第一节 病案书写的一般要求及注意点
1.新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。
有实习医师者,除入院记录外,另由实习医师系统书写入院病历。
入院病历不可代替入院记录。
在病史询问及体格检查时,住院医师晌岁猜应指导实习医师进行。
2.入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后,经过综合分析、加工整理后书写。
所有内容与数字须确实可靠简明扼要,避免含糊笼统及主观臆断;对阳性发现应详尽描述,有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。
各种症状和体征应用医学术语记录,不得用诊断名词。
患者提及以前所患者疾病未得确诊者,其病名应附宴型加引号。
对与本病有关的疾病,应注明症状及诊疗经过。
所述各类事实,应尽可能明雀卜确其发生日期(或年龄)及地点,急性病宜详询发病时刻。
3.入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外,对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。
所有未愈伤病,不论病史久暂,均应列入现病史中;已愈或已久不复发者方可列入过去病史。
在列述诊断中,也应将当前存在,尚痊愈的伤病名称逐一列举。
属于他院转入或再次入院的患者,均应按新入院患者处理。
由他科转入者应写转入。
由本科不同病区或病室转入者,只需在病程记录中作必要的记载与补充即可。
4.入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成,最迟须在患者入院后24小时内完成。
如因患者病重未能详查而在24小时内不能完成入院病历时,则详细病程记录务须及时完成;入院病历可待情况许可时补足。
大批收容时,由主任医师酌情规定完成病历的时间。
5.除产科及大批同类病患者入院外,不可采用表格代替病历;如需用表格式病历,须经院长批准。
6.疾病诊断和手术名称及编号,采用国际卫生组织出版的《国际疾病名称分类》(最新版),便于统计和分析。
所用译名暂以《英汉医学词汇》(人民卫生出版社出版)为准,疾病名称及个别名词如尚无妥善译名者,可用原文或拉丁文。
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鸿雁123974598什么病历最好写?第二次住院而且是同一个医院同一个科窒,这种病历最好写。
因为第二住院,与第一次不同,第一次要问病人的各种情况,然后写入病历,笫二次住院时,医生已经掌握了第一次资料,直接复制就行了,很多信息都不用问病人了,只是简单的问一下这次住院的原因就行了。
祁兰兰886减肥引起的低血糖晕倒 就写这个
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