临床路径管理

临床路径管理工作制度

为提高医疗质量，保障医疗安全，降低医疗费用，指导我院

开展临床路径管理工作，根据卫生部《临床路径管理指导原则（试

行）》，结合我院工作实际，制定本制度。

一、成立我院临床路径工作管理委员会。管理委员会由医院

院长和分管医疗工作的院领导分别担任正、副主任，相关职能部

门负责人和临床专家任成员，负责临床路径的全面管理工作。

二、成立我院临床路径工作指导评价小组。指导评价小组由

分管医疗工作的院领导任组长，相关职能部门负责人任成员，负

责对临床路径的实施进行督导、检查、评比、考核并提供技术指

导。

三、成立科室临床路径工作实施小组。各科室临床路径实施

小组由实施临床路径的临床科室主任任组长，该临床科室医疗、

护理人员和相关科室人员任成员，负责本科室临床路径的具体实

施及管理工作。

四、各科室临床路径工作实施小组设立个案管理员，由各科

室具有主治医师及以上职称的医师担任。

五、临床路径工作管理委员会应定期召开会议，对临床路径

实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。

六、各科室临床路径工作实施小组每月上旬召开本科室临床

路径月度总结评估会议。

七、建立多部门间的协调机制，医院相关科室和行政后勤部

门要全力保障临床路径管理工作的实施，对医院临床路径工作指

导评价小组和各临床科室提出的有关工作事项应优先办理。

八、建立临床路径管理信息平台，实现对临床路径管理实时

监测。

九、奖惩

临床路径管理制度的落实情况，纳入医疗质量检查考核体

系，与医院绩效考核挂钩。医院每月对各科室临床路径开展情况

（包括开展例数、费用对比、数据上报、持续改进措施等方面）

进行评比，对开展临床路径工作好的科室或个人给予表彰奖励，

对开展临床路径工作不力的科室或个人，医院将视情况提出批

评、处罚意见，重点追究有关科室主任的责任。

附：临床路径实施方案

二O一五年九月十六日

临床路径实施方案

为规范医护人员执业行为，加强医疗质量管理，保障医疗安

全，提高卫生资源利用效率，控制和降低临床常见病医药费用，

减轻患者负担，根据卫生部《临床路径管理指导原则（试行）》

等文件精神，结合我院实际，制订临床路径管理实施方案。

一、临床路径定义与内容

临床路径的定义：是医生、护士和其他人员共同制定的针对

某种诊断或手术所做的最适当的有顺序性和时间性的整体服务

计划，是标准化诊疗护理流程，是医院实施实时质量管理的最简

单易行的方式。

临床路径的目的：是使患者获得最佳的服务、减少康复的延

迟和资源的浪费。它主要是针对ICD码对应的病种或某种手术

使用标准化的、综合多学科的过程来调整医疗行为，对病人的诊

断，包括多种检查、治疗及护理要依据预先指定的基于时间或治

疗结果的流程表顺序进行，在规定的时间、预算的费用内达到预

定的治疗结果。

临床路径的内容：包括预期结果、评估、多学科的服务措施、

病人与其家人的相关教育、会诊、营养、用药、活动、检验与检

查、治疗和出院计划以及变异的记录等内容。

二、总体目标

通过临床路径管理实现医疗服务诊疗护理常规的标准化，提

高工作效率和内涵质量。通过明确病种的诊疗护理操作规程，使

医护人员行为规范化、标准化，有效避免乱开药、滥检查等过度

治疗现象，同时增进医患沟通，建立和谐医患关系，合理使用医

疗资源，控制非必要医疗支出。

三、临床路径实施

（一）成立组织，明确职责

1、成立临床路径管理委员会:(由医院院长和分管医疗工作的副院长分别

担任正、副主任，相关职能部门负责人和临床专家任成员)

