川航事件全过程(川航事件全过程观后感)

6月2日，上游新闻（报料微信号：shangyounews）记者获悉，2018年5月14日，英雄机长刘传健驾驶的川航3U8633航班风挡玻璃空中爆裂脱落事件的“航空器严重症候调查报告”，已于今年5月8日经中国民航局审核通过。

这份长达131页的调查报告显示，川航“5·14”事故最大可能的原因是当事飞机右风挡封严(气象封严或封严硅胶)可能破损，风挡内部存在空腔，在风挡左下部拐角处出现潮湿环境下，电源导线被长期浸泡后绝缘性降低持续电弧放电，电弧产生的局部高温导致双层结构玻璃破裂，风挡不能承受驾驶舱内外压差从机身爆裂脱落。

报告还显示，“5·14”事故中爆裂的风挡玻璃为空中客车公司原厂组件，川航没有对其进行过维修。机长刘传健在事故发生后，在高空缺氧环境中还飞行了近20分钟。

目前，中国民航局已经针对航空器设计、风挡设计及制造、电弧探测与防护、风挡检查维护、飞行手册特情处置程序等方面提出了安全建议。

右风挡受损后的情况。图片来源/调查报告

首次披露事故全程：轮胎爆胎，头等舱靠枕在雅安被发现

调查报告首次披露了“5.14”事件完整事发经过。中国民航局认为，川航“5·14”事件构成一起运输航空严重征候。

2018年5月14日，四川航空股份有限公司空中客车A319-133/B-6419号机执行3U8633重庆至拉萨航班，机上旅客119人，机组9人。飞机在航路飞行中，驾驶舱右风挡爆裂脱落，飞机失压，旅客氧气面罩脱落，机组宣布最高等级紧急状态（Mayday），飞机备降成都。该事件造成一人轻伤、一人轻微伤，飞机驾驶舱、发动机、外部蒙皮不同程度损伤。

2018年5月14日当天6点27分，飞机从重庆江北机场起飞，机长刘传健担任责任机长，右座副驾驶为徐瑞辰。

7点7分5秒，飞机座舱高度6272英尺时，飞机舱音记录器中出现“嘭”的一声闷响，机组发现右风挡玻璃出现放射网状裂纹，机组事后描述为“非常碎非常花，全都裂了”。7点7分6秒，副驾驶徐瑞辰说“风挡裂了”，同时飞机出现告警信息。

7点7分10秒，舱音记录器中第二次出现“嘭”的一声，机长刘传健随即表示“我操作”。

30秒后的7点7分45秒，飞机风挡玻璃在6256英尺爆裂，舱音记录器中出现连续噪音，飞机自动驾驶断开。机长人工操纵飞机，开始下降高度。飞机下降过程中，多次出现报警信息，机组同地面的联系也中断，飞行区域管制通过多种手段持续呼叫机组，但均未收到回应。

7点19分，3U8633机组两次在频率中宣布遇险信号MAYDAY，区管均予以回应，飞机地面恢复联系，飞机继续向成都机场飞行，准备备降。

7点41分，刘传健驾驶3U8633航班在成都双流机场02R跑道落地，飞机部分轮胎爆胎。

7点44分，3U8633与塔台建立联系，机组报告无法自主滑行，有机组、乘务员受伤。

……

2019年7月26日，四川省雅安市宝兴县居民发现丢失的飞行组件。图片来源/封面新闻

上游新闻记者了解到，5月14日事故发生后，中国民航局随即介入调查。调查组对B-6419号机检查发现，驾驶舱右风挡缺失，飞行控制组件向右上方翘起，驾驶室舱内部分组件缺失，副驾驶徐睿晨的耳机和空勤登机证丢失，机长的电子飞行手册丢失，头等舱隔帘、头等舱靠枕等丢失。检查起落架区域，右侧3、4号主轮易熔塞熔化，轮胎泄压，胎皮完好。

2019年7月，四川当地媒体曾报道，在雅安市宝兴县一座高山上曾发现疑似飞机组件。中国民航局事故报告证实，2019年7月26日，雅安市宝兴县当地居民在一座海拔4273m高山上，找到了丢失的飞机组件，同时被发现的还有头等舱靠枕。

副驾驶受损的衬衫及受伤的左臂。图片来源/调查报告

无法取出氧气面罩，“英雄机长”高空缺氧飞行近20分钟

上游新闻记者注意到，调查报告中披露了更多“英雄机长”刘传健应对此次事故的细节。

飞机右风挡第一次出现裂纹后，副驾驶立即在电子飞行手册上查找相关资料，左座机长刘传健立即用手进行了触摸并判断为内侧出现裂纹，第一时间申请下降高度、备降成都。机组在得到管制指令后，机长立即执行下降程序。在下降过程中，副驾驶查找相关程序时右风挡脱落，座舱爆炸性失压，机组转为处置座舱失压。

风挡脱落导致出现爆炸性座舱失压，副驾驶瞬间被强大的外泄气流带离座位，此时右座侧杆出现向前，同时自动驾驶仪断开，飞机姿态瞬间急剧变化，机长立即人工操纵飞机。

机长刘传健曾试图用右手取出氧气面罩，但由于左手操纵侧杆，氧气面罩位于身体左后侧，且飞机抖动剧烈，主要精力用于控制状态，使用右手未能成功取出氧气面罩。从风挡爆裂脱落至飞机落地，机长刘传健未佩戴氧气面罩。其暴露在座舱高度10000ft以上高空缺氧环境的时间从5月14日当天7点07分至7点27分，总时间为19分54秒。

