抗菌药物分级管理制度

岱岳区第二人民医院抗菌药物分级管理制

度

2015年，卫生部就出台《抗菌药物临床应用指导原则》，要求各

医疗机构根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当

地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限

制使用与特殊使用三类进行分级管理，明确各级医师使用抗菌药物的

处方权限。

非限制使用抗菌药物是指：经临床长期应用证明安全、有效，对

细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。限制使用抗菌药物

是指：在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在

局限性，不宜作为非限制药物使用的抗菌药物。特殊使用抗菌药物是

指：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快

产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或

安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品

价格昂贵。

一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行

治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗

菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的

选用应从严控制。

临床医师可根口才交流技巧 据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方。

患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业

技术职务任职资格的医师同意并签名。患者病情需要应用特殊使用抗

菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经由医疗机构药事管

理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同

意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。

紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用

量，并做好相关病历记录。“特殊使用”抗菌药物主要为：第四代头

孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等；碳青霉烯类抗菌药物：

亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；

多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈

唑胺等；抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑，伏立康唑，

两性霉素B含脂制剂等。

抗菌药物管理制度

（一）医院将抗菌药物临床合理应用工作纳入医疗质量与综合目

标管理考核体系，建立健全规章制度和责任追究制度，明确各级责任

人和各项责任内容，切实将各项管理要求落在实处。

（二）医院药事管理委员会全面负责抗菌药物临床应用管理。药

事管理委员会下设“抗菌药物临床应用管理小组”。

（三）抗菌药物管理小组的职责和任务

1、根据情况，参照我院抗菌药物分级管理目录，制订我院抗菌药

处方集，定期检查和不定期抽查分级管理实施情况，并根据临床需要，

定期调整。

2、规范抗菌药物采购行为，对同一通用名的药品，每一剂型只能

选定1～2家生产企业的药品。

3、每年至少2次定期公布抗菌药物使用情况，建立实施抗菌药物

用量动态监测及超常预警制度。发现过度使用抗菌药物的行为时，应

组织有关人员进行合理用药调查，对医师不合理用药情况提出纠正与

改进意见，并对医院调整采购和使用抗菌药物提出建议。

4、督促临床医师按病情需要及早送验细菌培养及药敏，以根据病

原菌药敏结果合理用药。

5、组织本单位相关医务人员进行抗菌药物合理应用的培训，每年

至少2次，并有培训记录备查。

6、组织对临床科室和医师抗菌药物合理应用的检查和考评。

7、规范抗菌药物应用会诊制度，会诊咨询要有会诊单和记录。

8、组织开展抗菌药物不良反应监测工作，及时向有关临床科室通

报监测结果以采取相应措施。

抗菌药物临床应用制度

第一章抗菌药物合理使用管理办法

为了加强临床合理使用抗菌药物的管理，特制定我院抗菌药物合

理使用管理办四面都是山 法。

一、按照区卫计委下达的目标任务和我院年度工作计划、目标，

全院药品收入占业务收入的比例控制在40％以内，抗菌药物的比例

控制在药品总收入的25％以内。

二、临床使用的抗菌药物实行分级管理，即分为非限制使用、限

制使用、特殊使用抗菌药物（详见卫生部《抗菌药物临床应用指导原

则》，以下简称（《指导原则》。

三、建立抗菌药物使用申请审批制度，并按使用性质进行分类管

理。对注射用抗菌药物由医生填写申请表，并注明属预防性、经验性、

治疗性（针对性）。

（一）预防性使用：主要是围手术期使用，一般使用不超过2次

或48小时。特殊病种的预防性用药参照《指导原则》。

（二）经验性使用：能确定是感染性疾病，尚无病原学依据，可

根据经验使用，但必须了解本地区或本单位微生物流行病学资料及其

