晚修申请书

自愿上晚自习申请书

自愿上晚自习申请书1

___老师：

您好！

我是本校，为了更好地学习，跟上大家学习的脚步，不拖班级后腿，我决定

自愿申请上晚自习。希望老师能同意。

我承诺做到以下几点：

1、严格按照学校作息时间上下晚自习，不迟到，不早退，不旷课；如有特

殊情况不能到校时，必须有家长签字的请假条，有紧急情况不能到校的，必须由

家长向班主任电话请假，否则，按旷课处理。

2、遵守晚自习的有关规定，晚自习时坐在指定座位学习，不私自调座位。

自习期间不以任何借口喧哗、走动。

3、晚自习期间要严格服从老师和班委的管理，如不遵守校规校纪造成意外

事故的，责任自负。

4、有爱护学校财产的责任和义务，造成财产损失的按学校规定处理。有卫

生保洁的责任和义务，并完成当晚的值日任务。

5、学生到校上晚自习期间，家长遵循学校的作息时间按时接送孩子（接送

地点：学校门口），路上的安全由家长或监护人负责，学校不承担学生上下晚自

习路上安全事故的任何责任。家长没有履行按时接送义务的，后果自负。

以上几点，如有违反，立即停止来校上晚自习资格，并按照学校有关制度处

理。如果无故迟到（或早退或缺席）3次以上，取消来校上晚自习资格。

希望老师能够批准！

此致

敬礼！

申请人：xxx

20xx年xx月xx日

自愿上晚自习申请书2

我是本校年级班学生，为了更好地学习，跟上大家学习的脚步，不拖班级后

腿，我决定自愿申请上晚自修。希望老师能同意。

我承诺做到以下几点：

1、严格按照学校作息时间上下课，不迟到，不早退，不旷课；

2、遵守学校一切规章制度，不影响他人自习，不做违法违纪的事情；

3、我保证每晚按时上下晚自习，如果我在路上发生意外情况，我愿承担一

切后果，和学校无关。

以上几点，如有违反，立即停止上晚自习，并按照学校有关制度处理。

希望学校能够批准

此致

敬礼！

申请人：xxx

20xx年xx月xx日

自愿上晚自习申请书3

尊敬的学校领导：

我是本校年级班学生的家长，郑重的向学校提出该生在校上晚自习这一申请。

因我家住在学校周围，早、中、晚能够有充裕时间在家用餐，因此不在学校住宿，

但孩子在家晚上没有良好的学习环境，学习时间又没有足够的保障，加之家长辅

导学生所有学科又有一定的困难，因此提出在校上晚自习的申请。

家长承诺：我保证每晚按时接送孩子上下晚自习，若孩子自行上晚自习，但

又没到校，在校外出任何安全事故，一切事故由家长自已承担；若孩子有事不能

来上自习，家长会和班主任请假。如果我未能履行接送孩子上下晚自习，孩子在

路上发生意外情况，我愿承担一切后果，和学校无关。

学生承诺：我愿服从学校的安排，遵守学校的一切规章制度，我若违反，则

自愿放弃上晚自习的机会。

希望学校能够批准为谢。（注：上晚自习时间：7：00---9：30）

此致

敬礼

家长（申请人）：

学生（申请人）：

班级：班主任：

年月日

自愿上晚自习申请书4

尊敬的`学校领导：

我为孩子晚自习期间到校学习提出申请。原因有三：

一是离家较近；

二是家庭环境会影响孩子的学习；

三是孩子遇到不会的问题可以问值班教师或和同学交流。

为了能保证孩子的学习效率与人身安全，我教育自己的孩子做到以下几点：

1、遵守学校纪律，自习课上不闲谈、说话。

2、晚自习放学后，亲自到学校大门口接送，保证孩子来回路途安全。如出

现任何安全问题，责任自负。

3、如遇特殊情况不能到校时，会立即向班主任请假。

4、在校上晚自习期间，如有违纪现象，不再申请到校上晚自习。希望学校

领导批准。

此致

敬礼！

申请人：xxx

20xx年xx月xx日

自愿上晚自习申请书5

我是______年______班_________，由于家里不具备学习环境，特申请在学

校上晚自习，并承诺：

1、遵守学校各项纪律；

2、保证每天都上自习；

3、因病、因事不能上自习需请假，2次不请假私自不上自习，取消上自习

资格；

4、上自习期间2次违纪，取消上自习资格。

5、上完自习后不按时回家或者回住宿处发生事故家长自己负责。

申请学生：_________

家长签字：_________

班主任签字：_________

___年___月___日

自愿上晚自习申请书6

协庄学校：

因××××××××原因，我作为家长强烈要求学校提供学生上晚自习的环

境，我自愿让自己孩子去学校上晚自习，上学及放学由我们家长接送，保证孩子

的途中安全，保证自己的孩子遵守学校的规章制度，认真学习，遵守纪律，尊敬

老师，不迟到，不早退，不缺课，不逃课，课间不追逐打闹。对学生因违纪造成

的事故，学校概不负责，所有责任均由我们家长负责。

签字（家长）：

家长联系电话：

学生：

班级：

年月日

自愿上晚自习申请书7

我是xx年xx班xxx，由于家里不具备学习环境，特申请在学校上晚自习，

并承诺：

1、遵守学校各项纪律；

2、保证每天都上自习；

3、因病、因事不能上自习需请假，2次不请假私自不上自习，取消上自习

