风湿免疫性疾病

风湿免疫科常用检查项目解读

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风湿免疫病常用检查项目包括血尿常规、粪常

规检查、肝肾功能、血糖、全胸片、B超、心

电图、超声心动图、肺弥散功能与肺高分辩率

CT、血管多谱勒超声、PPD试验、肾活检、类

风湿结节活检、肺活检、唇腺活检、腮腺造影、

磁共振和SPECT腮腺成像、骨关节的影象检查、

关节镜检查等。

1、血尿常规、粪常规检查

血常规检查的目的与意义：（1）了解病情：风湿免疫性疾病多数是

系统性疾病，例如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等均可影响造血系

统，引起血象异常，表现为白细胞计数显著减少、贫血和血小板减少，

血象异常的严重程度在一定程度上决定了病情轻重。（2）用药前后

血常规检查：许多治疗风湿免疫性疾病的药物对血象有影响，所以治

疗前后检查血常规，以保证用药的安全。

尿常规检查的目的与意义：（1）风湿免疫性疾病非常容易发生肾损

害，例如狼疮肾炎，此时最简单的检查就是尿常规。主要了解有无蛋

白尿、镜下血尿以及管型尿等。（2）某些治疗风湿免疫性疾病的药

物有肾毒性，例如最常用的非甾体抗炎药长期使用可引起肾间质损

害，所以有必要进行尿常规检查。附：24小时尿蛋白定量检查：尿

常规检查可以发现蛋白尿，但是定性的或半定量的，只有24小时尿

蛋白定量检查完全是定量检查，相对比较精确，所以临床十分常用。

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粪常规检查的目的与意义：（1）风湿免疫性疾病有时会有消化系统

损害，例如肠病性关节炎等，此时应进行粪常规检查。（2）某些药

物，例如非甾体抗炎药对胃有一定损害作用，可引起消化道出血，应

做大便隐血（OB）检查。

2、肝肾功能、血糖、全胸片、B超、心电图

肝肾功能、血糖、全胸片、B超、心电图检查的目的与意义：风湿免

疫性疾病多数是系统性疾病，可有肝肾损害和心肺损害，此时应进行

肝肾功能、全胸片、B超、心电图检查；此外有一些治疗风湿免疫性

疾病的药物对肝肾损害和心肺有损害，也要通这些检查来监测药物的

副作用。风湿免疫性疾病最常用的药物之一是皮质激素，而长期使用

皮质激素可引起糖耐量异常，甚至糖尿病，所以在治疗前后应作血糖

检查。

3、超声心动图、肺弥散功能与肺高分辩率CT

超声心动图检查的目的与意义：本项检查主要了解是否存在心脏损

害，例如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、多发性肌炎/皮肌炎、硬

皮病、大动脉炎、风湿热等均可影响心脏。在超声心动图检查时，不

但可以了解心脏各房室和瓣膜的情况，还可以测定肺动脉压力。

肺弥散功能与肺高分辩率CT检查的目的与意义：本项检查的主要目

的与意义是了解是否有肺间质病变，许多自身免疫病可以发生肺间质

病变。此外，胸部CT检查，对自身免疫病引起的肺病变，还是继发

感染，有重要的鉴别诊断价值。

4、血管多谱勒超声

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血管多谱勒超声检查的目的与意义：（1）大动脉炎：大动脉炎时常

