颅前窝骨折

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创伤性前颅大葱的做法 窝底粉碎性骨折颅底重建的治疗体会

作者：陈岩,赵刚,刘兴吉,李旭,于洪泉,刘宝斌作者单位：吉

林大学第一医院神经外科，吉林长春

【关键词】前颅窝底骨折;重建;钛片

创伤性前颅窝底粉碎性骨折是比较复杂的颅脑创伤性疾病，

是造成前颅窝底骨质缺损及硬脑膜撕裂的重要原因之一，常常合并有

开放性颅脑损伤、脑脊液漏、脑挫裂伤、颅内血肿，部分合并有眼、

鼻的损伤。如处理不当极易造成颅内感染，其致残率及病死率均较高。

以往针对此种疾病多只给予颅底硬脑膜修补重建而不进行骨性重建。

随着钛片在颅底外科的广泛应用，其易塑形、强度高的特点使得颅底

骨性重建的疗效更加确切。我科对自2006年5月至2008年3月共收

治的8例创伤性前颅窝底粉碎全年总结 性骨折患者进行膜性及骨性颅底重建，西晋王朝

有效地降低了术后脑脊液漏及脑膜脑膨出等并发症。

1资料与方法

1.1一般资料

本组8例，男6例，女2例。年龄28～65岁。致伤原因：

直接打击伤2例，交通伤5例，坠落伤1例。入院时GCS评分>12

分5例，9～12分3例。所有患者均存在脑脊液鼻漏，脑组织外溢2

例，颅神经损伤5例，眼、鼻损伤2例。

1.2影像学检查

所有患者均行头部CT平扫及16排CT四大贵族运动 三维颅底重建。结果

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显示所有患者均有不同程度的额颞骨粉碎凹陷性骨折，同侧额颞叶脑

挫裂伤，上颌窦、筛窦、蝶窦积血，5例伴有颅内积气。术前CT三

维颅底重建可以清晰的发现前颅窝底骨质缺损的部位、大小及游离骨

片的情况，术后复查三维CT以观察颅底重建情况(见图1)。

1.3手术方法

本组所有病例均采用标准冠状皮瓣切口，自帽状腱膜下仔细

剥离皮瓣，翻向额部。瓣形切开骨膜，保持额部带蒂骨膜瓣的完整性，

向前剥离至眉弓并用湿纱布保护，备用。根据前额部颅骨粉碎凹陷性

骨折的范围选择骨瓣大小，如粉碎凹陷性骨折范围较大，摘除骨片后

术野足够进行颅底重建的操作，则可将碎骨片完全摘除;如范围较小，

则选择双侧前额部游离骨瓣，同时清除碎骨片。以上两种方法操作时

均需保护眶上神经并且注意失状窦旁的碎骨片，避免造成窦的破裂引

起大出血。用双氧水及庆大霉素生理盐水反复冲洗创口，有硬膜外血

肿及脑挫裂伤灶者可给予一并清除，彻底止血。沿硬膜外剥离前颅窝

底硬脑膜达鞍结节及双侧蝶骨嵴内侧，探查前颅窝底硬脑膜的破裂部

位和大小，以及眶板、筛板的损伤部位、大小及其是否与鼻腔、眼眶

相通。骨蜡封闭开放的鼻窦，辨认明确及充分暴露后进行前颅窝底重

建。①骨性颅底重建：应用肌肉浆及生物蛋白帅哥动漫图片 胶填塞颅底骨质缺损处医疗服务合同 ，

取适应大小颞肌筋膜平铺于颅底骨质缺损部位，耳脑胶黏合固定，用

塑好形的三维钛片覆盖颅底骨质缺损处，钛钉固定，从而起到支撑作

用，防止软组织嵌顿。再将带蒂额骨骨膜瓣反转后平铺于钛片上，耳

脑胶黏合固定，形成"三明治"式的修补结构。②硬脑膜重建：缺损较

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小的硬脑膜可用无损伤缝线直接给予缝合修补，缺损较大(>1cm2)的