资格；

4、上自习期间2次违纪，取消上自习资格。

5、上完自习后不按时回家或者回住宿处发生事故家长自己负责。

xxx

xx年xx月xx日

自愿上晚自习申请书8

尊敬的学校领导：

我是本校年级班学生的家长，郑重的向学校提出该生在校上晚自习

这一申请。因我家住在学校周围，早、中、晚能够有充裕时间在家用餐，因

此不在学校住宿，但孩子在家晚上没有良好的学习环境，学习时间又没有足够的

保障，加之家长辅导学生所有学科又有一定的困难，因此提出在校上晚自习的申

请。

家长承诺：我保证每晚按时接送孩子上下晚自习，若孩子自行上晚自习，但

又没到校，在校外出任何安全事故，一切事故由家长自已承担；若孩子有事不能

来上自习，家长会和班主任请假。如果我未能履行接送孩子上下晚自习，孩子在

路上发生意外情况，我愿承担一切后果，和学校无关。

学生承诺：我愿服从学校的安排，遵守学校的一切规章制度，我若违反，则

自愿放弃上晚自习的机会。

希望学校能够批准为谢。（注：上晚自习时间：7：00---9：30）

此致

敬礼

家长（申请人）：

学生（申请人）：班级：班主任：

年月日

自愿上晚自习申请书9

尊敬的各位领导、老师：

随着xxx考临近，学习竞争越来越激烈，学习内容越来越多，学习压力也越

来越大。能否顺利考入理想的大学关键在于能否有一个良好的学习环境，能否高

效学习，能否保证学习时间。

现在我们在学校的学习时间有限，晚上回到家要么是学习环境不好；要么是

没人管理，学习主动性下降；要么是没有好的学习氛围。学习效率不高，所以我

们迫切需要上晚自习。

我们申请晚自习的原因有如下几条：

1、上晚自习可以营造浓郁的学习气氛，提高学习效率，有利于专心学习，

有利于提高成绩。

2、上晚自习可以减少在下班高峰回家浪费的时间，还能避免分心。

3、晚自习既有利于同学之间相互约束相互竞争，又有利于向老师提出疑难

困惑，从而及时解决。

如上晚自习我们将做到以下几点：

1、上下晚自习途中，注意安全，出现任何安全事故与学校无关；

2、严格按照学校作息时间上下课，不迟到，不早退，不旷课；

3、遵守学校一切规章制度，不做违法违纪的事情；

4、承担一切晚自习的费用；

以上各条要求，如有违反，立即停止上晚自习，并按照学校有关制度接收处

理。

希望学校批准我们的请求。

xxx

xx年xx月xx日

【以下为推荐内容，可自行删改！】

【推荐一：《宣告死亡申请书》】

宣告死亡申请书1

申请人：xxx（姓名、性别、年龄、职业、住址）

申请事由：请求人民法院宣告xxx（死亡人姓名）死亡

事实和理由：

被申请人xxx（写明姓名、性别、年龄、籍贯、职业、原住址）申请人x

xx与被申请人xxx系xxx（写明双方的关系，是夫妻，还是父子、母子等）

关系，因其xxxx（写明原因），至今已下落不明满二年。根据《中华人民共

和

国民法通则》之规定，特向贵院提出申请，请求宣告xxx为死亡。

此致

xxxx人民法院

申请人：xxx（签名或者盖章）

20xx年x月x日

宣告死亡申请书2

申请人：吴______，男，______岁，汉族，______省人，______省______

县______局干部，住______县______街______号

被申请人：秦_____，男，_____岁，汉族，______省人，原______省______

县______局干部，住县政府家属院___号楼___门______室

请求事项

因秦______意外事故下落不明已满二年，申请人请求人民法院依法宣告其死

亡。

事实与理由：

______年______月，秦______从原所在单位______县______局辞职，开办

______贸易公司，因其资金不足，从申请人处借款人民币五万元整，约定于______

年______月底以前归还。

______年______月______日，秦______到______市进货在返回的途中，其乘

坐的小货车不幸翻车坠入______河，司机都___当场遇难，秦______下落不明。

______月______日，秦______家属及______市交警大队组织多人谷出事地点沿河

打捞寻找，但既没有发现秦______的尸体，也没有得到任何音讯。以后，又多次

在沿河村镇寻找，仍然没有其下落的消息。

从______年______月到______月份，申请人曾多次向秦______之妻黄______

要求归还申请人早已到期的借款，黄______声明秦_____个人借款与自己无关，

拒绝归还申请人借款。

现秦______因意外事故下落不明已满二年，申请人请求人民法院依法判决，

宣告被申请人死亡，以其遗产及时清理其债务关系，使申请人借款得以清偿，维

护申请人的合法权益。

此致

______县人民法院

附：______县公安局交警大队证明材料一份

宣告死亡申请书3

申请人：______(姓名、性别、年龄、职业、住址)

