病历书写基本规范和管理制度
(一)门诊病历书写及病案管理制度
1.门诊病案书写要求及检查
(1)门诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医
学影像检查资料等.
(2)门诊病历首页内容应当包括患者姓梦见老朋友 名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作
单位、住址、药物过敏史等项目.门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作
单位或住址、药物过敏史等项目。
(3)门诊病历应用蓝黑墨水书写,需复写的材料可用蓝或黑色圆珠笔,并用同一笔签署全
名,字迹清楚、整洁、出现错字进行更正后,原错字仍应清晰可辨.
(4)病历记录应当由接诊医生在患者就医时及时完成.每次就诊均应填写日期、科别.
(5)门诊初诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必
要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等
(6)门诊复诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格病历记录应简
明扼要,各种阳性体征史和重要的阴性体征,诊断或印象诊断,处理意见,并签字。
(7)对门诊病人采取化验、治疗等措施前,应当在病历中完成主诉、简要病史、查体、初步
诊断、相应处理等记录,记录时间具体到小时、分钟,并署名。
(8)曾请上级医师诊查过,或请示过上级医师,应在病历中有反映。
(9)开具病假及诊断书应在病历上记录。各种报告单、诊断书存根、病历续页及时装订粘贴。
(10)医院按照病历书写规范,定期对各科门诊病历进行检查。
2.门诊病案管理
(1)在我院建有病历档案的患者,其病历由病案室保管,患者就诊时由专人送达就诊科室;
患者同时在多科室就诊的,由专人送达后续科室,不允许让患者本人或其家属转送病历;各
位出诊医师在病人就诊后,将病案放在诊室明显处,诊疗结束后24小时内由病案室负责收
回。任何人无权携带和扣留病案。
(2)院内各部门需借阅门诊病案,须到病案室办理借阅手续,一般借阅时间不超过24小时,
以免影响病案的正常使用。
(二)急诊病历书写和病案管理制度
1.急诊病历应严格按照病历所设计的格式要求书写。首页各项填写齐全,包括病人姓名、性
别、年龄、病历号、科别、日期、到诊时间、医师接诊时间、血压、脉搏、体温填写清晰。
2。写清主诉、病史、查体,辅助检查、诊断、处置、用药合理,医生签字清楚。
3.特殊病例要填写既往史和输血酒店实习日志 史,药物过敏者应在病历首页上注明。
4.病历应用蓝黑墨水书写,需复写的材料可用蓝或黑色圆珠笔,并用同一笔签署全名,字迹
清楚、整洁、出现错字进行更正后,原错字仍应清晰可辨.
5.对急诊病人采取化验、治疗等措施前,应当在病历中完成主诉、简要病史、查体、初步诊
断、相应处理等记录,记录时间具体到小时、分钟,并署名。
6。急诊科与医务处应定期抽查急诊病历。
(三)住院病案书写要求及管理制度(应包括病历书写检查)
1.住院病案书写要求
(1)住院病历书写应按照卫生部2002年9月1日施行的《病历书写规范》。
(2)病历记录应用蓝黑墨水书写,需复写的材料可用蓝或黑色圆珠笔,并用同一笔签署全名,
字迹清楚、整洁、出现错字进行更正后,原错字仍应清晰可辨,不得倒填、剪贴。应认真、
客观地记录病人病情观察和治疗过程,力求通顺、完整、简练、准确。
(3)病历一律用中文书写,无正式译名的病名,以及药名等可以例外。诊断、手术应按照
疾病和手术分类名称填写。每页均要有病人姓名和病历号。
(4)病历书写时限和人员应严格按照《规范》的要求实施,入院记录必须由住院医师书写,
并在24小时之内完成,首次病程记录应在入院后6小时之内完成且必须有主治医师以上的
上级医师签字,24小时内进行必要的化验、检查;急诊、危重病人应当入院时即刻完成首
次病程记录,同时进行必要的化验、检查。
(5)病史或检查有遗漏时,应当在病程记录中及时予以补充并做详细说明,不得在原记录中
涂改、删补。
(6)患者入院24小时内应当有中级职称以上的医师的首次查房记录,每周至少有一次高级
职称医师查房记录.