主任：

副主任：

成员（按姓氏笔画排序）：

2、成立临床路径指导评价小组：(分管医疗工作的副院长任组长，

相关职能部门负责人任成员)。

组长：

副组长：

成员（按姓氏笔画排序）：

3、院成立临床路径管理办公室，设在医务科。由医务、护

理、临床药学、医院感染科、临床检验科、麻醉科、影像学科、

财务、信息、病案等部门负责人组成办公室成员。

主任：

副主任：

组员（按姓氏笔画排序）：

秘书：

4、各临床科室必须成立实施小组，所有成员对临床路径知

识及相关内容进行认真学习，并在各职能部门的指导下对科室病

种临床路径标准进行修订，有计划地组织科室医护培训、实施临

床路径管理。

5、工作职责

（1）临床路径管理委员会职责：

①制订本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度；

②协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；

③确定实施临床路径的病种；

④审核临床路径文本；

⑤组织临床路径相关的培训工作；

⑥审核临床路径的评价结果与改进措施。

（2）临床路径指导评价小组职责：

①对临床路径的开发、实施进行技术指导；

②明确各有关部门的职责并负责组织协调各部门工作；

③督查工作进展情况，实施临床路径的效益评价；

④定期召开专题会议，研究解决实施中存在的问题，改进工

作方法，促进医疗质量的全面提高。

（3）临床路径管理办公室职责：

①制订医院临床路径管理工作实施方案；

②制订临床路径管理工作的评价指标和评价程序；

③组织对临床路径管理的实施效果进行评价和分析；

④定期总结临床路径管理工作并提出改进措施；

⑤审查临床科室提交的临床路径文本、表单；

⑥完成每月督查职责，每季度提交临床路径管理的阶段总结

报告。

（4）科室临床路径实施小组职责:

①负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；

②负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检

验、影像及财务等部门制订临床路径文本；

③结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；

④参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床

路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。

（5）临床路径个案管理员职责:

①负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；

②牵头临床路径文本的起草工作；

③指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、

处理患者变异，加强与患者的沟通；

④根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员

对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。

(6)临床医生职责：

①参与修订临床路径中与医疗相关的措施；

②决定病人是否进入或退出临床路径，并在临床路径记录本

中注明；

③临床路径表内治疗项目的确定、计划和执行；

④对病人的康复进行评估，是否合乎临床路径的预期目标；

⑤定期阅读变异分析报告，提议讨论需要改良服务的项目。

（7）护理部职责:

①根据卫计委临床路径标准原则，结合我院实际情况，参照

现有的医疗护理常规标准，逐步制定、实施适合我院的护理路径；

②负责组织审核、修订临床路径表单中护理相关内容；

③负责督导临床路径中护理相关内容执行情况，促进护理质

量持续改进。

（8）护士职责:

①依据护理操作规程，讨论与确定与护理服务相关的部分；

②监测临床路径表上应执行的项目；

③病人的活动、饮食和相关的护理措施；

④协调病人按时完成项目；

⑤评价是否达到预期结果；

⑥提供病人与家属的健康教育；

⑦执行出院计划；

⑧出现变异时，仔细记录变异，与护士长和医生讨论并加以

处理；

⑨阅读变异分析报告，参与小组讨论并提议需要改良服务的

项目。

（9）药剂科的职责:

①合理用药；

②保证质量的基础上，降低用药成本；

③处理与药物有关的变异；

④药品调整需提前与信息科沟通联系，以免对临床路径信息

系统的运行造成影响。

（10）麻醉科职责：

①负责制定临床路径手术麻醉的规范和工作流程；

②执行临床路径表单上本科室应执行的项目；

③积极处理与本科室有关的变异。

（11）信息科的职责:

①负责临床路径信息系统的开发、应用及更新；

②负责临床科室临床路径模板的录入及维护；

③按月统计临床路径各项指标；

④注意安全，加强维护，定期检测病毒，保证临床路径系

统的正常运行；

⑤及时协助处理科室在临床路径信息系统运行中出现的问

题。

（12）其他相关科室（财务部、医保办、检验科、影像科）

职责:

①财务部和医保办负责收费、住院费用的实时监控。

②检验科、影像科负责临床路径表单上本科室执行的项目；

参加临床路径相关会议和临床病例讨论会；加强与临床科室密

切联系，处理与本科室有关的变异；不断提高诊断符合率。

（二）临床路径的开发与制订

1、科室临床路径开发流程：（流程图见附表1）

科室开发临床路径病种要充分体现循证医学的理念，收集整

理病种历史资料，查阅和了解本病种研究的最新进展，吸收最新

技术，经科室讨论、认证后再设计路径，保证本病种诊疗措施的

前瞻性、科学性、系统性。科室开发的路径文本表单，上报临床

路径管理办公室审核、通过后实施。

2、科室开发的临床路径病种首先从常见病、多发病中进行

筛选，把诊断易明确，并发症少，治疗方案相对成熟的病种优先

纳入临床路径开发设计。同时结合我院实际，优先考虑卫计委已

制定临床路径推荐参考文本的病种，并加以修订，以适合我院实

际情况。（修订流程图见附表2）

3、科室在单一病种试行临床路径管理基础上，总结经验，

开展广泛研究、讨论等工作，逐步将其它常见、多发疾病纳入临

床路径管理之中。

4、科室在相关病种临床路径基础上，依据《临床诊疗指南》、

《临床技术操作规范》、《国家基本药物目录》和《中国国家处

方集（化学药品与生物制品卷及其儿童版）》等规范性文件，逐

步细化各病种临床路径表单，优化诊疗流程，明确治疗药物，限

定耗材种类，确定入、出院标准。对于同一疾病诊疗方案差异较

大的，可以根据疾病的特点，进一步制订并细化各诊疗方案的分

路径，并逐步实施。

（三）临床路径的实施细则（具体实施）

1、选择实施临床路径病种的原则

(1)常见病、多发病。

(2)治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，

疾病诊疗过程中变异相对较少。

(3)结合我院实际，优先考虑卫生部已制定临床路径推荐参

考文本的病种。

2、临床路径诊疗项目

临床路径诊疗项目（包括医嘱类项目和非医嘱类项目），医

嘱类项目应当遵循循证医学原则，同时参考卫生部发布或相关专

业学会（协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作

规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。非

医嘱类项目包括健康教育指导和心理支持等项目。

3、临床路径文本

临床路径文本包括医师版(护理版)临床路径表和患者版临

床路径告知单）

(1)医师（护理）版临床路径表：见附表3

医师版临床路径表是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表

单，将临床路径确定的诊疗项目依时间顺序以表格清单的形式罗

列出来。

(2)患者版临床路径告知单：见附表4

患者版临床路径告知单是用于告知患者其需要接受的诊疗

服务过程的表单。

4、培训

医务科在临床路径实施前对有关业务科室医务人员进行相

关培训，培训内容应当包括：

（1）临床路径基础理论、管理方法和相关制度。

（2）临床路径主要内容、实施方法和评价制度。

5、临床路径实施流程（流程图见附表5）

（1）经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对

住院患者进行临床路径的准入评估。

（2）符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊

疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间

为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护

理组。

（3）相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住

院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的

内容。

（4）经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及

病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录。

（5）医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）

人应当在相应的签名栏签名。

6、进入临床路径的患者需满足条件

诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程和

预计时间完成诊疗项目。

7、退出路径指征

（1）在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，

需要改变原治疗方案的；

（2）在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变

治疗方式而需退出临床路径的；

（3）发现患者因诊断有误而进入临床路径的；

（4）其他严重影响临床路径实施的情况。

8、临床路径的变异

临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏

离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的

现象。变异的处理应当遵循以下步骤：

（1）记录。医务人员应当及时将变异情况记录在临床路径

表单中和病程记录中，记录应当真实、准确、简明。（附表6变

异记录单）

（2）分析。经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分

析变异原因并制订处理措施。

（3）报告。经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和