申请事由：请求人民法院宣告______(死亡人姓名)死亡。

事实和理由：

_________________________________________________________

被申请人______(写明姓名、性别、年龄、籍贯、职业、原住址)。申请人______

与被申请人______系______(写明双方的关系，是夫妻，还是父子、母子等)关系，

因其________(写明原因)，至今已下落不明满二年。根据《中华人民共和国民法

通则》之规定，特向贵院提出申请，请求宣告______为死亡。

此致

________人民法院

宣告死亡申请书4

申请人：xxx，男，汉族，生于年月日，住xx县xx乡xx村，身份证号码：

xxxxx。系申请人之兄。联系电话：。

被申请人：xxx，男，汉族，生于年月日，住xx县xx乡xx村，身份证号码：

xxxx。

申请事项：

请求人民法院宣告xxx死亡

事实和理由：

申请人xxx与被申请人xxx系同胞兄弟，因被申请人xxx从xx年2月份离

家出走，中间从来没有与家人联系，至今已下落不明满四年。根据相关法律之规

定，特向贵院提出申请，请求宣告被申请人xxx死亡。

此致

xx县人民法院

申请人：

二〇xx年x月x日

宣告死亡申请书5

____申请人：________，男，____年____月____日出生，汉族，农民，住所

地：____________，现住________，身份证号：____________。联系方式：________。

申请事由：

请求人民法院宣告________死亡。

事实和理由：

被申请人________，女，____年____月____日出生，汉族，农民，原住

址:____________________。身份证号码：________。申请人________与被申请

人________系父女关系，因其患有精神病，于____年____月____日离家出走，至

今已下落不明满____年。

因此，根据《中华人民共和国民法通则》第二十三条：“公民有下列情形之

一的，利害关系人可以向人民法院申请宣告他死亡，（一）下落不明满4年的；”、

《民事诉讼法》第一百八十四条：“公民下落不明满四年，或者因意外事故下落

不明满二年，或者因意外事故下落不明，经有关机关证明该公民不可能生存，利

害关系人申请宣告其死亡的，向下落不明人住所地基层人民法院提出。申请书应

当写明下落不明的事实、时间和请求，并附有公安机关或者其他有关机关关于该

公民下落不明的书面证明。”申请人特向贵院提出申请，请求贵院宣告被申请人

死亡。

此致

________市人民法院

申请人：___________

20____年____月____日

附：村民委员会证明、派出所证明等。

宣告死亡申请书6

申请人：________，汉族，出生于19____年____月____日，家住

________________

申请事由：

请求人民法院宣告________死亡

事实和理由：

被申请人王志安，男，汉族，出生于19____年____月____日，家住

________________。申请人________与被申请人________系夫妻关系，因被申请

人于20____年____月____日出走，经各方寻找都杳无音讯，至今已下落不明满

四年。根据《中华人民共和国民法通则》之规定，特向贵院提出申请，请求宣告

________为死亡。

此致

________区人民法院

申请人：____________

二0____年____月____日

附：宣告死亡相关法律知识

宣告死亡是自然人下落不明达到法定期间，经利害关系人申请，由法院推定

其死亡，官告结束失踪人以生前住所地为中心的民事法律关系的制度。宣告死亡

是生理死亡的对称，与生理死亡不同的是，宣告死亡是一种法律推定。宣告死亡

的制度价值，在于维护生者的利益——包括配偶的再婚权、继承人的继承权、债

权人的受偿权等。由于宣告死亡要消灭被宣告死亡人的民事主体资格，所以，法

律对此慎之又慎。法律规定的宣告死亡的条件，要比宣告失踪条件严格得多。

一、宣告死亡的法律要件

1．受宣告人失踪。与宣告失踪一样，须受宣告人离开住所或居所没有任何

音讯，处于生死不明状态。

2．失踪达到法定期间。即失踪人下落不明状态持续存在，而达到了法律规

定的期间。对此期间，民法通则第23条规定了两类：普通期间的时间为4年，

从自然人音讯消失之次日起计算，因战争而下落不明的，则从战争结束之日起计

算；特殊期间的时间为2年，该期间仅适用于因意外事故造成的自然人下落不明

的情况，如飞机失事等，期间的开始为意外事故发生之日。

3．经利害关系人申请。宣告死亡须以诉为之，故须由利害关系人申请。依

最高人民法院《民通意见》第24、25条的解释，宣告死亡的申请人范围与宣告

失踪的申请人范围完全相同，不同的是，宣告死亡的申请人有顺序先后的限制，

即顺序在前的申请人之申请权，有排他效力。第一顺序为配偶，如无配偶的，下

一个顺序递增为第一顺序，余以此类推；第二顺序为父母、子女；第三顺序为兄

弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女；最后一个顺序是其他有民事权

利义务关系的人。对于宣告死亡的申请人顺位，主要是为了优先保护配偶、父母

和子女的身份利益、伦理利益和情感利益。申请人的顺序效力是，有在先顺序时

排除在后顺序，同顺序人权利平等。

4．由法院宣告。法院受理宣告死亡申请后，先要发出寻找失踪人的公告，

公告期为1年，因意外事故失踪人的寻找公告，公告期为3个月。公告期间届满，

生死不明的事实得到确认后，由法院以判决方式宣告失踪人死亡。判决宣告之日

为被宣告人死亡的日期。

二、宣告死亡的效力

从形式上说，宣告死亡与自然死亡有同等的法律效果，但从生活层面说，宣

告死亡毕竟是法律的推定，与事实不一定就完全相符，在法律效果上应该有区别

对待。最高人民法院《民通意见》第36条第2款规定，被宣告死亡人在自然死

亡前实施的民事法律行为与被宣告死亡引起的法律后果相抵触的，则以其实施的

民事法律行为为准。据此，权威的民法学说认为，宣告死亡的法律效果在空间上

仅及于被宣告死亡人住所地为中心的区域。亦即若其实际未死亡，在其他地区活

着，民事权利能力仍不消灭，而且民事活动也不受影响。而在被宣告死亡人的住

所地为中心的区域，宣告死亡的效果等同于生理死亡，婚姻、监护等身份关系终

止，财产作为遗产被继承。

三、死亡宣告的撤销

1．死亡宣告撤销的概念。死亡宣告的撤销是被宣告死亡人重新出现或被确

知没有死亡时，经本人或利害关系人的申请，由法院撤销对他的死亡宣告。死亡

宣告撤销制度，既着眼于本人及其亲属利益，又兼顾善意相对人的利益。所以，

死亡宣告撤销后，当事人的民事法律关系并不完全回复原状。

2．死亡宣告撤销的法律要件。死亡宣告撤销的法律要件有三项：有被宣告

死亡人存活的事实；有本人及利害关系人的申请，利害关系人范围与宣告死亡申

请人范围相同，只是不受顺序限制；由人民法院判决撤销。

3．死亡宣告撤销的效力。死亡宣告撤销的效力是有溯及力的，但在人身关

系和财产关系方面，为了保护善意第三人，法律对溯及力做了限制。(1)在人身

关系方面。配偶尚未再婚的.，婚姻关系自行恢复；配偶已再婚的，再婚效力不

受撤销宣告的影响，即使再婚后离婚的，婚姻关系也不当然恢复；子女在宣告死

亡期间被他人收养的，收养关系仍然有效，不受撤销宣告的影响。(2)在财产关

系方面。因宣告死亡而继承、受遗赠或以其他方式取得遗产者，均应返还；返还

原则应是原物及孳息；原物已被第三人善意取得时，则免除原物返还义务，代之

以适当补偿。(3)宣告死亡若系利害关系人隐瞒真相恶意所致，属于侵权行为，

侵害人不仅要返还所取得的财产及孳息，还要负赔偿责任。

宣告死亡申请书7

申请人：***，男，汉族，生于年月日，住**县**乡**村，身份证号码：*****。

系申请人之兄。联系电话：。

被申请人：***，男，汉族，生于年月日，住**县**乡**村，身份证号码：

****。

申请事项：

请求人民法院宣告***死亡

事实和理由：

申请人***与被申请人***系同胞兄弟，因被申请人***从**年2月份离家出

走，中间从来没有与家人联系，至今已下落不明满四年。根据相关法律之规定，

特向贵院提出申请，请求宣告被申请人***死亡。

此致

**县人民法院

申请人：

二〇xx年月日

宣告死亡申请书8

申请人：

被申请人：

申请事由：

请求人民法院宣告被申请人死亡；

事实和理由：

申请人系被申请人的合法妻子。被申请人于年来x省x市工作，工作单位为

x有限公司（下称“公司”），一直居住在位于市的公司宿舍内。20xx年x月x

日，被申请人离开公司宿舍，从此杳无音讯，申请人就此曾向公安机关报案，虽

经公安机关、有关部门及申请人等多方查找，但至今仍下落不明，且已经超过四

年。被申请人失踪前这段时间，一直在公司工作和居住，20xx年x月x日，申

请人向贵院申请被申请人宣告失踪，贵院于20xx年x月x日依法作出（x）x法

民特字第x号民事判决书，宣告被申请人失踪。

因此，根据《中华人民共和国民法通则》第二十三条：“公民有下列情形之

一的，利害关系人可以向人民法院申请宣告他死亡，（一）下落不明满4年的；”、

《民事诉讼法》第一百六十七条：“公民下落不明满四年，或者因意外事故下落

不明满二年，或者

因意外事故下落不明，经有关机关证明该公民不可能生存，利害关系人申请

宣告其死亡的，向下落不明人住所地基层人民法院提出。申请书应当写明下落不

明的事实、时间和请求，并附有公安机关或者其他有关机关关于该公民下落不明

的书面证明。”《最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》若干问题

的意见》：“１９６、人民法院判决宣告公民失踪后，利害关系人向人民法院申请

宣告失踪人死亡，从失踪的次日起满四年的，人民法院应当受理，宣告失踪的判

决即是该公民失踪的证明，审理中仍应依照民事诉讼法第一百六十八条的规定进

