调解协议书范本

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调解协议书12篇纠纷调解协议书范本

下面是我编写的调解协议书12篇纠纷调解协议书范本，

供大家参阅。

调解协议书1赵xx，男，21岁，农xx乡李梅行政村。

赵cx，男，32岁，农xx乡李梅行政村。

宅基地纠纷：

赵zx与赵cx是兄弟关系，因宅基地发生纠纷。经xx司法

所调解处理意见如下：

1、刘xx以后生活费用都有赵zx承担。

2、赵cx随心意。

3、赵zx宅基地两间房子分给赵cx，赵cx必须在xx年以

前扒掉。

4、赵cx宅基地上树归赵cx。

5、赵zx宅基地上树归赵zx。

6、三颗大杨树归刘xx所有。

7、以后母亲不在，地没人一半。

8、如果一方违约拿违约金3——xx元。

双方签字人：赵zx，赵cx

调解协议书2医疗机构名称：_____

医疗机构法定代理人：__________

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调解机构：__________

患者的姓名：_______

年龄：__

性别：_

籍贯：__

住址：_____

职业：__________

协议地点：____________________

患者__________于__________年_____月_____日因

__________在医方处住院（门诊）_____科治疗，其间，医患双

方因患者医疗问题发生医疗行为争议。经医患双方行为主体同意，

医患双方均愿通过协商解决该医疗行为争议；本着当事双方自愿、

平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处

理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由医

患双方共同遵照执行。

第一条：医患双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

第二条：医院同意向患方实行一次性经济补偿：__________

（￥_____元）.

第三条：医方同意于本协议生效后_____日内向患方一次性

支付本协议第二条规定的款项。

第四条：在医方依照本协议约定支付全部款项后，医患双方

因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，患方不得再以任何理

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由和任何方式向医方主张权利，否则患方应无条件返还医方已支

付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条：本协议一式三份，医患双方各执一份，另一份由医

方交主管部门备案，协议自双方代表人签字后，医方盖上公章、

患方盖上指印之日起生效。

调解机构（代表人署名）：________

医方代表人签字：_____________

医方法定代表人（签章）：________

患方签字：____________

签注日期：20xx年__月__日

调解协议书3当事人：田xx、女、汉族、现年51岁、文盲、

铜厂村委会大河边村村民

赵xx，男，汉族，现年30岁，铜厂村委会大河边村村民

赵xx，男，汉族，现年24岁，铜厂村委会大河边村村民

大河镇大水昝煤矿

案由：20xx年10月10日，大水昝煤矿锅炉工赵石成在煤

矿宿舍不幸死亡，大河派出所接到报案后于20xx年10月10日

及时赶现场进行尸表检验。经检验，全身无伤痕、无中毒迹象，

排除他杀、自杀、投毒等人为因素，经征求死者家属意见，不

作??鉴定，初定为疾病意外死亡，大河镇综治中、大河镇派出所、

大河司法所、铜厂村委会于20xx年10月11日召集煤矿领导及

当事人亲宿在煤矿现场调处，死者亲属申请法律援助并获得批准，

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自愿达成善后处理协议书。

一、死者赵石成的善后处理事宜由大水昝煤矿积极配合亲属

处理;

二、死者赵石成在煤矿工作多年，不幸在煤矿宿舍死亡。参

照大河煤矿企业工亡和意外死亡的补偿标准，由大水昝煤矿付给

补偿费71.6万元、;

三、双方自协议签字之日起，由亲属领尸离矿，择日安葬;

四、补偿款分两次付清，20xx年10月11日18时付30万

元，剩下的在死者安葬后第二日付清。死者亲属在领款时应出具

身份证复印件及收据??;

五、本协议自签字之日生效，今后死者家人及亲属不得以任

何理由干扰、阻碍煤矿正常生产、生活;

六、本协议书双方当事人签字后具有法律效力;

七、本协议书一式三份，大河法律援助工作站及双方当事人

各一份。

当事人签字：

调解单位：xx法律援助工作站

20xx年10月10日

调解协议书4甲方：

身份证：

乙方：

身份证：

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20__年8月14号，因为琐事发生纠纷，袁春霞不慎将戴桂