调查报告显示，第二机长梁鹏进入驾驶舱后，通过拍肩的方式示意副驾驶识别应答机。在发现机长没有佩戴氧气面罩后，立即进行了提醒；机长刘传健通过第二机长了解到了客舱情况正常的信息。在下降过程中使用手持话筒向空管发出了“MAYDAY”、“客舱失压”等关键遇险信息以及机组意图；第二机长通过拍肩等方式与机长和副驾驶之间进行交流，相互鼓励，“事件处置过程中，机组表现出了较强的驾驶舱管理能力。”

事后的访谈证实，机长刘传健和第二机长梁鹏在飞机失压后未感觉到身体明显疼痛，只有副驾驶感觉“胳膊疼”，分析认为这可能是由于被外泄气流带离座位和回到座位的过程中，副驾驶胳膊被驾驶舱的仪表盘等硬物挫伤所致，后来在医院诊断其为“左上臂皮肤挫伤”。

刘传健、梁鹏、徐瑞辰3名飞行机组成员未感觉到明显的耳痛、耳鸣、眩晕等“压耳症状”。2018年5月14日至5月15日，机组3人在成都市第一人民医院进行了电测听检查，机长和副驾驶的听力有下降，第二机长未见明显异常。副驾驶在医院检查后诊断为“高频轻度感音神经性耳聋 (高空气压伤)”。落地以后，机组3人陆续出现了头晕、头胀、头皮发麻、肌肉酸痛等症状，第二机长右前臂皮下出现两颗红色斑点，这些可能是高空减压病的症状。机组3人经过20余次高压氧舱治疗，症状明显改善，恢复良好。

铝胶带内的空腔示意图。图片来源/调查报告

爆裂风挡为空客原厂玻璃，排除维护不当可能性

中国民航局调查组针对事故中爆裂的风挡玻璃，进行了重点调查。

调查显示，B-6419号机的右风挡为空中客车公司原装件，制造和安装方面无异常记录，无异常维护记录，无异常维护历史，当天没有故障保留，飞行前检查期间没有损坏报告。调查组排除因维护不当而导致风挡玻璃破裂的可能性。

据天气信息显示，事发时所在飞行高度及区域无雷电、冰雹等重要天气，排除天气原因导致风挡破裂的可能。对B-6419号机风挡区域检查也未发现有鸟击痕迹。

调查组对B-6419号机右风挡接线盒基座上附着的残存玻璃进行检查发现，残存在接线盒基座上的玻璃裂纹以放射状呈现，起点为基座外的导线过线处(风挡拐角位置)。接线盒内残存的导线绝缘皮碳化，结合残存导线的长度、分布和走向，表明导线端头曾出现了局部高温，且高温区域正处于内层结构玻璃的边缘处，并且过热区域被确定位于两个结构层的边缘。基于电线过热的事实，由于玻璃具有受到热冲击易破裂的特性，可以判定导线端头出现局部高温，导致双层结构玻璃爆裂。

民航局调查组对于风挡玻璃爆裂进行了结论，称本次事件的最大可能原因是B-6419 号机右风挡封严(气象封严或封严硅胶)可能破损，风挡内部存在空腔，外部水汽渗入并存留于风挡底部边缘。电源导线被长期浸泡后绝缘性降低，在风挡左下部拐角处出现潮湿环境下的持续电弧放电。电弧产生的局部高温导致双层结构玻璃破裂。风挡不能承受驾驶舱内外压差从机身爆裂脱落。

2018年5月14日7点41分，川航3U8633航班在成都机场成功备降。图片来源/航空物语

中国民航局向飞机制造商空中客车公司提出了安全建议，包括建议空客基于川航“5·14”事故和历史类似事件建立失效模式，评估并改进风挡设计、选 材和制造工艺，防止水汽侵入和存留在电加温系统，降低电弧产生的可能性，避免双层结构玻璃破裂；研究在风挡加温系统中增加对电弧的探测和防护功能、建议空中客车公司督促风挡制造商加强风挡生产质量控制，确保风挡制造持续符合设计标准和制造工艺规范等。

上游新闻记者注意到，民航局此次事故报告还披露，根据空中客车公司提供的信息，川航“5·14”事故发生前，空客机队曾发生过6起风挡双层结构玻璃破裂事件，但风挡保持了整体结构完整未从机身脱落，飞机安全降落。历史报告显示，电弧放电产生的局部过热是导致风挡双层结构破裂的主要原因之一，和川航“5·14”事故的原因基本一致。

事故报告还对民航局、川航等提出了安全建议，特别是针对刘传健高空缺氧驾驶飞机近20分钟的情况，建议航空运营人在相关手册中明确，如飞行员因为操纵飞机等原因，不方便自己戴上氧气面罩，其他机组成员应该在自己先戴上氧气面罩的情况下，第一时间协助飞行员戴上氧气面罩。

上游新闻记者获悉，国内各航空公司均以5月8日通过的这份报告为基础，认真地进行了相关总结学习，举一反三的调整相关工作。

上游新闻记者 胡磊