他汀类药物,一开始你就用错了!正确用法整理好了
他汀类药物,一开始你就用错了!正确用法整理好了
2021-10-11张云盛来源:医学界心血管频道
心内用药
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他汀类药物因能安全有效地降低胆固醇、稳定逆转斑块,目前已
成为抗动脉粥样硬化,降低心血管疾病风险的基石。关于他汀类药物
降血脂及临床经常遇到的相关问题总结如下。
一、什么是ASCVD,什么是血脂?
动脉粥样硬化性心血管疾病(atheroscleroticcardiovascular
dia,ASCVD)包括急性冠状动脉综合征(acutecoronary
syndrome,ACS)、心肌梗死(myocardialinfarction,MI)、
稳定或不稳定心绞痛、冠状动脉或其他血管重建术、缺血性卒中、短
暂性脑缺血发作和周围血管病变(peripheralarterydia,PAD)
等。
人体内的胆固醇主要以游离胆固醇及胆固醇酯的形式存在。脂类
不溶于水,而正常人血浆清澈透明,主要是因为血浆脂类物质主要与
载脂蛋白等结合形成脂蛋白而可溶。脂蛋白分为:乳糜微粒
(chylomicrons,CM)、极低密度脂蛋白(very-low-density
lipoprotein,VLDL)、中间密度脂蛋白(intermediate-density
lipoprotein,IDL)、低密度脂蛋白(low-densitylipoprotein,LDL)
和高密度脂蛋白(high-densitylipoprotein,HDL)六一儿童节快乐 。
此外,还有一种脂蛋白称为脂蛋白(a)[lipoprotein(a),Lp
(a)]。人体内的血脂主要是以脂蛋白形式运输,胆固醇含量占到
LDL的50%,所以临床上主要以低密度脂蛋白胆固醇(low-density
lipoproteincholesterol,LDL-C)水平来反映血液中LDL的水平。另
外,还有血液中的甘油三酯,也就是俗称的脂肪。临床上我们主要需
要关注的是胆固醇和LDL-C这两项指标。因为只有胆固醇才是动脉粥
样硬化共同的病理生理基础。大血管动脉粥样硬化斑块的核心成分与
胆固醇水平关系密切,这就是最具有说服力的胆固醇学说。
二、血液中胆固醇从哪里来?
血液中胆固醇的主要来源有两个:一是体内合成,二是饮食摄入。
体内合成约占70%-80%(2/3),饮食摄入占20%-30%(1/3)。肝
脏是体内合成胆固醇的主要场所。肝脏合成的胆固醇也不能直接进入
血液,而是通过胆汁排到肠道,同样经过小肠吸收才能入血,这个过
程叫做胆固醇的肠肝循环。无论饮食摄入的胆固醇、还是肝脏合成的
胆固醇都需要经过小肠吸收才能进入血液,因而小肠吸收胆固醇的数
量对于血液中胆固醇水平具有重要影响。因此,临床上依折麦布就是
以此起到了联合协同降脂的作用。
三、高脂血症的病因有哪些?
①饮食因素:餐桌上的大鱼大肉和饮料等使得人们现在摄入的高
脂、高糖和高能量类食物过多,加上过度饮酒和缺少体力活动和体育
锻炼均与血脂异常有关。
②疾病引起:糖尿病、肝病、肥胖症、甲状腺疾病、肾脏疾病、糖
原累积病、胰腺炎、痛风、异常球蛋白血症、家族性高胆固醇血症
(FH)等。比如甲状腺功能减退可以引起高脂血症包括胆固醇和甘油
三酯血症。
③药物引起血脂升高:利尿剂、非选择性-受体阻滞剂、糖皮质
激素等也可诱发继发性血脂异常。
四、哪些人需要筛查血脂?
表1:需要筛查血脂的人群
多久需要检测血脂?
表2:不同人群检测血脂的间隔时间
ASCVD患者▲:动脉粥样硬化性心血管疾病
高危人群▲▲:存在多项ASCVD危险因素者,如高血压、糖尿病、
肥胖、吸烟、家族性高脂血症、早发心血管疾病家族史(一级亲属发
病年龄:男性<55岁;女性<65岁)
五、他汀有哪些类型,怎么选择?