可以应用游离骨膜、颞肌筋膜或人工硬脑膜给予缝合修补。重建完毕

后，根据术中情况留置引流管，额部游离骨瓣整复满意后给予还纳，

如粉碎凹陷性骨折范围较大，复企业新年贺词 位困难，可直接行Ⅰ期钛片植骨。

2结果

本组术中见前颅窝底骨质缺损横径大小约2～5cm，平均3.5

cm，并且均发现有不同程度的硬脑膜缺损。所有患者均行骨性及膜

性颅底重建。5例患者行Ⅰ期额部钛片植骨。术后均给予预防感染、

营养支持等综合治疗。未有发生脑脊液漏、颅内感染、切口愈合不良

的病例。1例发生皮下积液，给予加压包扎及红外线理疗后好转。随

访3个月～2年未发现有脑脊液漏和脑膜脑膨出等症状，无颅内感染

迹象，5例Ⅰ期钛板植骨的患者额部外观整形满意，未有排斥反应出

现。

3讨论

前颅窝底的解剖学特性决定了创伤性前颅窝底粉碎性骨折

是造成颅底骨质缺损和硬脑膜撕裂的主要原因。目前其受伤机制尚不

完全明确。早期有学者认为是受伤瞬间眼眶内压突然增高，使眶周骨

板破裂的结果〔1〕。但目前多数学者认为其受伤的主要机制是暴力直

接作用的结果〔2〕。前颅窝筛板、眶板骨质较薄，外力作用于额部或

额颞部不但造成该部位的颅骨粉碎性骨折，而且使眶板、筛板挤压变

形及破碎，严重时还可造成颅眶的塌陷，使脑及眶内组织受压，造成

面容畸形;颅底骨质与硬脑膜贴附紧密，不易剥离，颅底粉碎性骨折

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时多伴有前颅窝底硬脑膜的撕裂甚至缺损;同时前颅窝底与眼眶、鼻

腔相邻，缺乏有效支撑，暴力后的碎骨片可游离重叠，刺入脑内或眼

眶，造成脑挫裂伤、眼眶内神经、血管及眼外肌的损伤。

前颅窝底结构的复杂性使得常规头部CT对前颅窝底粉碎性

骨折的检出率较低。有报道，冠状位CT及MRI常可同时发现颅底

骨折及硬脑膜的缺损〔3〕。本组所有患者均行CT三维颅底重建检查，

可清晰地发现前颅窝底骨质缺损的部位、大小及游离骨片的情况。根

据以上情况选择钛片的尺寸并进行初步塑形。术中探明的前颅窝底骨

质的缺损情况与术前CT三维颅底重建显示的结果完全相符。

创伤性前颅窝底粉碎性骨折的患者致残及致死的主要原因

是脑脊液漏合并逆行颅内感染以及脑膜脑膨出。因此术中仔细探查颅

底缺损及硬脑膜创口并给予完善的修补重建显得尤为重要。颅底重建

的目的主要有以下几点：①消除死腔，在颅腔与鼻腔及口咽部之间建

立永久性的屏障，预防颅内积气及脑内容物膨出;②严密修复硬脑膜，

防止脑脊液漏和脑膜炎的发生，降低病残率及病死率;③重建颅底的

同时要达到颅骨外观整复满意的效果;④不影响术后CT、MRI检查

〔4〕。前颅窝底硬脑膜缺损的修补是颅底重建手术的关键，在手术中

应仔细查明硬脑膜缺损的部位及范围大小以选择合适的修补手段及

修补材料。如硬脑膜缺损较小可采用无损伤缝线直接给予缝合修补，

如缺损较大(>1cm2)，可以应用游离骨膜、颞肌筋膜或人工硬脑膜给

予缝合修补。本组5例应用游离骨膜、2例应用颞肌筋膜、1例应用

人工硬脑膜。前颅窝底骨性结构的重建与否至今尚无统一的标准。部

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分学者认为颅底缺损横径不超过4cm只需重建硬脑膜而不重建骨的

方法是安全可靠的，术后不会发生脑膜脑膨出〔5〕。也有学者认为对

颅底缺损、塌陷及额窦部分内壁缺损给予骨性重建，恢复颅底的解剖

结构，以起到坚硬的支撑作用，防止术后发生脑膜脑膨出〔6〕。本组

病例前颅窝底骨质缺损横径大小约2～5cm，平均3.5cm，全部应用

钛片采用"三明治"式修补方案给予重云的描写 建颅底，术后未发现有脑脊液漏

及脑膜脑膨出等症状，这说明重建白带多痒 的颅底有足够的强度。有5例患者

Ⅰ期行额骨钛片修复，额部外观整形效果满意，未有排斥反应出现。

钛片易于塑形、组织相容性好，强度高的特点亦证明了其在颅底骨性

重建中的应用价值。因此笔者认为颅底的骨性重建与膜性重建同等重

要，只有将两者同时修复完整才能更有效地降低术后并发症的发生，

提高患者的生存质量。

【参考文献】

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