处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异

的方法。

（4）讨论。对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出

变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资

料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特

殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。

9、临床路径工作过程的管理

（1）临床路径实施小组每月常规统计病种评价相关指标的

数据(开展例数、费用、变异率等)，上报指导评价小组。指导评

价小组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提

出质量改进建议。临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量

改进方案，并及时上报指导评价小组。

（2）临床路径实施的过程评价内容包括：相关制度的制订、

临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、

患者退出临床路径的记录及正负性变异等。

（3）手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：

预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计

划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、

住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育

知晓情况、患者满意度等。

（4）非手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内

容：病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、

住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育

知晓情况、患者满意度等。

（5）满意度调查满意度调查由各科护理单元进行，包括对

医护人员的满意度调查和对病人的满意度调查两个部分。所有进

入临床路径的病人都应进行满意度调查，对医护人员的满意度调

查以抽样的方式进行。

附表1

科室临床路径开发工作路线示意图

医生制订

草拟合稿

科主任审阅

本院

CP版本

上报医院临床

路径办公室

科室执行

护士制订

科室临床路径

小组讨论论证

再次讨论

文本制作

附表2

修改卫计委临床路径工作路线示意图

医生修改

草拟合稿

科主任审阅

卫生部

CP版本

上报医院

科室执行

护士修改

科室临床路径管

理小组讨论论证

再次讨论

文本制作

附表3：

医师（护理）版临床路径表单

××临床路径表单

门诊号:

住院号:

姓名:

性别:

年龄:

适用对象:患者ICD-10:

住院日期:年月日出院日期:年月日

标准住院天数:×—×天实际住院天数:天

住院日数住院日(第一天)住院日(第二天)

手术日前1天

(第三天)

临床诊断与

病情评估

主要诊疗

工作

主要

医嘱

长期医嘱：

临时医嘱：

长期医嘱：

临时医嘱：

长期医嘱：

临时医嘱：

护理与健

康教育

变异

有无

原因：

有无

原因：

有无

原因：

特殊医嘱

护士签名

白班小夜大

夜

白班小夜大

夜

白班小夜大

夜

医生签名

××临床路径表单

住院日

数

住院日(第四天)住院日(第五天)住院日（第六天)

临床诊

断与病

情评估

诊疗

工作

医嘱

长期医嘱：

临时医嘱：

长期医嘱：

临时医嘱：

长期医嘱：

临时医嘱：

护理

与健

康教

育

变异

有无

原因：

有无

原因：

有无

原因：

特殊

医嘱

护理

签名

白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜

医生

签名

附表4

患者版临床路径告知单××患者版临床路径告知单

住院天数住院第1天住院第2天住院第x天（手术日前1天）

医生的工作

护士的工作

患者及家属

的工作

住院第-x天（手术日）

术前术后

住院第x天

（术后第1天）

医生的工作

护士的工作

患者及家属

的工作

住院第x天

（术后第2天）

住院第x天

（术后第3天）

住院第x天

（出院日）

医生的工作

护士的工作

患者及家属

的工作

附表5：临床路径实施流程图

附表6

变异记录单

姓名：性别：入院时间：住院号：病区：床位：

护士长签名：主治医生签名：

日期原因*

对住院日

影响

护士签名

住院医生

签名

主治医生

签名

专管员

签名

*原因：

A.病人／家属因素

A1病情变化(含并发症)

A2入院即合并有其它疾病

A3要求其它治疗(或会诊)

A4无法配合医护指导

A5其它______________

B.医生／护士因素

B1医嘱延迟

B2执行医嘱延迟

B3会诊延迟

B4主治医师决定手术耗材

B5主治医师决定药物

B6其它______________

C.系统因素

C1设备故障

C2排定之检查(验)延迟

C3检查(验)报告延迟

C4手术室排刀问题

C5没有合适病床供转出使用

C6部门休假致延迟

C7其它______________

D.出院计划因素

D1病人／家属拒绝出院安排

D2家属无法依预出时间接病人出院

D3经济问题不愿接病人出院

D4其它______________