临床上常用的他汀类药物有7种,分别是阿托伐他汀、瑞舒伐他
汀,洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、以及匹伐他汀。根
据患者实际情况用药,存在个体差异性,每个人对不同的他汀类药物
敏感度不同,需要根据血脂降低的幅度,不良反应的情况,再进行药
物调整,根据患者的肝肾功能、血糖以及血脂程度选择合适他汀药物
调脂治疗。
1.临床常用他汀药物总结:
表3:临床常用他汀药物总结
2.他汀类降脂强度:起始宜应用中等强度他汀,根据个体调脂疗
效和耐受情况,适当调整剂量,若胆固醇水平不能达标,与其他调脂
药物联合使用。
表4:他汀类降脂强度
3.降血脂整体方案总结:
①服用常规剂量他汀(阿托伐他汀10-20mg,瑞舒伐他汀5-
10mg,氟伐他汀80mg、匹伐他汀2-4mg)。
②治疗3-4周后不达标,加用依折麦布(每天10mg)联合治疗4
周。
③不达标:有两种选择。其一,增加他汀剂分享学习经验 量,费用较低,但发
生副作用的风险增加(他汀疗效6%效应:剂量加倍,LDL-C降低幅度
仅为6%);其二,加用PCSK-9抑制剂(如依洛优单抗),疗效更好、
但价格更贵。
较大剂量他汀+依折麦布+PCSK-9抑制剂。降胆固醇效果会进一
步增强,但需要加强不良反应监测。
注意:纯合子型家族性高胆固醇血症(FH)患者的LDL-C往往严
重升高,即便予以前述多药联合治疗仍难以得到满意控制,这些患者
可考虑血浆置换治疗(每1-2周一次);另外,如果甘油三晋文公简介 酯只是边
缘性升高(1.电脑功耗计算 7-2.26mmol/L之间),无需用药治疗。这样的患者通过
控制饮食、减少热量摄入、多吃蔬菜、增加运动、减轻体重,特别是
不要喝酒。甘油三酯中度升高(2.26-5.6mmol/L之间),可以考虑应
用他汀治疗,尤其患者合并ASCVD和糖尿病等合并症。甘油三酯严重
升高,超过5.6mmol/L,患者发生急性胰腺炎的风险会很大,立即用
药(贝特类药物、烟酸缓释剂等)将其降低到一个相对安全的水平。
六、哪些人需要口服他汀调脂治疗?
1.明确诊断ASCVD的病人。急性冠状动脉综合征(ACS)、心肌
梗死史(MI)、稳定或不稳定心绞痛、冠状动脉或其他血管重建术、
缺血性卒中、短暂性脑缺血发作(TIA)和周围血管病变(PAD)或经
检查证实冠状动脉和颈动脉等大中动脉存在50%以上狭窄的患者。
-C>4.9mmo/L的健康人。
3.高血压合并LDL-C(>3.4mmol/L)或糖尿病。
4.高血压合并肥胖、吸烟、低HDL-C(<1.0mmol/L)、二级以
上高血压等3个以上非糖尿病危险因素。
5.年龄>40岁且LDL-C>1.8mmol/L或者总胆固醇
(TC)>3.1mmol/L的糖尿病患者。
6.关于颈动脉斑块的他汀服用指征:
表5:颈动脉斑块的他汀服用指征
七、血脂控制目标与治疗方案是什么?
JAMA的一项荟萃分析,共纳入REVERSAL、CAMELOT、
ACTIVATE、ASTEROID等四大RCT研究,结果发现LDL-C<
70mg/dL(1.8mmol/L——可逆转斑块。REVERSAL研究结果亦提示
降低LDL-C≥50%可逆转斑块。
1.对于健康人群或者危险分层为低、中危患者LDL-C水平要在
3.4mmol/L以下。
2.对于患有“三高”等慢性病,但没有发生过ASCVD(脑卒中、
心肌梗死、冠心病和颈动脉狭窄也没超过50%等)的高危患者,将
LDL-C水平要控制在2.6mmol/L以下。
3.对于已经发生过心脑血管相关疾病的ASCVD的极高危患者,
LDL-C的水平控制在1.8mmol/L以下才可以。对于超高危患者LDL-C
水平降至1.4mmol/L以下。
表6:心血管危险分层
4.服用他汀类药物,多长时间复查一次?