需进行以下二种检查，一是血管多谱勒超声检查，二是血管造影。血

管多谱勒超声检查的优点是无创伤性。（2）自身免疫病引起的大血

管炎：许多自身免疫病可引起大血管病变，例如系统性红斑狼疮、白

塞病等，此时需做血管多谱勒超声检查。自身免疫病可引起大血管病

变常提示病情严重。

5、PPD试验

有些风湿性疾病与结核感染密切相关，例如结节性红斑、结核感染引

起的反应性关节炎等，有时需要在治疗风湿性疾病的同时进行抗结核

治疗。判断是否存在结核感染的重要指标之一是PPD试验。

结核菌素纯蛋白衍化物（TB-PPD）试验，是诊断结核感染的常用参考

指标，与旧结核菌素相比，TB-PPD具有纯度高、灵敏度高、全身反

应较少等优点。所以，在临床上诊断结核性疾病时，它是除结核菌检

查、影像学检查外最常用的检查手段。

实验方法：严格按照无菌操作程序进行。采用Mantoux法。选用1ml

容量的兰芯注射器，4-5号针头，不宜太长，前臂掌侧中下1/3处为

最佳（此处皮肤薄嫩，反应敏感易观察）。避开疤痕，血管和皱褶。

用75%酒精消毒局部皮肤，以皮内注射法将PPD0.1ml(含5个结素单

位)缓慢注入，注射深度要合适，剂量准确时局部可出现7-8mm大小

的圆形橘皮样皮丘(有毛孔出现)，不要在注射部位按压揉搓和肥皂刺

激，72小时内禁止洗澡，洗脸时尽量避开注射部位，尽可能避免用

激素类的药物，如果有其它反应请到有关医院检查处理。注射后48

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与72小时观察结果，用卡尺测量硬结纵横直径，硬结平均直径=(纵

径+横径)/2。判断标准：硬结平均直径如小于5mm为阴性，大于等于

5mm小于20mm为阳性反应，5～9mm为弱阳性(+)，10～19mm为阳性

(++)，20mm以上(+++)或局部有水疱、坏死、淋巴管炎均为强阳性。

与旧结核菌素一样，TB-PPD试验除引起局部反应外，偶可引起全身

反应，但较前者少见。

TB-PPD试验的临床意义：

（1）婴幼儿：常用于卡介苗接种的选择和监测。阳性时常表示已感

染结核菌并产生抗体而不需要接种卡介苗；阴性时则应该及时接种卡

介苗。未接种卡介苗的儿童，如果皮试呈强阳性时常表示体内有活动

性结核灶，应及时进行结核菌检查、影像学检查、血沉等检查以确定

诊断和治疗。

（2）成年人：因我国城镇中人口密集区成年居民的结核感染率很高，

所以，如果PPD5单位试验阳性，仅表示有结核感染，并不一定患病；

但呈强阳性时，常提示有活动性结核灶。总之，TB-PPD试验在诊断

成人结核性疾病时诊断价值受限。

另外，在临床上有感染结核的确切依据而患者PPD试验却阴性，这种

情况常见于以下疾病：初次感染结核菌4～8周以内、重度营养不良、

恶性肿瘤、机体免疫缺陷性疾病（先天性免疫缺陷症、艾滋病）、免

疫抑制剂使用者等，个别老年人因机体变态反应功能低下也常呈阴性

反应。72小时后阴性反应及一般阳性反应(皮丘>5mm不超过10mm)者

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可正常生活，强阳性可在医生的指导下给预防性治疗。如局部有水泡

