茯苓泽泻汤

黄煌教授五十味药证白术

白术

白术为菊科植物白术的根茎，主产于浙江、安徽。白术原以浙江

于潜天目山的野生术品质最佳，其外皮红润光泽，味极清，视为道地

正品，但目前市场上几乎绝见。现售之于术，系将新昌的白术种子播

种于于潜山区的栽培品，折断面黄白色，有黄色放射状纹理，气清香，

甜味强而辣味少。《神农本草经》谓白术主“风寒湿痹，死肌，痉，

疸，止汗，除热消食”。《伤寒论》人10方次，《金匮要略》入25

方次。

●原文考证

最简方(2味)：枳术汤、泽泻汤

枳术汤治“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作”(十四)。

泽泻汤治“心下有支饮，其人苦冒眩”(十二)。

两方所主均有心下及水饮有关。根据《金匮要略》“水在心，心

下坚筑，短气，恶水，不欲饮”“咳逆倚息，气短不得卧，其形如肿，

谓之支饮”(十二)的记载，提示白术可治短气、咳逆不得卧、浮肿等。

配枳实治心下坚，配泽泻，治冒眩。所谓冒，指眼前发黑；眩，指眩

晕。

次简方(3味)：茯苓戎盐汤、猪苓散茯苓戎盐汤治“小便不利”

(十三)。猪苓散治“呕吐而病在膈上，……思水者”(十七)思水，即口

渴的互词。

以上两方均有白术茯苓，提示白术配茯苓可治小便不利及渴。

再简方(4味)：茯苓桂枝白术甘草汤、理中汤、甘姜苓术汤、防己

黄芪汤

茯苓桂枝白术甘草汤治“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉

紧，……身为振振摇者”(67)；“胸胁支满，目眩”(十二)。

理中汤治“大病差后喜唾”(396)。

甘姜苓术汤治“腰以下冷痛，腹重如带五千钱”(十一)。

防己黄芪汤治“身重汗出恶风”(二)；“腰以上当肿及阴，难以屈

伸”(十四)

以上四方治有心下逆满、眩、喜唾、身重、浮肿等。

5味方：五苓散、真武汤、附子汤、桂枝人参汤

五苓散治“脉浮，小便不利，微热消渴者”(71)；“脉浮数，烦

渴者”(72)；“汗出而渴者”(73)；“中风发热，六七日不解而烦，有

表里证，渴欲饮水，水入则吐者”(74)；“痞不解，其人渴而口燥，

烦，小便不利者”(156)；“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者”

(386)。以上6条，均不离“渴”。五苓散去猪苓，加甘草、生姜，名

茯苓泽泻汤，治“胃反，吐而渴，欲饮水者”(十七)也治渴。而没有白

术的茯苓甘草汤则用于“不渴者”。所谓“伤寒，汗出而渴者，五苓

散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之”(73)。提示白术配桂枝、泽泻、

茯苓、猪苓治渴。

真武汤治“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头

眩，身闰动，振振欲擗地者”(82)；“腹痛，小便不利，四肢沉重疼

痛，自下利者”(316)。

附子汤治“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，，(305)。

本方与真武汤的组成大致相似，但白术、附子的用量则倍于真武汤，

本方白术四两、附子二枚，而真武汤为二两、附子一枚。可见，大量

白术配附子主治关节疼痛。

桂枝人参汤治“利下不止，心下痞硬”(163)

以上四方，主治口渴、小便不利、下利、身体痛等。提示白术配

桂枝治口渴、小便不利、下利；配附子治身体沉重而骨节痛。

最大量方(5两)：桂枝芍药知母汤

桂枝芍药知母汤治“诸肢节疼痛，身体顽赢，脚肿如脱，头眩短

气，温温欲吐”(五)。提示大剂量白术配附子、麻黄、桂枝可治脚肿、

关节疼痛。

加白术方：麻黄加术汤、越婢加术汤、桂枝去桂加茯苓白术汤

麻黄加术汤治“湿家，身烦疼”(二)。

越婢加术汤治“一身面目黄肿，其脉沉，小便不利”的“里水”