进行非药物治疗(控制饮食、增加运动、减轻体重、戒烟限酒等)者,
在3-6个月后应复查血脂水平。如血脂控制达到建议目标,则继续非
药物治疗,但仍须每6个月-1年复查,长期达标者可每年复查一次。
服用他汀等降脂药物者,需要进行更严密的血脂监测。首次服用
降脂药者,应在用药4-6周内复查血脂及肝功能、肾功能和肌酸激酶
(CK)、血糖。如血脂能达到目标值,且无药物不良反应,逐步改为每
6-12个月复查一次;如血脂未达标且无药物不良反应者,每3个月监
测一次。如治疗3-6个月后,血脂仍未达到目标值,则需调整调脂药
剂量或种类,或联合应用不同作用机制的调脂药进行治疗。每当调整
调脂药种类或剂量时,都应在治疗4-6周内复查。
八、血胆固醇和LDL-家庭阳台草莓种植方法 C降的太低会不会出现问题?
《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》、《2018年
美国心脏协会(AHA)血脂管理指南》、《2019年欧洲心脏病学会
(ESC)/欧洲动脉粥样硬化学会(EAS)血脂管理指南》均提出:认
为对于心血管风险极高危患者,应争取LDL-C<1.4mmol/L和LDL-C
从基线降低至少50%的“双达标”。心血管高风险人群则应争取LDL-
C<1.8mmol/L和从基线水平减少超过50%的“双达标”。同时无论
FOURIER研究、IMPROVE-IT研究还是ODYSSEY研究均得出LDL-C
越低越获益的结论。甚至于研究发现,健康新生儿LDL-C水平为0.7-
0.9mmol/L,将LDL-C水平降低至0.26mmo/L也并不会影响细胞膜
流动性、激素合成以及神经认知功能。
然而权威杂志Neurology阐述LDL-C<1.8mmol/L反而会增加
出血性脑卒中的风险。LDL-C水平控制在1.8-2.6mmol/L,可能是预
防脑出血的最佳选择。
当然现在心血管领域提出的胆固醇“越低越好”(thelowerthe
better)的理念也是不合理的。目前在心血管领域仍然需要遵循吸收的意思 指南
临床证据,同时遵循“低一些更好”的理念。
九、哪些情况需要停用他汀?哪些情况一定不能停用他汀?
■如果出现这些情况需要停用他汀
任何情况下,对药物过敏必须停用该药。他汀也不例外。
1.如果是单纯血脂升高,血脂恢复正常后,可以试着停药,但必
须复查血脂,3个月后复查血脂,通过健康饮食、坚持运动等健康生活
前提下,如果停药后LDL-C能够维持在3.4mmol/L以下,则无需继
续服用他汀。
2.他汀最常见的副作用是肝损害和肌肉损害,如果在服用他汀期
间,肝脏转氨酶升高超出正常值3倍以上,需要停药;或者肌酸激酶
超过正常值10倍以上,需要停药。
■如果出现这些情况不能停用他汀
1.血脂正常,停药后,血脂再次升高:如果停用他汀后,胆固醇
过了几个月又再次升高,说明不能停药。停药后,一部分的LDL-C会
再次升高,这部分患者需要长期服用他汀,尤其是遗传性导致的家族
性高胆固醇血症(FH)患者,因为自身代谢出现了问题。
2.患者明确有ASCVD,即使血脂正常也不能停药。
对于明确心脑血管疾病,如冠心病、心绞痛、心肌梗死、心脏支
架植入术后、心脏搭桥术后、严重颈动脉狭窄、脑梗死等的ASCVD患匆匆那年吉他谱
者,他汀有两个作用:1)降低LDL-C,从而预防和控制心脑血管疾病;
2)抗炎稳定斑块,预防血管斑块加重、血管缺血、斑块破裂、血栓、
心肌梗死、脑梗死等。因此明确的缺血性心脑血管疾病患者即使血脂
正常,也不能停药。严格口服他汀甚至联合其他药物调脂,严格控制
LDL-C达标,长期甚至终身服用他汀类药物。
十、他汀类药物不耐受应当怎么选择治疗方案?
临床证据表明,他汀类药物的确存在:肝脏不良反应、对糖代谢
不良影响(长期服用他汀有增加新发糖尿病的危险,发生率约10%-
12%)、肾脏损害等。关于他汀类药物不能耐受的患者,应着力保证
他汀类药物的应用。
表7:他汀类药物不耐受的治疗方案
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