病危通知书

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病危通知书样本

病危通知书样本

病危通知书，是医院发出的，在病人病情急剧恶化，危及生命的状况下，

发给其家属的病情危险的详细状况通知书。

病危通知书样本

________亲属：

患者____性别____年龄____床号____病案号____

诊断为____________现在我院住院治疗，虽经乐观救治但目前病情趋于

恶化，随时可能危及生命，特下达病危通知。尽管如此，我们仍会乐观救治，

请予以理解与协作，如您还有其他要求请在接到"病危通知书'后马上告知我

科。

医师签名：____

日期：____年____月____日____时____分

亲属签名：____

亲属与患者的关系：________

身份证号码：________

日期：____年____月____日____时____分

____________医院

（本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份）

医院病危通知书样本

____亲属：

患者____(先生、女士)，身份证号码：____，现在我院________

科住院治疗，诊断为____________，虽经乐观救治但目前病情趋于恶化，

随时可能危及生命，特下达病危通知。尽管如此，我们仍会实行有效措施

乐观救治。同时向您告知：为抢救患者，医院在不能事先征得您的同意的

状况下，将依据救治工作的需要，使用和实行应急救治所必需的仪器设备

和治疗手段，请予以理解、协作和支持，如您还有其他要求，请在接到"

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病危通知书'后马上告知我科。

主治医生或获得授权的医务人员签字：________

患者家属/监护人签字：________与患者关系：________

签字时间：____年____月____日____时____分

________医院________科

(本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份)

卫生院病危通知书样本

姓名：________性别：____年龄：____病历号：________

敬重的患者家属或患者法定监护人及授权托付人：

您好！您的家人________现在我院________科治疗。

目前诊断为：

虽然经医护人员乐观救治，但目前患者病情仍旧极其危重，并且可能进

一步恶化，随时可能消失以下一种或多种危及生命的状况：①肺性脑病、严

峻心律失常、心衰、心肌梗死、高血压危象；②上消化道出血导致的出血

性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝；③感染中毒性休克、过敏性休克、心源

性休克；④弥散性血管内凝血（DIC）；⑤多器官功能衰竭⑥糖尿病酮症酸

中毒，低血糖昏迷、高渗性昏迷；⑦其他难以预料的意外状况（如回家后

消失突发意外等）。

上述状况发生会严峻威逼患者生命，医护人员将竭尽全力抢救，在我

国法律中规定，为抢救患者生命，医师可以在不征得您的同意，依据救治

需要对患者进行抢救，并使用必需的药品和医疗仪器，然后履行告知义务，

请您理解并乐观协作医院的抢救工作。

假如您有需要了解的问题，请您在接到此通知后主动向医生询问；此

外，尽管我院医护人员已全力抢救患者，但是由于目前医学科学技术条件

的限制，患者仍旧存在因疾病缘由不幸死亡的可能，请家属予以理解。

医师陈述：

我已经将患者目前的病情危重，可能消失的危急和后果以及医护人员

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对患者病情危重时进行的抢救措施向患者家属或法定监护人、授权托付人具

体告知。

医师/士签名：____签名日期：____年____月____日____时____分

患者家属或法定监护人、授权托付人的意见：

关于患者目前的危重病情，可能消失的危急和后果以及医护人员对患者

病情危重时的救治措施，医护人员已向我及家属具体告知并嘱转上级医院进

一步诊治，我及家属已经了解患者目前的病情危重，并同意医护人员对患者

进行抢救、但拒绝转上级医院，对拒绝救治，转院所发生的一切责任和后果

将由患方家属及法定监护人、授权托付人自行担当。

患者家属/法定监护人/授权托付人签字：________与患者关系：

________签字日期：____年____月____日____时____分

注：此通知书为一书两份，家属和医院各持一份。