行公告。”申请人特向贵院提出申请，请求贵院宣告被申请人死亡。

此致

x省x市人民法院

申请人：

20xx年x月x日

宣告死亡申请书9

申请人：

_________________（姓名、性别、年龄、职业、住址）

申请事由：

请求人民法院宣告____________（死亡人姓名）死亡

事实和理由：

被申请人___________________________________（写明姓名、性别、年龄、

籍贯、职业、原住址）。

申请人_______与被申请人_______系________（写明双方的关系，是夫妻，

还是父子、母子等）关系，因其__________________________（写明原因），至

今已下落不明满二年。根据《中华人民共和国民法通则》之规定，特向贵院提出

申请，请求宣告_______为死亡。此致___________人民法院申请人：________

（签名或者盖章）______年___月___日

宣告死亡申请书10

申请人：xxx（姓名、性别、年龄、职业、住址）

申请事由：请求人民法院宣告xxx（死亡人姓名）死亡

事实和理由：

被申请人xxx（写明姓名、性别、年龄、籍贯、职业、原住址），申请人xxx

与被申请人xxx系xxx（写明双方的关系，是夫妻，还是父子、母子等）关系，

因其xxxx（写明原因），至今已下落不明满四年（或者因意外事故下落不明满两

年）。根据《中华人民共和国民法通则》之规定，特向贵院提出申请，请求宣告

xxx为死亡。

此致

xxxx人民法院

申请人：xxx（签名或盖章）

20xx年xx月xx日

宣告死亡申请书11

申请人：

被申请人：

申请事由：

请求人民法院宣告被申请人死亡；

事实和理由：

申请人系被申请人的合法妻子。被申请人于年来省市工作，工作单位为

有限公司（下称“公司”），一直居住在位于市的公司宿舍内。年月日，被申

请人离开公司宿舍，从此杳无音讯，申请人就此曾向公安机关报案，虽经公安机

关、有关部门及申请人等多方查找，但至今仍下落不明，且已经超过四年。被申

请人失踪前这段时间，一直在公司工作和居住，年月日，申请人向贵院申请

被申请人宣告失踪，贵院于年月日依法作出（）法民特字第号民事判决

书，宣告被申请人失踪。

因此，根据《中华人民共和国民法通则》第二十三条：“公民有下列情形之

一的，利害关系人可以向人民法院申请宣告他死亡，（一）下落不明满4年的；”、

《民事诉讼法》第一百六十七条：“公民下落不明满四年，或者因意外事故下落

不明满二年，或者因意外事故下落不明，经有关机关证明该公民不可能生存，利

害关系人申请宣告其死亡的，向下落不明人住所地基层人民法院提出。申请书应

当写明下落不明的事实、时间和请求，并附有公安机关或者其他有关机关关于该

公民下落不明的书面证明。”《最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼

法》若干问题的意见》：“１９６、人民法院判决宣告公民失踪后，利害关系人向

人民法院申请宣告失踪人死亡，从失踪的次日起满四年的，人民法院应当受理，

宣告失踪的判决即是该公民失踪的证明，审理中仍应依照民事诉讼法第一百六十

八条的规定进行公告。”申请人特向贵院提出申请，请求贵院宣告被申请人死亡。

此致

省市人民法院

申请人：

年月日

宣告死亡申请书12

申请人：xxx（姓名、性别、年龄、职业、住址）

申请事由：请求人民法院宣告xxx（死亡人姓名）死亡

事实和理由：

被申请人xxx（写明姓名、性别、年龄、籍贯、职业、原住址）。申请人xxx

与被申请人xxx系xxx（写明双方的关系，是夫妻，还是父子、母子等）关系，

因其xxxx（写明原因），至今已下落不明满二年。根据《中华人民共和国民法通

则》之规定，特向贵院提出申请，请求宣告xxx为死亡。

此致

xxxx人民法院

申请人：xxx（签名或者盖章）

20xx年x月x日

【推荐二：《工伤申请书范文汇总九篇》】

工伤申请书篇1

申请人：xxx有限公司，住所：xxx。联系人：xxx,联系电话：区号-66666666。

被申请人(受伤害职工)：xxx，女，19xx年x月x日出生，汉族，住址xxx，

身份证号码：xxx，是xx有限公司xx车间xx岗位操作工，联系电话xxx。

请求事项

请求依法认定被申请人xxx在20xx年xx月xx日右手拇指压伤为工伤。

事实与理由

被申请人xxx是xxx有限公司职工，于20xx年xx月xx日进入公司，在xx

车间操作工岗位工作。在20xx年xx月xx日，因DPB-250FS铝塑机压力大异常

滑动未停止到有效位置，造成申请人xxx右手拇指压伤工作事故，致使申请人右

手拇指指头部位受到严重伤害。申请人受伤后，在xx省人民医院治疗，诊断为

右手拇指头挫裂伤，花费医药费xxx元。

根据《工伤保险条例》第十四条的规定，被申请人的受伤属于工伤，现向

xx省人力资源和社会保障厅对被申请人xxx右手拇指指头压伤一事进行调查核

实，并依法认定此次受伤为工伤。

此致

敬礼!

