿长电话：5946×××,唐向忠掘进一

区队长电话5946×××,.

请求：受伤治疗期间应该按工伤支付工资，不应该按病假支付工资。

我在此期间共住院16天花费8万多元，没法我孩子找到队里。6,7,8三个

月，队里按公出计算工资，算是医疗费补助，其余按病假发放工资。

直至现在钢板还没有取出。现在在由于我的医疗本是乔玉存，档案是沈怀凤，

北宿煤矿医院为了规范病假制度，我连病假也开不出来了。为此我又找到掘进一

区队，唐向忠说：“你身份证姓名与档案姓名不一致

没有办法报工伤，这是兖矿集团规定的，我已经对你是最好的照顾了，你想

报工伤要先把队里给你开的工资扣回来”现在我该怎么办？

无奈我只好求助于您，请求矿领导按工伤保险条例执行为盼。

此致

敬礼

申请人：北宿煤矿掘进一区乔××

工伤申请书篇2

申请人：__x，女，19__年x月__日出生，汉，籍贯江苏，

住：____

工作单位：__市__小学

请求事项

请求依法认定申请人在__年x月__日受伤为工伤，并报销相关费用。

事实及理由：

申请人是__小学教师，1983年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在

__年x月__日上午x点上班路上，申请人骑电瓶车路过青山高速公路颜岗立交桥，

在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受

伤后，在__乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。

因申请人属于事业单位职工，故列明相关法律规定如下：

根据《工伤保险条例》第62条的规定，“国家机关和依照或者参照国家公

务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或

者患职业病的，由所在单位支付费用。具体办法由国务院劳动保障行政部门会同

国务院人事行政部门、财政部门规定”。

根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤（亡）认定的暂行办法》，教师负

伤、致残、死亡的原因，有下列情形之一者，应认定为工伤（亡）：

1、教师从事与本单位工作有着直接关系或为从事由本单位负责人临时指派

的工作，教师本人不能预见或抵抗而造成的伤亡；

2、在紧急情况之下从事对单位、对社会有益的工作或为维护国家和集体利

益坚持原则而导致的人身伤害事故；

3、教师在规定的.上下班时间内、在必经路线上或教师在出差、调动工作赴

任途中，发生主要责任不在自己的交通事故；

4、教师为参加单位组织的文体活动（比赛）而导致的意外伤亡事故；5。教

师因工作而负伤，在治疗或抢救过程中发生医疗事故而致残或死亡的；

6、因紧急任务加班至深夜，不能回家休息，临时在工作地点睡眠，遭到意

外事故而伤亡，又非本人应负主要责任的；

7、国家法律、法规规定的其他情形。

根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤（亡）认定的暂行办法》，教师工

伤的认定工作，其具体程序包括：

1、负伤教师应在工伤事故发生之日起十日内由本人向所在单位提出书面申

请，说明致伤的原因及过程，同时还应向所在单位提供医院的诊断书或诊断证明，

因交通事故致伤的应有交警部门对事故的处理意见等材料；

2、所在单位应根据教师申请对其负伤原因及过程进行调查，形成书面材料

并提出初步的处理意见，于事故发生后二十日内上报教育行政主管部门；

3、主管部门在接到下属单位报告后，对事故的原因作进一步调查核实，对

照现有政策，符合文件精神的应于事故发生后三十日内向同级人事部门提出书面

申请；

4、各级人事部门对申报的教师工伤认定材料要根据有关文件精神进行认真

的复核。正常情况下，应在接到申请报告的一个月内作出是否属于工伤的书面答

复。

申请人列明相关法律规定，希望校领导能够体谅申请人作为一名老员工的辛

劳，能够按照国家法律相关规定，认定申请人受伤一事为工伤，并报销相关费用。

__市__小学

申请人（签字）：

__年x月__日

工伤申请书篇3

申请人：代某某，女，日出生，汉族，住址：联系电话：

被申请人：住址：

法定代表人：

请求事项：

请求寿光市劳动和社会保障局依法认定申请人x年x月x日所受伤属工伤性

质。

事实和理由：

__年7月8日9时左右，代某某在__公司__厂工作过程中不慎被同事__的剪

刀伤及右前臂腕部，感到疼痛剧烈，流血不止，不能活动，伤势非常严重。当时

代某某的工作岗位属于剔骨班分级切割禽肉工作，岗位属于剔骨班分级工种。事

故发生后，代__被迅速送往医院治疗。

住院期间共花费医疗费__多元，单位已予全部报销。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请贵局对申请人的伤进行调查核实，并