华打伤，被拘留；经友好协商，现双方愿意就赔偿问题达成如下

协议：

一、乙方自愿代袁春霞赔偿戴桂华各项损失共计人民币贰万

元整；该款在本协议签署时一次性支付。

二、甲方承诺不再追究袁春霞的任何责任；同样，乙方也不

再追究戴桂华的任何责任；甲方和乙方表示互相原谅对方；

三、协议自双方签字之后即产生法律效力，自此以后双方再

无瓜葛。本协议一式三份，甲、乙各持一份，交公安机关一份，

三份法律效力相同。

甲方：乙方：

日期：日期：

调解协议书5甲方：

乙方：

经双方协商一致，现合同甲方与乙方就_____赔偿事宜，本

着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

一、合同甲方愿意支付乙方家长一次性赔偿费用_____元整。

二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排

处理的方式及后果不再与合同甲方有任何关系。

三、合同甲方履行赔偿义务后，此事处理即告终结，乙方保

证就此事不再以任何形式和任何理由向合同甲方提出其他任何

赔偿费用要求。

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四、合同甲方履行赔偿义务后，甲乙双方之间不再有任何相

关此事的权利、义务。甲乙双方不以任何形式和任何理由向学校

提出其他任何赔偿费用要求。

五、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思

表示。

六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双

方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全

满意。

七、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式三份，甲

乙双方当事人各执一份，见证方执一份。经双方签字后生效，甲

乙双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任

何理由纠缠。

甲方：______乙方：______

______年______月______日______年______月______日

调解协议书6甲方：张xx

性别：男

民族：汉族

身份证号码：

乙方：王xx

性别：男

民族：汉族

身份证号码：

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丙方：李xx

性别：男

民族：汉族

身份证号码：

鉴于丙方属乙方的雇员，于20xx年1月11日在重庆市渝北

区xx项目工地工作过程中，丙方不慎造成右手臂骨折。

甲、乙方积极送丙方去医院救治，并支付了医疗费等，现丙

方伤情稳定。

根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国侵权责任

法》及有关法规、规章的规定，甲、乙、丙三方本着平等、自愿、

公平、合理原则，按照定作人过失责任、雇主责任人身损害赔偿

标准对丙方进行赔偿，在三完全理解和认知，经过多次协商，均

在真实意思表达下达成如下协议：

一、此次纠纷采取一次性协商处理的方式，三方承诺对该协

议书的字词义非常清楚，不存在受到胁迫、欺诈、误解情形。三

方不得再以此为由主张任何民事权利，三方自愿放弃对本协议的

撤销权。本协议签订后，三方均应按本协议约定严格约定义务，

任何一方不得反悔。

二、三方一致确认：丙方属乙方的雇员，丙方不属于重庆市

渝北区xx项目部及其他任何第三方的雇员。乙方属在甲方处承

揽挖机土石方作业。此次丙方受伤由甲方承担定作人过失责任赔

偿，由乙方承担雇主责任人身损害赔偿。丙方受伤与重庆市渝北

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区xx项目部及其他任何第三方无关，丙方不得要求重庆市渝北

区xx项目部及其他任何第三方给予任何赔偿。

三、鉴于三方对伤情都有清楚的认识，三方协商确定对伤情

不进行伤残等级鉴定，由甲方一次性赔偿丙方人民币元整。

该款项包括由此次损害赔偿纠纷已产生的或将产生的医疗

费、后续治疗费、康复费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、残疾

辅助器具费、误工费、护理费、生活护理费、住院伙食补助费、

营养费、交通住宿费、精神损害抚慰金等侵权损害赔偿责任所有

赔偿项目范围内的甲方应承担的所有费用。

鉴于乙方此前分三次共向甲方借支人民币元整支付给丙方，

三方一致同意在上述赔偿金额中进行扣除，在扣除后甲方实际支

付丙方的赔偿金额为人民币元整。

在本协议签署之日起二日内，甲方向丙方支付此赔偿金。

鉴于甲方承担的系部分赔偿责任，其余的大部份赔偿责任由

乙方承担，乙方对丙方的赔偿由其自行协商处理，另行签订赔偿

协议，与甲方无关。

四、本协议签订后，甲方与乙丙方之间的纠纷即得以彻底解

决。

丙方承诺今后因该伤害侵权赔偿责任纠纷引起的一切疾病、

残疾及其它任何后果，均与甲方无关，丙方放弃再向甲方索赔的

权利，即放弃一切诉权。

调解协议书7甲方：____________

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乙方：____________

*年*月*日，甲方骑摩托车不小心撞伤乙方后，甲方及时履

行报警和救助义务，并支付了乙方就医、康复冶疗、生活补助、

营养费、交通费护理费等费用共计人民币____________元，目前

乙方要求甲方一次性解决，甲乙双方在平等、自愿协商及充分了

解相关法律法规的基础上，并征得处理交通事故的大安交警同意，

达成如下协议：

一、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿

协议，甲方一次性支付乙方人民币____________元。

二、在甲方支付人民币____________元后，乙方保证今后绝

不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各种名义补助、补

偿等费用，后续事宜及费用均由乙方自行处理和承担。

三、在乙方收到甲方支付的人民币____________元后，此事

处理即告终结，甲乙双方之间不再存在任何权利义务，乙方承诺

不再提起任何与此事相关的诉讼和仲裁，也放弃向司法机关提起

针对本协议的任何诉讼权利。以后因此事衍生结果亦由乙方自行

承担，甲方对此不再承担任何责任。

四、本协议的所有条款均是双方共同协商议定，甲乙双方已

全文阅读并理解无误，甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果，

甲乙双方均对此表示理解并尊重本协议所达成目的，甲乙双方对

此处理结果完全同意。

五、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有

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的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部