(7)病情稳定的患者,病程记录时间可以具体到小时,可以2-3天记录一次,病情稳定的慢性
病患者可以3天记录一次;病情危重的患者应当根据病情变化随时记录病情,记录时间应具
体到小时、分钟;病程记录中涉及到的医嘱的时间应当与医嘱单上的时间相一致,每一条医
嘱均应有管床医师、护士签字(管床医师为进修医师的,还应有带教医师签字认可)。
(8)抢救记录由参加抢救的经治医师在抢救结束后6小时内据实补记。
(9)交班记录由交班医师在交班前完成,接班记录由接班医师在接班24小时内完成;转出
记录在患者转出前我的性孝敬 完成(紧急情况时可由转出科室的医师在转入科室完成),转入记录应当
在患者转入后24小时内完成。
(10)死亡记录应当在患者死亡后6小时内完成,死亡病例的讨论记录应当在患者死亡一周
内完成,讨论由科主任或具有高级职称的医师主持进行。
(11)手术、改变手术方案、输血、特殊检查、特殊治疗前应当书写知情同意书,向患者及
其亲属交待诊断、治疗方案、风险性以及并发症,并由主治医师和患者本人签字,患者不具
备完全民事能力时(不满18岁或精神病人)由其法定代理人(父母、配偶、子女)签字;患
者因病无法签字时由其近亲属签字。
(12)护性医疗措施时,由主治医师与患者的近亲属签字。
(13)束后应当立即完成术后志,手术记录在24小时内由术者或第一助手完成,第一助手书
写的,应当有手术者的签名;特殊检查治疗结束后也应当立即完成相应的记录。
(14)到住院患者的化验单、医学影像检查资料等检查后6小时内归入患者的住院病历;需
要复查、复验的应及时进行,具体时间由科室在诊疗常规中规定。
(15)出院记录和病历首页在出院前完成。
(16)死亡诊断证明、疾病诊断证明应由具有主治医师资格以上的人员签字;出院诊断证明
一式两份,底联入病历。诊断证明只能客观描述,严禁主观臆断疾病发生、发展及转归。
(17)住院期间运行病历排列顺序:体温记录、长期医嘱、即时医嘱、住院志、诊疗计划、病
程日志、术前讨论记录单、各种知情同意书(手术、输血、麻醉、自费项目等)、麻醉记录、
手术记录、会诊记录、化验报告粘贴单、特殊检查报告单(医学影像报告单、心电图报告单、
超声波检查报告单、各种内窥镜检查报告单、肺功能检查报告单、骨髓检查报告单等)、特
殊记录(例如糖尿病、血液病特殊记录单)、中药方、重危病人抢救记录、特殊护理记录、
院外转来的病历摘要、病历首页、门诊病历或上次住院的病历。
2.住院病案借阅制度
(1)借阅住院病案:本院正式工作人员需要办理借阅手续,研究生、进修医师及实习医师不
得借阅。
(2)办理借阅住院病案手续时,需出示病案借阅证,每证每次限借一份病历,借阅时间为
一周,如有特殊情况延长借阅时间,需向病案室工作人员说明.
(3)病案借阅证由各科室妥善保管,如有遗失,由科室写出补领申请,科主任签字,到病案室
办理补领新证手续,病案室确认其所借病历已经归还后,可补发新证。
(4)如病人需要从病历中提取资料,或公安、法院等部门调查有关病历资料时,要经医务
处批准方可查阅。需要复印病历材料时,由病案室负责复印,但需按北京市有关规定缴纳复
印费。
3。住院病案回收管理制度
(1)出院患者的病历首先由主班护士将出院患者病历中的长、短期医嘱送出院处进行结算;
病历的其余部分由住院总医武术基础 师掌管,负责在下一工作日早9时之前协调相关医师完成病历的
书写、检查、签字,指派专人将同一天出院患者的病历送住院处与医嘱单合并、存档。
(2)出院病人的住院病案要求各级医师及时完成,病人出院后最迟5天收回(含周六、周日),
月底出院病人病案的最迟回收时间为次月的3日之前,遇节日休假一律不顺延。逾期未完成
病案,病案室应登记后上报医务处及医院管理办公室,给予经济处罚。
(3)病人住院期间,其住院病案由其所在住院科室妥善保管。如发生住院病案丢失,将追究
其科室责任。
(4)各科室从病案室借阅、调用病案(包括门诊病案及住院病案),应按规定办理借阅手续。
如发生丢失,追究签字科室责任.
(5)病案室回收病案,应按规定与病房科室办理交接手续。
(6)一旦发生病案丢失除湿热吃什么药 给予经济处罚外,当事责任科室应承担由于病案丢失所引发的一
切法律责任。
4。病案资料复印及封存的管理制度
(1)各医院应严格执行《医疗事故处理条例》第十条、第十六条中对患者复印病历、封存
病历的权利、内容以及复印病历收费等问题做出的明确规定。指定专门部门为病人提供病历
复制服务.
(2)各医院应对病人复制病历的内容、办理复印的手续和收费有明确的告知.
(3)对有医疗事故争议的病历,当患者或代理人提出封存病历资料时,应按照《医疗事故处理
条例》规定封存病历复印件。复印或者复制病历资料时,应当有医患双方共同在场。复印的
病历资料经医患双方确认后,用牛皮纸封存,有接缝处另用纸条粘贴,医患双方在骑缝处签
字、盖章,并在封存件上注明封存页数.
(4)对已经封存的病历进行启封时,必须医患双方同时在场的情况下启封。封存的病历资
料可以是复印男人经典语录 件,由医疗机构保管。
5。病案表单管理制度
(1)医院应对临床中使用的尤其是进入病案的医疗文书加强管理,规范病案中医疗文书的内
容和规格。
(2)医疗文书的制定、内容审核和印刷数量确认应有规范的审批程序:
制定医疗文书要按照国家卫生行政部门相关的法律、法规及中华医学会对病历书写的管理规
范;
制定与手术、特殊检查及特殊治疗相关的知情同意书,应由所在科室科主任提出书面申请
(注明内容和数量,附电子版)送交医务处。严禁科室私自印刷各种表单放入病案中;
医务处指定专人对科穿上衣服的英文 室的申请内容进行审核,批准后交送病案室;
病案室负责对医疗文书版面设计规格审核、确认、统一规范后送至供应科联系印刷;
所有医疗文书审核工作应在5个工作日内完成;
各类医疗文书版面的规格应以A4纸为标准;
供应科负责医疗文书的保管和批量印刷(首次和重复),并有登记和印刷数量计划:
①供应科负责审核医疗文书的印刷数量,负责将印刷厂返回的印刷样品送交医务处校对后再
行批量印刷,并负责印刷品的保管工作。
②如需重复批量印刷医疗文书,供应科应将其样品提前交到医务处对其印刷内容和格式进行
确认或更新后,再行批量印刷。
医院应对印刷完成的病案表单的领取和使用进行严格的登记管理,防止医院的病案表单流入
社会.
本文发布于:2023-03-23 11:05:33,感谢您对本站的认可!
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