(十四)，以及“肉极，热则身体津脱，腠理开，汗大泄，厉风气，下焦

脚弱”(五)，下焦脚弱，即下肢肿痛之谓。厉风气，则为痛引肩背不可

动转，故厉风气与下焦脚弱，均为身体疼痛的同义词。提示白术配麻

黄治全身浮肿、小便不利而身体疼痛。

桂枝去桂加茯苓白术汤治“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕

翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者”(28)。提示白术、茯苓治

小便不利。

加减方：理中汤

《伤寒论》理中汤条下白术的加减最多，其指征最为重要。有

‘‘渴欲得水者，加术，足前成四两半”(386)；“若脐上筑者，-肾

气动也，去术加桂四两；吐多者，去术加生姜三两；下多者还用

术；……腹满者，去术，加附子一枚”。可见仲景用白术治渴，下多者

多渴，故还用术，由此可见，口渴而下利者，是白术证。脐上筑者、

吐多者、腹满者，要慎用术。

●仲景方根

白术泽泻：主治冒眩。方如泽泻汤、五苓散、茯苓泽泻汤等。泽

泻汤所治的“苦冒眩”，可能是一种慢性化的眩晕症，多表现为头晕

眼花，经常眼前发黑。

白术枳实：主治心下坚、口渴而不欲饮水，或上腹部有振水音，

或下利。方如枳术汤、《外台》茯苓饮。

白术黄芪：主治汗出而肿、口渴而下利。配防己、甘草，为防己

黄芪汤，配防风，为后世玉屏风散。

白术附子：主治骨节疼痛不得屈伸以及头重眩。方如术附汤、甘

草附子汤、黄土汤等。

白术茯苓：主治口渴、小便不利、目眩、心下胀满者。方如五苓

散、茯苓泽泻汤、苓桂术甘汤等。渴甚配泽泻、猪苓，悸加桂枝、甘

草。

白术川芎：主治妊娠期的腹痛、胎动。方如当归芍药散治“妇人

妊娠腹中疚痛”(二十)；当归散用于妊娠常服，白术散养胎(二十一)，

多配当归芍药。

白术麻黄甘草：主治浮肿而身体疼痛。方如麻黄加术汤、越婢加

术汤、桂枝芍药知母汤。有汗配石膏，痛剧配附子、桂枝。

白术附子茯苓芍药：主治四肢沉重疼痛、头眩、小便不利、大便

溏泄者。方如附子汤、真武汤。

白术人参干姜甘草：主治下利不止，心下痞硬喜唾。方如理中汤、

桂枝加人参汤。

方名白术用量主要配伍

泽泻汤2两泽泻

五苓散18铢泽泻茯苓桂枝猪苓

枳术汤2两枳实

茯苓饮3两枳实人参茯苓橘皮生姜

术附汤2两附子甘草

甘草附子汤2两附子甘草桂枝

去桂加白术汤4两附子甘草生姜大枣

黄土汤3两附子甘草干地黄阿胶黄芩黄土

附子汤4两附子茯苓芍药人参

真武汤2两附子茯苓芍药生姜

桂枝去桂加茯苓白术汤3两茯苓芍药甘草生姜大枣

猪苓散等分茯苓猪苓

茯苓桂枝白术甘草汤2两茯苓桂枝甘草

茯苓泽泻汤3两茯苓桂枝泽泻甘草生姜

甘姜苓术汤2两茯苓干姜甘草

当归芍药散4两芍药川芎当归茯苓泽泻

当归散半斤芍药川芎当归黄芩

白术散3分川芎蜀椒牡蛎

麻黄加术汤4两麻黄甘草桂枝杏仁

越婢加术汤4两麻黄甘草石膏生姜

桂枝芍药知母汤5两麻黄甘草桂枝芍药附子生姜知

母防风

●药证发挥

白术主治渴而下利者，兼治冒眩、四肢沉重疼痛、短气、心下逆