xx

20xx年x月x日

工伤申请书篇2

书记：

你好

我叫xxx，现年67岁。我是在1988年以勒镇工商所招聘的合同工，我对工

作认真敬业，出差途中摩托翻车，身负重伤，由于伤势严重，所领导送以勒镇卫

生院抢救，在即时转县人民医院治疗（附伤检证明）我为以勒镇工商所工作因工

伤事故伤残，如今落下后遗症，天阴下雨疼痛难耐加之年老体衰难抗伤痛的折磨，

儿女们又在外打工谋生在外。我为工商所打拼十年，如今落得困难重重无人照顾，

生活困难到万般无奈，特此才申请困难补助。且有以勒工商所的请示书和以勒医

院和县人民医院的伤检证明。我为国家因工伤残，敬望各位领导依照法律解决因

工伤残的困难补助，我曾多次找相关领导反映，未得妥善解决，我因工伤残，我

对国家是有功的，伤残情况的性质，按《中华人民共和国劳动合同法》之相关规

定，也产生法律效力的关联，请依法解决为谢！

此致

申请人：xxx

20xx年6月22日

工伤申请书篇3

申请人：X，男，汉族，初中文化，1970年4月

工作单位：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿

住址：宣威市格宜镇龙泉村委会

电话：

被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤

地址：宣威市格宜镇龙泉村委会

法定代表人：

电话：

业务人员：

仲裁请求：

一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系；

二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元（拾

肆万零捌佰壹拾壹元整）具体如下：

1、住院期间生活补助：4480元（35元x2/人x80天）；

2、住院期间工资：57810元（2710/30x80）；

3、住院期间家人的护理费：3840元（45x80天）；

4、一次性医疗补助：5420元（2710元x2月）；

5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元x12月）；

6、一次性伤残补助金：24390元（2710元x9月）；

7、鉴定费：300元；

8、第二次手续费4800元。

9、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元x12月x2）；

事实及理由：

20xx年8月15日，申请人X在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣

威市中医院医治，经医院初步诊断为：1、右足背挫裂伤；2、左第五指骨开放性

骨折；3、左足背异物残留；4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会

保障局于20xx年12月26日会议讨论定予以认定为工伤（曲人工认字「20xx」

第30440号）。20xx年月日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残（曲人

鉴委字〔20xx〕第号）。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请

人的请求为谢。

此致

宣威市劳动仲裁委员会

申诉人：

日期：年月日

附件：

1、《工伤认定通知书》复印件一份；

2、《曲靖市劳动能力等级鉴定通知书》一份；

3、劳动能力鉴定费用发票复印件一份；

4、《工伤赔偿仲裁申请书》两份。

5、《身份证》复印件一份

工伤申请书篇4

****市人民法院：你院受理的原告****侵权一案，你院正在审理中，因被

告**对鉴定结论有异议，依法对原告的伤残要求重新鉴定，重新鉴定的依据是：

1****2******3*****。在此，被告***请求法院委托*************法医鉴定所

对张建民伤残进行重新鉴定，望准许。

此致

申请人：年月日

工伤申请书篇5

申请人：杨某，男，汉族，xxx年2月2日出生，驾驶员，身份证号：XXXX，

住连云区宿城乡宝山村宝山组X号，

被申请人：连云港宁海XX建材有限公司，住连云港市宋跳工业区振兴路X

号。

法定代表人：徐XX。

请求事项：

1、请求被申请人为申请人补办xxx9年3月至劳动终止日的社会保险。

2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、

一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、

交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计xx元。

事实与理由：

申请人于xxx9年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双

方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人

都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，xxx0年4月10日中午时分，申请

人在驾驶被申请人的苏G82509号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至黄海

大道与242省道路交叉路口处时，被一辆苏G86331号重型自卸货车撞到，并经

交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证xx。致申请人受伤，后申请人

被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近xx元，被一四九医院

诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生

活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力

资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认

定处依法作出了连人社工认字[xxx0]第499号工伤认定决定书，认定申请人受伤

