病史记录怎么写？

病史记录怎么写？一、病历书写一般要求：　　1、病历记录一律用钢笔(蓝或黑)书写，字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。

如有药物过敏，须用红笔标明。

病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。

　　2、各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。

　　3、病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。

药物名称应用中文；诊断应按照疾病名称填写。

　　4、简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。

　　5、度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。

　　6、日期和时间写作举例1989．7．30．4或5pm。

　　7、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。

各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、病历号及日期。

　　8、癌症、精神病等特殊疾病的病历诊断必须有上级医院的病理报告、诊断证明及相关资料。

二、门诊病历书写要求：　　1、要简明扼要，患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址，主诉、现病史、既往史、各种阳性和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均记载于病历上，由医师签全名。

　　2、初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化随时进行全面检查并记录。

　　3、重要检查化验结果应记入病历。

　　4、每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写“同前”。

两次不能确诊应提请上级医师会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。

　　5、病历副页及各种化验单、检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。

年龄要写实足年龄，不准写“成”字。

　　6、根据病情给病人开诊断证明书，要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。

　　7、患者需住院时，由医师在病历上写明住院原因和初步诊断，记录力求详尽。

　　8、门诊医师对转院患者应负责填写转院病历摘要。

三、急诊病历书写要求：　　原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点： 　　1、应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。

　　2、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。

　　3、危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录专业医师的会诊等内容。

　　4、对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。

四、住院病历书写要求：　　1、住院病历由住院医师或试用期医师书写，在主治医师指导下进行。

　　2、对新入院患者必须书写住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。

　　3、住院病历应尽可能于次晨查房前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。

急症、危重患者可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。

　　4、住院病历必须由主治医师及时审阅，做必要的修改和补充。

修改住院病历应用红墨水。

修改后，修改者用红墨水签名。

被修改六处以上者应重新抄写。

五、入院记录书写要求：　　1、入院记录是住院病历的缩影。

要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。

　　2、入院记录由住院医师书写，应在患者入院后24小时内完成。

　　3、对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族吏及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。

六、再次入院病历记录的书写要求：　　1、因旧病复发而再次住院的患者，书写再次入院病历和记录。

因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院己录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。

　　2、书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。

对既往史、家族史等可从略，但如有新情况，应加以补充。

　　3、患者再次入院后，医师应将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。

　　4、再次入院病历和记录的书写内容及格式同住院病历和记录。

七、病历中其他记录的书写要求：　　1、病程记录：首次病程记录应包括症状、体征，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危患者观察病情变化的注意事项。

　　病程记录应包括病情变化(症状、体征)、上级医师对病情的分析及诊疗意见、医技科室检查结果、特殊治疗的效果及反应、重要医嘱的更改及理由、会诊意见及对原诊断的修改和新诊断确立的依据。

　　病程记录由经治医师记录，一般病人每1 - 2天记录一次，慢性患者可3天记录一次，重危患者或病情突然恶化者应随时记录。

　　2、交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录。

阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。

　　3、决定转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转院记录，由组长审查签字。

　　4、出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情变化及治疗经过、效果，出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医生书写，并同时抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考。

死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间及原因，经治医师书写，组长审查签字。

八、患者整理病历，在病房存档。

　　住院期间病案排列： 出院后病案排列： 　　体温记录单(逆序) 住院病案首页(封面) 　　医嘱单(逆序) 出院记录单(顺序) 　　住院病历(顺序) 入院记录(顺序) 　　入院记录(顺序) 住院病历(顺序) 　　病程记录(顺序) 病程记录(顺序) 　　会诊记录(逆序) 会诊记录(顺序) 　　特殊治疗单(逆序) 特殊治疗单 　　化验粘贴单 化验粘贴单(逆序) 　　X线检查记录 护理病历(顺序) 　　特殊检查单 X线检查记录 　　出院记录单 特殊检查单(顺序) 　　住院病案首页(封面) 医嘱单(顺序) 　　门诊病历 体温单(顺序) 　　护理病历(顺序) 门诊病历

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病史记录怎么写？首次病程记录书写要求首次病程记录及危重病例及时完成平诊病，可入院后八小时内完成首次病程记录，需标明具体的日期和时间。