交付给甲方，并保证票据材料的真实性，由此造成的甲方向保险

公司索赔失败，乙方应双倍退还不实部分。在甲方向投保保险公

司理赔时，乙方有义务协助甲方提供相关证件、票据等资料。

六、本协议为一次性终结处理协议，本协议为双方平等、自

愿协商的结果，并且是双方真实意思表示，本协议自双方签字按

手印后立即成立生效。

七、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，交管部门存档一

份，具有同等的法律效力。

甲方：

乙方：

交管部门：

签字时间：年月日

调解协议书8申请人：

姓名

性别

地址

职务

法定代表人

职务

委托代理人

被申请人：

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姓名

性别

地址

职务

法定代表人

职务

委托代理人

上列双方因××××引起争议，申请人××于×年×月×日

向本调解委员会提出请求，经本会主持调解，双方协商，自愿达

成协议如下：

1.×××××××××。

2.×××××××××。

3.×××××××××。

双方当事人

调解委员会主任

劳动争议委员会

年月日

调解协议书9甲方：

乙方：

事故经过：

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_____年_____月_____日_____时许，____驾驶黑____号“江

淮”牌中型普通货车在202省道由北向南行驶至老依兰桥处时因

超载并未确保安全车速行驶导致侧翻。造成车内乘坐的被害人

____受伤经医院抢救无效死亡及车辆损坏的重大道路交通事故。

以上事实有延吉市公安局交通警察大队出具的延公交认字[2]第

____号《道路交通事故认定书》予以证实，该事故认定书认定黄

宪南负事故全部责任，被害人____无过错行为。

现甲、乙双方经过充分协商，达成如下和解协议：

1、甲方在本协议签订当日一次性先赔偿乙方各项经济损失

100000元整，由甲方转账至乙方指定账户余款_____万元由甲方

在5年内还清，每年支付乙方_____元，于每年的4月20日前一

次性支付给乙方。

2、本协议签订并全面履行之后，乙方认可甲方已赔偿受害

者全部经济损失，甲、乙双方再无其他任何纠纷，乙方保证不得

就本次交通事故再次向甲方主张任何权利。

3、乙方在收到上述款项后，出具收款收据给甲方或其代理

人。对于甲方在此次事故所造成的伤害，乙方在收到上述款项后

方同意出具谅解书给甲方。

4、甲方在未全部清偿上述款项前，不得转移财产，规避执

行，否则乙方有权要求法院强制执行，并追究甲方的刑事责任。

5、违约责任：本协议签订之后，双方必须按协议履行，如

违约，违约方须向守约方支付违约金100000元

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6、本协议一式叁份，甲、乙双方各执一份，人民法院存档

一份，具有同等法律效力。

甲方：

乙方：

年月日

年月日

调解协议书10甲方：

乙方：

甲、乙双方因履行年月日签订的《合同》而发生争议。

现双方经过协商一致，同意将争议提交惠州商事调解中心按该中

心现行有效的调解规则进行调解。

双方一致：

1、选定先生/女士担任调解员。

2、委托调解中心代为指定调解员。

并同时确认如下事项：

1、经调解达成和解协议后，双方同意将和解协议提交惠州

仲裁委员会制作成仲裁裁决书，赋予其可强制执行的法律效力。

2、经调解未能达成和解协议的，双方同意将争议提交惠州

仲裁委员会仲裁解决，以及时有效地解决争议。

甲方：

乙方：

代表：

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代表：

年月日

调解协议书11甲方：

身份证号码：

乙方：

身份证号码：经双方协商一致，现____（甲方）与____（乙

方）就x年8月3日在车间打架至乙方受伤赔偿事宜，本着平等、

自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住

宿费，精神抚慰金等合计人民币100000000元，此赔偿款直接由

公司从甲方工资中扣除支付给乙方。

二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排

处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

三、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式

和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

四、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方

之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙

方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

五、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思

表示，且公平、合理。

六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双

方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全

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满意。

七、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双

方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此

为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

八、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方：（签字）乙方：（签字）见证人：

____年____月____日____年____月____日____年____月

____日

调解协议书12甲方：xxx

身份证号码：xxxxxx

乙方：xxx

身份证号码：xxxxxx

经双方协商一致，现与就20xx年11月2日在上班时间打架

至乙方受伤赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，

达成如下协议：

一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费元、生活费，

等合计人民币，此赔偿款直接由甲方支付给乙方。

二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排

处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

三、甲方履行赔偿义务后，乙方遵医嘱返回医院复查时由甲

方陪同复查，产生费用由甲方负责。

四、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方

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之间不再有任何权利、义务。

以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不

再承担任何责任。

五、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思

表示，且公平、合理。

六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双

方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全

满意。

七、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双

方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此

为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

甲方：

乙方：

见证方：

xx年xx月xx日