部位及伤情为工伤，xxx2年5月17日连云港市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴

通【xxx2】578号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。由于被申

请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待

遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到

被申请人一点应有的赔偿。综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法

权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲

裁申请，请求支持申请人的全部请求

此致

连云港市劳动人事争议仲裁委员会

申请人：杨某

xxx2年9月12日

工伤申请书篇6

申请人：XXX性别：女年龄：岁

单位：职业：

住址：XXXXX市XXX区XXX小区120幢35号

被申请人：XXXXX市劳动和社会保障局

地址：XXXXX市XXX路X号

法定代表人：XXX职务：

申请人因不服被申请人XXX年X月XX日作出的《工伤

认定结论通知书》（20xxX劳工伤认326号）具体行政行为，向XXXXX市**

提出复议申请，要求撤销该具体行政行为。

事实及理由：

我丈夫王XX系XXXXX市XX公司职工，X年X月被借调至XXXXX市XXX区XXXX

单位，从事xx岗位工作。20xx年3月13日上午10时30分许，在XXXX单位办

公室突发病，同事当即拨打120急求电话，XXXXX市人民医院现场抢救，并以“呼

吸心跳骤停”收住院，住院后诊断为：多发脑干出血、蛛网膜下腔出血；深度昏

迷，提示脑死亡。在抢救治疗过程中，XXXX单位、XX公司领导十分关心，聘请

专家，医院也是本着人道主义精神积极采取措施救，最终王XX于20xx年3月

19日呼吸心跳停止，3月28日医院出具死亡医学证明书，死亡原因系：多发脑

干大量出血。

XX公司于20xx年3月30日向XXXXX市劳动和社会保障局提出工伤申请，

劳动和社会保障局核实，认为王XX在工作中突发疾病，经抢救155小时后死亡

的情形，不属于视同认定工伤范围。

我认为XXXXX市劳动和社会保障局作出的结论不正确。理由：一是王XX系

在XXXX单位工作岗位发病，属于工作时间工作岗位上突发疾病，有4名同事证

人证言为证；二、王XX突发疾病没有当场死亡，但病情严重，呼吸心跳骤停，

送往医院后，经医院评定，达深度昏迷7分，诊断为脑死亡。后经医院的积极救

治，延迟了呼吸心跳停止的时间，有医院的诊断证明书及抢救经过为证。因此我

认为：王XX符合《工伤保险条例》第三章第十五条第（一）项的规定，在工作

时间，工作岗位，突发疾病死亡的情形，应该认定因工死亡。

王XX的死亡给家庭造成了极大的损失，使本来生活拮据的家更加贫困，70

多岁的母亲年迈体弱无收入；做为妻子的我无正式工作，收入极低，孩子年幼仅

5岁。如果王XX在48小时内不经积极救治呼吸心跳停止，我们的待遇就可以得

到补偿。但是王XX没有在48小时抢救之内死亡的原因是医疗机构的救死扶伤的

积极救治、是家人不放弃不抛弃的努力、是单位领导的全力关心才延缓了生命、

延迟了呼吸心跳停止的时间，劳动保障局认为的王XX发病155小时之后死亡，

不属于因为死亡的情形，我们就得不到应有的待遇，对此我们不能理解。

劳动法律规范所体现的是倾斜立法、保护弱者的原则。工伤保险实行无过失

补偿，劳动者只要在工作时间工作场2

所、因工作原因受到伤害就应该获得工伤保险补偿，享受工伤待遇。做为王

XX的.妻子，我申请XXXXX市**撤销XXXXX市X年X月X日作出的（20xx）X劳

工伤认字量（236）号《工伤认定结论通知书》，以保障我的合法权益。

XXXXX市**

此致

敬礼

申请人：

年月日

附：证据10份。

需准备的材料：

一、申请复议书一式3份。

二、附件材料：10份（全部复印2份）

1、工伤认定申请书（1份）

2、工伤认定结论通知书（1份）

3、死亡医学证明书（1份）

4、诊断书（1份）

5、医院抢救经过（1份）（需准备）

6、证人证言（4份）

7、工作所在的单位出具的事故报告（1份）

另需准备：

申请人XXX的身份证复印件及与王XX夫妻关系证明（结婚证复印件）

工伤申请书篇7

申请人：张XX，系陕西省宁强县人。

20xx年元月，我来到离石区西属xx煤矿做煤矿内液压支柱顶柱工作。20xx

年2月7日，由于液压住倾斜压断右手小指，环指皮肤裂伤。后送太原长城医院

手术治疗10天，按医嘱在家养伤5个月。事故发生后，煤矿包工队陈安均队长

只支付了全部医药费用，但没有解决我伤前劳动20天的工资、我工伤期间的工

资，以及一次性伤残补助金。

根据我和包工队陈xx的口头协议，劳工一天工资水平为80元。那么，陈现

欠我20天工资1600元。我受伤治疗共5个月，陈应当支付我工伤期间工资

120__(请自填)元。事故给我个人及其家庭带来了很大痛苦，现我小指不能弯曲，

环指不能伸直，形成了功能性障碍。按照劳动部、卫生部、中华全国总工会关于

颁发《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准（试行）》，“器官部分缺损，形态异

常，轻度功能障碍，无医疗依赖，生活能自理者为九级伤残。”九级伤残的赔偿

标准为8个月的本人工资。因此，陈还应当支付我一次性伤残补助金19600元。

维护劳动者的合法权益是党和国家领导一贯重视的民心工程。我作为一个外

出打工人员，身处异地，举目无亲，事故已给我身体和心理造成重大伤害。我恳

请贵部门能体谅出门人的困难和无助，给我及时解决问题为盼！

申请人：张XX

20xx年XX月XX日

工伤申请书篇8

申请人：尹XX，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局

三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。

请求事项：

1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共

66136.51元。

事实和理由：

在xx年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋HW6699轿车带

领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷

家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘

文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，

韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救

治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：

1、左肩部、胸部软组织损伤。

2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

3、右侧胸腔积液。

4、脑外伤综合症。

于同年10月14日出院。

受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本

人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力

急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需

继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于xx年12

月8日作出(xx)第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系

工伤。

综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

赔偿尹卯文医药费15366.81元;陪侍费1800元;住院期间生活费、营养费2500

元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元，

共合计66136.51元。

此致

申请人：尹XX

20xx年x月x日

工伤申请书篇9

被申请人：葛家新北宿煤矿法人代表矿长电话：5946×××,唐向忠掘进一

区队长电话5946×××,.

请求：受伤治疗期间应该按工伤支付工资，不应该按病假支付工资。

我在此期间共住院16天花费8万多元，没法我孩子找到队里。6,7,8三个

月，队里按公出计算工资，算是医疗费补助，其余按病假发放工资。

直至现在钢板还没有取出。现在在由于我的医疗本是乔玉存，档案是沈怀凤，

北宿煤矿医院为了规范病假制度，我连病假也开不出来了。为此我又找到掘进一

区队，唐向忠说：“你身份证姓名与档案姓名不一致

没有办法报工伤，这是兖矿集团规定的，我已经对你是最好的照顾了，你想

报工伤要先把队里给你开的工资扣回来”现在我该怎么办？

无奈我只好求助于您，请求矿领导按工伤保险条例执行为盼。

此致

敬礼

申请人：北宿煤矿掘进一区乔××

【推荐三：《强制执行申请书四篇》】

强制执行申请书篇1

申请人：杭州XXXXXX，住址：杭州市XXXX号，法定代表人：XXX

联系电话：87XXXXXX

被申请人：XXX（身份证：XXXXXXXXX），男，汉族，1973年2月出生，安徽

省人，杭州市XXXX路XXX号XXX理发店理发师，现住杭州市XXXX地下库，联系

电话，13XXXXXXXX

请求事项：被申请人一次性支付给申请人84689。88元（租金35024。65

元+滞纳金46631。23元+诉讼费3034元）。

事实与依据：

申请人与被申请人因房屋租赁合同纠纷一案，业经杭州市上城区人民法院开

庭审理，并于20xx年9月2日作出（XXXX）上民三初字第XXX号民事判决。现

该判决书已生效，但被申请人拒绝执行判决。为此，特申请你院给予强制执行。

此致

XXXX人民法院

20xx年月日

申请人签章：

强制执行申请书篇2

申请人：_______

被申请人：_______

申请人与被申请人之间因________一案，业经____人民法院(或仲裁委员会)

于_______年_______月_______日作出()字第_______号民事判决书(或裁决、调

解)，被申请人拒不遵守判决(或裁决调解)履行。为此，特申请你院给予强制执

行。

事实与理由：

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

写明各种生效法律文书中的主文部分涉及到的财产执行内容。被执行人应当

给付事项的种类、范围、数量等;被执行人没有履行的情况，写明被执行人逾期

拒不履行法律文书中指定义务的情况。

此致

______________人民法院

申请人：_______

_______年_______月_______日

附：生效判决书(裁定、调解书)_______份。

强制执行申请书篇3

强制执行申请书

申请人：XXX，汉，XX出生，住南XX

被申请人：XX，汉，XX出生，住XXX职业:XX申请执行依据：XX省XX市

XX区人民法院（XX）XX庆XX初字第XX号民事判决书

申请请求：

1，强制执行被申请人赔偿款XX元;

2，本案执行费用由被申请人XX承担。

事实与理由：

XX市XX区人民法院于XX年XX月XX日就申请人XX诉被申请人XX人身损

害侵权纠纷一案作出判决（（XX）XX民初字第XX号），判决被申请人XX应于20xx

年XX月XX日前支付申请人XXX元赔偿款。

被申请人未上诉，原判决现已生效。申请人多次要求被申请人支付，被申请

人均不予理会，拒不执行原判决，被申请人至今尚未支付申请人赔偿款。故申请

人要求强制执行被申请人赔偿款4XX元，同时本案执行费用由被申请人XX承担。

此致

XX区人民法院

申请人：

XX日

强制执行申请书篇4

申请人：_________被申请人：________上列当事人，因_______一案，业经

人民法院于年月日作出字第号一审(或终审)民事判决[或仲裁委员会于年月日作

出字第号裁决]，被申请人拒不履行判决(裁决)确定的义务，需要给予强制执行。

现将事实、理由和具体请求目的`分述如下：如果是经公证处发给强制执行公证

书的，其写法是：上列当事人，因______事项，经公证处于年月日，发给字第号

强制执行公证书。现将事实、理由和具体请求目的分述如下：事实和理由：请求

目的：此致__________人民法院

签名：.com

日期：年月日