要注意保护创面，必要时用纱布覆盖。

6、肾活检

在风湿免疫系统疾病中主要是用于诊断狼疮肾炎，是了解狼疮肾炎病

理类型的一种重要手段。近来年，由于肾活检技术的改进，经B超引

导下肾活检术逐步得到了较广泛地开展。狼疮肾炎肾活检是确定诊

断，判断病变的活动性和慢性变程度，调整治疗方案和判断预后的主

要依据。

狼疮肾炎活动性病变已公认是指导积极强化治疗的指标，例如：①肾

小球节段性坏死；②肾小球细胞明显增生；③基底膜铁丝圈样改变；

④电镜发现内皮下及系膜区较多电子致密物沉积，核碎片较多及苏木

素小体；⑤细胞新月体；⑥肾小血管病变；⑦间质广泛水肿及单核细

胞浸润。但如果狼疮肾炎以慢性病变为主者，疗效较差。慢性病变的

证据是：①肾小球硬化；②纤维新月体；③肾小管萎缩；④肾间质纤

维化；⑤肾小囊粘连；⑥肾小管硬化。上述慢性化指标占优势者肾脏

5年存活率明显低。

7、类风湿结节活检

类风湿结节只有通过活组织检查才能明确，类风湿结节病理共有三

层，其中心是坏死层，为纤维素样的坏死组织。周围是上皮样细胞，

以及巨噬细胞。外层是肉芽组织，由丰富的血管、淋巴细胞以及免疫

复合物等组成。如果病理切片见到这种典型的增殖性病变，将对类风

湿的诊断有很大帮助。

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8、肺活检

肺活检的方法有主要有四种，开胸肺活检、胸腔镜肺活检、经纤支镜

肺活检和经皮肺穿刺，主要用于结缔组织病并发肺间质病变（如肺间

质纤维化）的诊断。肺间质纤维化病理可见明显肺纤维化改变，肺泡

结构异常，部分塌陷或消失，间质出现大量胶原纤维和成纤维细胞。

胶原定量分析示肺组织有明显胶原纤维增生。

9、唇腺活检、腮腺造影、磁共振和SPECT腮腺成像

（1）唇腺活检：唇腺活检主要用于干燥综合征（SS）的诊断。唇腺

活检病理分级按Chisholm标准分为Ⅰ～Ⅳ级，按浸润淋巴细胞>50

个/4mm2为一个灶（Ⅳ级），中等量淋巴细胞浸润为Ⅱ级，少量为Ⅰ

级，介于Ⅱ～Ⅳ级间为Ⅲ级。

涎腺受累可作为SS主要诊断依据，原发性SS患者唇腺中都有1个以

上的灶性淋巴细胞浸润，继发性SS患者唇腺中86%出现灶性淋巴细

胞浸润，而单纯口、眼干和其它结缔组织病者的唇腺标本中均未出现

灶性淋巴细胞浸润，故认为灶性淋巴细胞浸润与SS高度相关。但需

要注意的是腺泡的萎缩、导管扩张、脂肪组织增加、间质纤维化或淋

巴细胞浸润为人唇腺的增龄性改变，以致在高龄患者中活检常常取不

到腺体的现象时有发生。也有学者发现，非自身免疫病中>60岁的唇

腺中40%出现灶性淋巴细胞浸润。提示唇腺的增龄改变与SS的病理

表现有相似之处。

（2）腮腺造影：腮腺管注入碘化油1～2ml，消毒棉球压迫腮腺管口，

摄充盈相X片，取出棉球，含醋5min，再摄排空相X片。以0～Ⅳ分

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级：0级正常；Ⅰ级为腮腺导管扩张，排空延缓，分支导管减少或小

囊状改变（直径<2mm）；Ⅱ级有Ⅰ级表现，同时囊状改变直径>2mm；

Ⅲ级腮腺主导管破坏，分支导管消失，囊状破坏部分融合；Ⅳ级腮腺

导管及分支导管呈桑椹状改变。

腺体的损害存在不均衡性，在涎腺和泪腺之间，在不同的腺体之间，

甚至在同一腺体的不同小叶之间，损害的程度都有明显差别。由此可

以解释临床上部分患者无明显口、眼干燥等症状，而以非外分泌腺的

脏器受损为首发表现。

（3）磁共振和SPECT腮腺成像

腮腺管造影检查可评价腮腺管扩张、狭窄、损伤及腮腺管结石，最常

用的检查方法为X线腮腺管造影，但此方法需要插管，具有创伤性，

且插管易失败和产生插管并发症(腮腺管撕裂、感染等)，也不能评

估腺体的感染及其它病变。磁共振和SPECT腮腺成像具有无创伤的优

点，可以清晰显示腮腺导管及其分支，有助于干燥综合征（SS）的诊

断。

10、骨关节的影象检查

正常人体骨骼含有大量钙盐，钙吸收X线量要比周围组织大30-40倍，

因此，骨骼和周围组织有良好的天然对比。就骨骼本身结构而言，骨

皮质、骨松质和骨髓腔密度不同，这样就形成了对比。X线摄片检查

可解决多数骨关节病变诊断的需要。由于影象检查对骨关节病变的诊

断和鉴别诊断具有特殊的效果，所以成为重要的检查手段之一。

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检查方法：骨关节系统影象检查方法包括透视、摄片、特殊造影、计

算机X线体层摄影（CT）、磁共振成象（MRI）、单光子发射型计算

机断层成像（SPECT）和超声（US）等。

11、关节镜检查

关节镜检查（arthroscopy）是应用于关节腔内部检查的一种内镜，

借助它可以直接观察滑膜、软骨、半月板与韧带，特别是通过关节镜

技术采取滑膜更为诊断各种关节炎提供了病理依据。它在各种滑膜炎

的诊断、治疗及科研工作中起着其他手段不能代替的作用。它不只为

关节病提供直观的信息，同时可在非开放性手术条件下进行关节内病

变组织的切除和修复，具有痛苦少，恢复快，减少术后并发症和手术

费用等优点。

目前我国所采用的关节镜主要用于膝关节检查和直视手术，如关节内

游离体的清除，滑膜切除，半月板部分切除术，关节软骨修复术，肿

瘤切除术等。关节镜技术在内科风湿性疾病临床中主要用于各种滑膜

炎，像类风湿关节炎（RA）、骨性关节炎（OA）及晶体性关节炎的鉴

别诊断及RA与某些滑膜炎的治疗--滑膜切除术。