满、小便不利、浮肿。

所谓渴，指自觉的渴感，想饮水，想饮热开水，但喝不多，或漱

口而已。心下部常常痞满不适，喝水后更难受，胃内发胀，有水声，

甚至吐水，或多喝水以后常常出现面部轻度浮肿。舌面并不象白虎加

人参汤证那样干燥无津或毛糙起裂，而是舌面常有薄白苔，舌质也不

红，舌体较大而且胖，常常舌边有齿痕。下利，即腹泻，大便呈水样，

或大便溏薄不成形、粪体松散而不黏臭，或先干后溏。渴而下利，是

使用白术的必见证。如口渴而大便干结如栗，或烦渴引饮，均非白术

主治。

冒眩，即身体困重，头晕眼花，常常眼前发黑。四肢沉重，或腰

腹沉重，或有关节疼痛。患者肌肉松软，常诉说身体困重，懒于活动，

动则易出汗。短气，即气短无力，易于疲乏倦怠，稍动则气喘吁吁。

心下逆满，指上腹部发胀，尤其是在喝水以后，食欲不振，甚至吐水

或清涎。

小便不利，是指小便的量少及排泄不畅。

白术与黄芪的主治相似，均能利水，均可治疗浮肿、小便不利、

口渴、眩晕等证，其区别在于，黄芪主治在表之水，故浮肿、汗出比

较明显，而白术主治在里之水，故以口渴、眩晕、身重、大便性状改

变为明显。

使用白术不论体形胖瘦，但患者多呈黄肿貌，肌肉松软，容易浮

肿，特别是早晨尤为明显，如眼睑浮肿。另外，必见舌体胖大而淡，

或有齿痕，或舌面白苔，或舌面水滑。

●常用配方

①白术30g泽泻60g(《金匮要略》泽泻汤)

应用：高脂血症、心脑血管疾病、内耳眩晕症、单纯性肥胖等见

眩晕、身体困重、自汗、少气、口渴而小便不利者。本方多与防己黄

芪汤、玉屏风散、黄芪桂枝五物汤、葛根汤等配合适用。

②白术18g茯苓18g猪苓18g泽泻30g桂枝12g(《伤寒论》五

苓散本方原为散剂，现在因临时加工不方便，一般改作汤剂。两种剂

型究竟何者更好，需待研究。)

应用：本方多用于LI渴、腹泻、头晕、浮肿者。慢性肝炎肝硬化、

急慢性肠炎、脂肪肝、尿崩症、垂体肿瘤、库欣综合征、急性青光眼、

中心性浆液性视网膜炎、视神经乳头水肿、青少年假性近视等均有机

会使用本方。笔者较多用于慢性肝炎、肝硬化见大便不成形或腹泻，

下肢有浮肿并有明显El渴感者。对夏季潮湿地区常见的急性肠炎、夏

季感冒、空调病也有效果。笔者还用本方治疗欧美人来华以后的水土

不服或过量服用味精饮食以后出现的El渴、头痛、腹胀等。作为本方

的客观应用指征，是患者大多舌体胖大而有明显齿痕。

③白术10g茯苓lOg人参6g或党参lOg甘草3g葛根15g藿香

6g木香6g(《小儿药证直诀》七味白术散)

应用：本方多用于泄泻而口渴、小便不利者。急慢性肠炎、消化

不良、小儿泄泻、酒积等可用之。

●附：苍术

苍术为菊科植物南苍术或北苍术等的根茎，以江苏茅山所产者质

量最好，称茅术。主治与白术大致相同，但苍术对消除腹胀肿满、关

节肿痛、舌苔厚腻者，效果较白术为佳。如后世平胃散一方，就用苍

术与厚朴等同用，治疗腹胀苔白腻，心下有水声者。《本草崇原》谓：

白术苍术“品虽有二，实则一也。《本经》未分苍、白，而仲祖《伤

寒》方中，皆用白术，《金匮》方中，又用赤术，……赤术，即是苍

术”。