依法认定为工伤。

此致

__劳动和社会保障局

申请人：

工伤申请书篇4

市劳动局领导：

我叫__，女，19__年生，中共党员，职工工伤认定申请书。7月武汉冶金建

筑专科学校(现武汉科技大学)环境工程系给排水专业毕业，分配至市自来水公司

至今。

因工作和项目各项推进需要，长期加班加点熬夜核对设计图纸、整理项目处

理方案、编写上报材料、筹备文艺节目方案等，12月27日终因睡眠不足体力不

支晕倒在工作现场，被120送往医院急救。当晚ct检查轻度中风，第二天核磁

共振查脑梗塞，住进丹江口市医院神经内科。12月31日受到公司领导及同事关

心，送往十堰太和医院神经内科治疗。1月24日出院在家休养，又出现惊恐、

少言、幻觉、社交恐惧等严重精神抑郁，大脑反映迟钝，思维发散，精神恍惚，

记忆力下降，神智不清等，智力明显下降，身体体力不接。3月27日早再次休

克被送往市医院急救，范文《职工工伤认定申请书》。4月3日，因全身水肿、

血压持高再次住进市中医科院治疗至今。

在本人住院休养的近4个月时间里，身心经受了常人无法想象的病痛折磨，

可以说是不人不鬼，生不如死，多亏公司领导、同事和家人无微不至的关心照顾。

但给公司和家庭增添了很大的经济和护理负担，四个月个人支付医治费用已达

1.2万元，而后续治疗的时间、费用及大脑、精神、工作能力的恢复等还遥遥无

期。

按照《工伤保险条例》第十四条(一)在工作时间和工作场所内，因工作原因

受到事故伤害的，(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形;gb/t

16180—《职工工伤与职业病致残程度鉴定》d)四级1)中度智能损伤，2)精神病

性症状致使缺乏社交能力者;《工伤赔偿管理办法及标准》(一)、(二)、(三)、(五)、

(六)(七)，本人请求给予工伤认定及伤残劳动能力鉴定，并申请赔偿医疗费、住

院伙食补助费、交通费、食宿费、康复治疗费、停工留薪、护理费、一次伤残补

助金共计60752元。

此致

__县(市)劳动和社会保障局

申请人(签字)：__

____年__月__日

工伤申请书篇5

劳动争议仲裁申请书

申请人：邓某，男，1967年9月生，籍贯：湖南，住址：____X。联系电话：

______X

被申请人：____公司

______X，电话：____X

法定代表人：____

请求事项：

一、请求确认申请人与被申请人的劳动关系自1月29日依法解除，并要求

被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金3480元（1740元×2月）。

二、请求被申请人支付申请人因工伤7级而产生的工伤待遇170112元。主

要包括以下几项：

（一）其中工伤医疗补助金39886（14月×2849元）。

（二）伤残就业补助金38976（80元×21.75天×0.7×32月）。

（三）伤残补助金22620元（80元×21.75天×13月）。

（四）请求裁决被申请人支付申请人工伤期间停工留薪期间的工资20880

元（12月×1740元）。

（五）请求被申请人支付申请人工伤期间的护理费和住院伙食补助费，5750

元。其中护理费80元×50＝4000元，伙食补助50元×0.7×50天＝1750元、

（六）交通费用元。

（七）康复费用40000元。

事实和理由：

申请人于2月10日开始为被申请人提供劳动。劳动岗位为____新办公楼零

杂工，用工时被申请人没有与申请人签订书面劳动合同，工资按每天80元计，

发放工资时间为每月月底，被申请人以现金给申请人发放工资。

发生争议的事实：

11月4日15：00左右，申请人依照被申请人的工作安排与同

事__X共同操作一台机器，整理__X新办公楼地面残渣，由于地面障碍物导

致机器失控，将申请人右脚吸到机

器内致残，被申请人事后给予了申请人相应的医疗，但否认申请人的受伤事

故为工伤并拒绝相关赔偿。

申请人无奈之下根据相关法律，向省劳动仲裁委提出劳动仲裁，确认申请人

与被申请人之间存在劳动关系。经省劳动仲裁委仲裁确认为双方存在劳动关系。

被上诉人不服提出上诉，后又经人民法院判决确认为劳动关系，目前判决已生效。

申请人依据判决向省社保局提出工伤申请，经审核，确认申请人11月4日

发生的受伤系工伤事故，并经省劳动能力鉴定委员会鉴定为7级伤残。由于被申

请人未给申请购买社会保险，并拒绝支付工伤待遇。现依据《劳动争议调解仲裁

法》第二条第（二）、（五）项提出仲裁申请。申请人依据《劳动合同法》第三

十八条第（三）项，第四十六条第(一)项之规定，依法于1月29日解除与被申

请人的劳动关系，劳动关系的存续期间为2月10日至1月29日，要求支付经济

补偿金3480元。依据《工伤保险条例》第三十条第六款，第三十三条第一款、

第二款，第三十七条，第（一）项，第六十二条第二款；《社会保险法》第三十

八条第（一）、（二）、（三）、（七）项和__X省工伤保险相关规定等要求被

申请人支付申请人工伤待遇170112元。以上事实清楚，证据确凿，请省劳动人

事仲裁委员会给予支持。

此致

____劳动人事争议仲裁委员会

申请人：

年月日