首次病程记录包括姓名，年龄，性别。

病例特点，主要临床症状和体征辅助检查。

初步诊断和诊断依据讨论要求，初步的诊断计划。

热心多的友

什么病历最好写？第二次住院而且是同一个医院同一个科窒，这种病历最好写。

因为第二住院，与第一次不同，第一次要问病人的各种情况，然后写入病历，笫二次住院时，医生已经掌握了第一次资料，直接复制就行了，很多信息都不用问病人了，只是简单的问一下这次住院的原因就行了。

热心多的友

病史记录怎么写？日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。

书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。

对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。

对病重患者，至少2天记录一次病程记录。

对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

日常病程记录应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等。

病历中日常病程记录的书写内容及要求

病程记录由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。

要求及时、准确、详细，文字清晰简练，重点突出，讨论深入。

书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。

入院及手术后前3天，至少每日记录1次；对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。

对病重患者，至少2天记录一次病程记录。

对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

日常病程记录应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等。

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第一节 病案书写的一般要求及注意点

1．新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。

有实习医师者，除入院记录外，另由实习医师系统书写入院病历。

入院病历不可代替入院记录。

在病史询问及体格检查时，住院医师晌岁猜应指导实习医师进行。

2．入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后，经过综合分析、加工整理后书写。

所有内容与数字须确实可靠简明扼要，避免含糊笼统及主观臆断；对阳性发现应详尽描述，有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。

各种症状和体征应用医学术语记录，不得用诊断名词。

患者提及以前所患者疾病未得确诊者，其病名应附宴型加引号。

对与本病有关的疾病，应注明症状及诊疗经过。

所述各类事实，应尽可能明雀卜确其发生日期（或年龄）及地点，急性病宜详询发病时刻。

3．入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外，对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。

所有未愈伤病，不论病史久暂，均应列入现病史中；已愈或已久不复发者方可列入过去病史。

在列述诊断中，也应将当前存在，尚痊愈的伤病名称逐一列举。

属于他院转入或再次入院的患者，均应按新入院患者处理。

由他科转入者应写转入。

由本科不同病区或病室转入者，只需在病程记录中作必要的记载与补充即可。

4．入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。

如因患者病重未能详查而在24小时内不能完成入院病历时，则详细病程记录务须及时完成；入院病历可待情况许可时补足。

大批收容时，由主任医师酌情规定完成病历的时间。

5．除产科及大批同类病患者入院外，不可采用表格代替病历；如需用表格式病历，须经院长批准。

6．疾病诊断和手术名称及编号，采用国际卫生组织出版的《国际疾病名称分类》（最新版），便于统计和分析。

所用译名暂以《英汉医学词汇》（人民卫生出版社出版）为准，疾病名称及个别名词如尚无妥善译名者，可用原文或拉丁文。

鸿雁123974598 阶段小结1.书写要求对原诊断的修改及新诊断的提出，应说明理由。

若住院总日数在35日以内者，可免写阶段小结。

交（接）班记录、转出（入闹让）记录均可代替阶段小结。

2.书写格式及内容记录日期 时间 阶 段 小 结姓名 性别 年龄 民族 婚姻 籍贯 职业住院日期：手术日期：转科日期：转科科别：主诉：入院时情况：简要病史、主要的体格检查情况及入院前的辅助检查结果。

入院诊断：只有一个诊断时写在本行内，无须写序号。

1.主要疾病诊断2.其它疾病诊断诊治经过：住院期间病情演变过程需详细书写时限及拟继续使用的疗程、总剂量及具体用法；如手术病人要注明手术名称及病理检查结果；对原诊断的修改及新诊断的提出均应说明理由；诊治中还存在什么问题均需说明神唯。

目前情况：液瞎局需详细介绍疾病或术后恢复情况，是否拆石膏及拆线（针数）等情况。

目前诊断：只有一个诊断时写在本行内，无须写序号。

1.主要疾病诊断2.其它疾病诊断诊疗计划：无论患者病情明显好转或恶化，均应根据目前诊断及病情变化的趋势，调整或重新制定下一步的诊疗方案，内容应具体。

祁兰兰886

首先基本资料！包括病人姓名，年龄，性别，籍贯，出生年月，常住地肢兄等！其次是主诉！然后是病人疾病史，家族史，药敏史，曾经有无手术记录，若是女性还燃饥差应该有月经史再次是病人各个系统的检查．．然后是查体．．然后是入院检查结果！然后是病历小结．．最后是诊断名称．．签名．．日期．．

住院病人的病历阶段小结通常一个月写一次，包括一个月病人在院的情况，有无不良主诉，查体有无异常用了某种药物治疗皮皮，有无手术，术后伤口愈合情况等等