翟强

张家港荣盛炼钢有限公司

“320”触电事故调查报告

2016年3月20日7时10分左右，张家港荣盛炼钢有限公司（以下简称“荣盛炼钢公司”）转

炉炼钢厂转炉特钢车间发生一起触电事故，造成一人死亡。接到事故报告后，**市安监局、监察局、

公安局、总工会等螳螂捕蝉黄雀在后的意思 部门立即组成事故调查组，并邀请**市人民检察院对该事故进行了调查，现将事

故调查情况报告如下：

一、事故相关情况

1.荣盛炼钢公司成立于2003年1月3日，位于江苏省**市锦丰镇（江苏沙钢集团有限公司

内），法定代表人龚盛，主要负责人陶向阳，注册资本：2998万美元，企业类型为有限责任公司（台

港澳与境内合资），注册号：**********1，经营范围为生产各种规格的低合金钢普碳钢、优特钢，销

售自产产品。公司下设转炉炼钢二车间、转炉炼钢三车间、转炉特钢车间目标计划 ，共有员工1000名左右。

2.事故地点位于荣盛炼钢公司转炉炼钢厂转炉特钢车间1#精炼炉高压配电室。

3.现场勘验情况：1#精炼炉高压配电室位于转炉特钢车间内，配电室内设备名称为高压开关

柜，标称电压35KV，分为高压进线柜和真空断路器柜两部分，真空断路器柜柜门及维修门已打开，

在维修门前有一套工具箱，维修门边有两处已被烧黑，真空断路器柜内部有一支已被烧黑的低压验

电笔，柜边有一顶安全帽。

4.事故相关情况：1#精炼炉高压开关柜原先设置了柜门的联锁保护开关，即必须将高压开关

柜设置在检维修断电状态下才能打开检修门开展检维修作业。经调查，高压开关柜真空断路器隔离

开关上的柜门钥匙早已遗失，柜门锁处于失效状态，失去了联锁保护作用，作业人员可以在真空断

路器不断电的情况下，就能取到检修门的钥匙打开检修门进行作业。

二、事故经过及事故救援情况

2016年3月20日上午6时50分左右，转炉特钢车间1#精炼炉炉长王小雷发现精炼炉无法

通电，向调度室调度员顾方汇报后，顾方遂联系了电工代组长顾黄元处理故障，同期王小雷亦联系

了电工陆阳处理故障。

7时5分左右，陆阳来到1#精炼炉高压配电室，发现真空断路器仪表显示带电状态，真空断

路器柜柜门及维修门都已打开，顾黄元站在柜边。顾黄元告知陆阳开关控制器已坏，需更换真空开节约粮食的资料

关，便让陆阳电话通知变电所停电。

由于高压配电室处通讯信号不强，陆阳遂走到配电室门口，电话通知变电所断电。在陆阳打电

话时，听到“嘭”的一声，遂扭头并发现顾黄元跪在真空断路器柜的检修门旁，头靠在门上。陆阳上

前呼喊顾黄元，发现顾黄元已失去知觉。陆阳梦见和前男友结婚 立即将此情况向班长张苏德电话汇报，并让其拨打

“120”。随后赶来的公司救援人员对顾黄元进行现场急救后，将其送往**市锦丰医院进行抢救。顾黄

元后经抢救无效于当日死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成一人死亡。死者顾黄元，男，1991年10月生，本市锦丰镇人，电工代组长，身

份证号码****************。事故直接经济损失83万元。

四、事故原因分析及事故性质

1.事故的直接原因：作业人员安全意识淡薄，在不具备高压维修资质，且真空断路器未断

电的情况下，使用低压验电笔对高压设备进行验电；真空断路器柜门的联锁保护开关失效，设备

长期存在安全隐患。

2.事故的间接原因：荣盛炼钢公司对作业现场安全监管不到位，对作业人员的违章行为未能

有效制止；对特种作业管理不到位；对作业人员的安全教育培训不到位，未督促从业人员严格遵守

本单位安全操作规程；隐患排查治理工作开展不到位，未及时消除生产安全事故隐患。

3.事故性质：经过对事故原因的调查分析，认定这是一起生产安全责任事故。

五、事故责任分析及处理意见

1发誓的英文 .电工代组长顾黄元，安全意识淡薄，违章作业，未取得高压电工资格，在真空断路器未断电

的情况下，冒险使用低压验电笔对高压设备进行验电。顾黄元对该事故的发生负有直接责任。鉴于

其已在事故中死亡，建议免于追究其责任。

2.车间班长张苏德，对作业现场监管不力。张苏德对该事故的发生负有管理责任。建议荣盛炼

钢公司按企业相关规定进行处理。

3.设备主任翟强，开展隐患排查工作不到位，未及时发现真空断路器门的联锁保护开关已失效。

翟强对该事故的发生负有管理责任。建议荣盛炼钢公司按企业相关规定进行处理。

4.车间主任杨龙胜，未认真履行安全管理职责，隐患排查不到位，对作业现场安全监管不到位。

杨龙胜对该起事故的发生负有管理责任，建议荣盛炼钢公司按企业相关规定进行处理。

5.荣盛炼钢主要负责人陶向阳，未认真履行安全管理职责，督促检查本单位安全生产工作不力。

未及时发现真空断路器门的联锁保护开关已失效的安全隐患，陶向阳对该事故的发生负有领导责

任。建议安监部门对陶向阳依法实施行政处罚。

6.荣盛炼钢公司执行安全生产法律法规不严，未督促从业人员严格执行本单位安全操作规程，

未开展有针对性的安全生产教育和培训，安全管理工作不到位，未及时发现并消除事故隐患。荣盛

炼钢公司对事故的发生负有责任。建议安监部门对该公司依法进行行政处罚。

六、事故防范和整改措施

1.荣盛炼钢公司必须深刻吸取“3.20”事故教训，严格执行国家的安全生产法律法规，加强生产

作业管理，加大对违章作业行为的检查考核力度，确保各项规章制度和规程执行到位。

2.荣盛炼钢公司要加强对特种作业人员的管理，特种作业人员必须取得特种作业操作证后方可

从事相应作业。加强对从业人员的安全培训教育，不断提高职工的安全意识。

3.荣盛炼钢公司要大力开展事故隐患排查治理工作，查找安全管理上的薄弱环节，采取扎实有

效的安全措施，及时消除各类不安全因素。

附件：生产网上报税 安全事故调查报告签名页

“3.20”事故调查组

二○一六年四月二十八日