普通高中学生综合素质评价

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吉林省普通高中学生综合素质档案

学生姓名

学籍号

所在学校（盖章）

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审核人：

、普通高中毕业生基本情况

一）基本信息

姓名曾用名

照片

性别出生年月

民族健康状况

政治面貌联系方式

身份证号

通讯地址

学籍号

家庭成员

与本人关系姓名工作单位联系电话

担任职务

学期职务工作内容简介

奖励情况

时间奖励名称（等级）评选单位

注：毕业生基本情况由学生本人填写，班主任审核确认。奖励情况栏填写校级（含）以上奖项

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、学生发展情况

一）思想品德

1.党团活动

活动时间活动地点活动内容持续时长个人角色活动效果

2.志愿服务

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审核人：

3.典型事迹

（填写三项自己在爱国爱党、诚实守信、仁爱友善、遵纪守法等方面所做的有积极影响

的典型事迹，包括事迹发生的时间、地点、持续时间、事迹过程与成效等）

说明：思想品德：志愿服务、典型事迹由学生本人填写，班主任班级遴

选小组审核确认。上述品德发展的有关栏目，如无可以不填。

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二）学业水平

1.合格性考试科目

学科

各学期学业考试成绩

高一高二高三

上学期下学期上学期下学期上学期下学期

语文

数学

英语

思想政治

历史

地理

物理（含实验）

化学（含实验）

生物（含实验）

音乐

美术

体育与健康

信息技术

通用技术

填写说明

1.由教务处人员操作，学校教学管理部门负责人审核。

2．学业考试的合格性考试以合格不合格形式呈现。

填写人：审核人：

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2.等级性考试

学科学期总学时成绩等级授课教师签名

思想政治

历史

地理

物理

化学

生物

填写说明1.此表由学校教务处人员组织填写，由学校管理部门负责审核。

2.学业等级性考试以分数形式呈现。

审核人：

3.校本课程学习

校本课程名称选修时间总课时数成绩（学分）

填写说明由学校教务人员填写，教学部门负责人审核

填写人（签字）：审核人（签字）：

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4.研究性学习及创新成果

学期高上（下）学期类型

课题研究/项目

（活动）设计名称

实施时间

理论

学习

内容

研究

方式

方法

合作式

独立式

本人承担任务

合作人

成果报告

个人签名：

填写说明

1.类型填写“课题研究”或者“项目（活动）设计”；

2.实施时间应包括研究的起止时间及总时长；

3.理论学习内容填写与该研究相关的理论方面的学习内容及时间等；

4.合作式研究方法包括小组、班级、年级合作或其他范围的合作。合作人

只需填写主要的1至2人即可。

5.成果报告主要展示该研究性学习的成果或创新的成果。可包括获得的

奖励等。由学生本人填写，指导教师审核。

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（三）身心健康

1.《国家学生体质健康标准》测试项目记录

级年一高二高三高绩成业毕

成

绩

得

分

等

级

成

绩

得

分

等

级

成

绩

得

分

等

级

得

分

等

级

重体

）升毫量

活

肺

0

）8

0

秒

男

（

分）

0

0

米

（女

米

秒跑米5

0

）米厘

）米厘远跳定立

男

起

次

）

（卧

上

仰

）

（

向

钟

）

体

分

钟女

引

1

分准标

分总年

学

教

2.参加体育活动情况

内容高一高二高三

体育课出勤率%%%

体育特长情况

审核人

运动会参与情况

审核人

填写说明

体育课出勤率与体育特长情况由体育课老师审核。

运动会参与情况由体育老师或班主任审核。

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四）艺术素养

项目

参加文艺活动情况

（时间、内容）

主要成绩（包括持续时间、

主要成果和荣誉等）

审核人签字

音乐

美术

舞蹈

戏剧

戏曲

影视

书法

其它

填写说明

请选择最能体现自身对艺术的审美感受、理解、鉴赏和表现能力的1—3个

项目填写，主要成绩栏填写艺术作品、成果、荣誉等。此表由音乐美术组组长审核。

审核人：

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审核人：

五）社会实践

类别实践主题、内容

持续

时间

个人

角色

实践

成果

见证人实践评价

社会体验类

研学旅行类

校园活动类

其它类

填写说明

1.“实践成果”指实践任务完成后获得的奖励、证书、形成的作品等。

2.本表由学生填写，班级遴选小组审核。相关实证材料可附在需要提交的佐证

材料里。

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审核人：

三、学生自我陈述

学生本人签字：

填写说明

学生自我陈述由本人填写。重在叙述自己的成长事实与经历，说明自己在思

想品德、学业水平、身心健康、艺术素养、社会实践等方面的表现，800字

左右。

四、教师评语

班主任签名：

1.此表由班主任填写、由学校审核。

填写说明2.教师评语应简明扼要，避免千人一面，面面俱到。

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3.

五、需要佐证材料

（一）思想品德

1.

2.

3.

（二）学业水平

1.

2.

3.

（三）身心健康

1.

2.

3.

（四）艺术素养

1.

2.

（五）社会实践

1.

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2.

3.

（六）其它

1.

2.

3.

填写说明:相关典型事迹或活动的照片/报告等，服务对象或实践单位的证明，获奖证书，制作

或创造的作品以及支撑活动成果的其它有关材料，此表由主管本年级学生档案的工作人员审核。

审核人：

学生综合素质评价承诺

本评价报告单上述内容中所提供的学生材料、信息和相关内容均真实有效。学校、学生本人及相关

审核人愿为此作出真实性的承诺。

如若有假，愿意接受吉林省学生综合素质评价相关制度的处理。

学生本人（签字）：

年月日

班主任（签字）：

年月日

校长（签字）：

年月日

学校（盖章）：

年月日