耐药性，熟悉针对病原菌的抗菌治疗原则，正确选择抗菌药物。经验

用药前应尽量采集标本送病原学检查及药敏试验。经验性使用抗菌药

物一般不超过3天。

（三）治疗性（针对性）使用：对有病原学依据的感染者，根据

药敏试验结果使用，一般不超过5天。

四、抗菌药物使用实行分级审批管理。住院医生可以使用“非限

制使用”抗菌药物；主治医师使用“限制使用”抗菌药物；所有抗菌

药物均须经科主任以上人员审核同意后，方可使用。住院医师和主治

医师级人员使用相应级别的抗菌药物均须填写《安康市中心医院抗菌

药物使用审批表》；高级职称人员使用“特殊使用”抗菌药物，须填

写《安康市中心医院特殊使用类抗菌药物审批表》，审批表随运行病

历归档备查。

五、对抗菌药物使用进行定期动态监管。

（一）医院成立抗菌药物合理使用管理工作小组，下设高效课堂 办公室。

（二）医院决定由药剂科负责对全院住院患者的抗菌药物使用状

况进行分类统计、排名，即前10种抗菌药物。

（三）医院抗菌药物合理使用工作小组对全院抗菌药物使用情况

进行调查，根据医生人均分管病员数及疾病轻重程度分析不合理因

素，并对检查认定结果每月全院通报。

六、对抗菌药物促销和不合理使用抗菌药物的人进行相应处理。

（一）对发现药品促销、使用频率异常及滥用的抗菌药物停止使

用。

（二）医生有不合理使用抗菌药物的，经检查认定，情节轻微，

未造成严重后果者给予通报批评；情节较重（两次以上），造成不良

影响者，除通报批评外，扣发当月超劳务奖；情节严重，给医院声誉

造成不良影响，或造成不良后果引发医疗纠纷者，按医院有关医疗纠

纷或差错、事故处理办法执行；情节恶劣者，吊销其处方权，并调离

医生岗位。

（三）科主任是本科合理使用抗菌药物的第一责任人。对不合理

使用抗菌药物现象比较严重的科室，科主任负有管理责任，除全院通

报批评外，扣除当月科主任津贴。

抗菌药物遴选与采购制度

一、本院临床使用的抗菌药物由医院药剂科统一采购，其他科室

或部门不得从事抗菌药物的采购与调剂活动。

二、医院应当按照药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称

购进抗菌药物。

三、抗菌药物的遴选应当遵循“安全可靠、疗效确切、质量稳定、

价格合理、使用方便”的原则。优先选用《国家处方集》、《国家基

本药物目录》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》

收录的抗菌药物品种。

四、严格控制抗菌药物购用的品规数量，抗菌药物的品种控制在

50种，原则上不得超过50种，同一通用名称的药品品种，注射剂型

和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种。具有

相同或相似药学特征的药品不得重安慰女生 复采购。五、三代及四代头孢菌素

（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不得超过5个品规，注射剂型不

得超过8个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超

过4个品规。

六、医院引进新的抗菌药物品种，需由使用科室提交申请报告，

经药学部门提出同意遴选意见后，提交药事管理与药物治疗学委员会

审核，报抗菌药物管理领导小组审批同意后，方可列入采购供应目录。

七、对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者发

现违规促销使用等情况的抗菌药物品种，临床科室、药学部门、抗菌

药物管理工作组或药事管理与药物治疗学委员会成员均可提出清退

或更换意见。清退或者更换意见获得抗菌药物管理工作组50％以上

成员同意后执行，并由药事管理与药物治疗学委员会备案。清退或者

更换的品种不得重新进入本机构药物采购供应目录。

八、因特殊感染患者治疗需求，又未列入医院药品处方集和基本

药品供应目录的抗菌药物，可以启动临时采购程序。临时采购应由临

床科室提交申请报告，使用统一制式的申请表，说明申请购入药品名

称、规格、剂型、数量和使用理由。经抗菌药物管理工作组审核同意

后由药剂科一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购

程序不得超过5次，如果超过5次，抗菌药物管理工作组应进行调查，

并讨论是否列入医院抗菌药物采购目录。调整后的采购目录抗菌药物

总品种数不得增加。

抗菌药物临时采购程序及管理规定

一、抗菌药物临时采购仅限于抢救、突发性疾病、灾情、疫情、

干部保健、专科或外院专家会诊等急需的药品。由临床科室提交书面

申请，须同时注明药品名称、规格、剂型、数量和申请理由等，报药

剂科审核。药剂科主任经核实、签署意见后，报抗菌药物管理工作组

审议。抗菌药物管理工作组审核同意后，由药剂科一次性购入。情况

异常紧急时，可先通知药剂科报主管院长审批后购买，事后再补办手

续。

二、抗菌药物临时采购仅限于一次性采购，再次使用时需再次申

请。申请人应保证该药品在有效期内使用完毕，若造成滞销，损

失由申请人负责，并将在2年内不再受理该申请人的临时药物采

购申请。

三、对同一临床科室在1个月内连续2次以上申请临时采购同一

品种抗菌药物时，抗菌药物管理工作组应当进行调查，决定是否同意

继续临时采购。

四、同一通用名称抗菌药物品种临时采购不得超过5次。否则纳

入本机构抗菌药物常规采购目录，且不得增加医院抗菌药物总的品

种、品规数。

五、抗菌药物临时采购情况，在召开药事管理与药物治疗学委员

会会议时，需向委员汇报，部分需长期使用的品种，经委员会批准，

在抗菌药物管理工作组备案后，可作为医院正式引进的品种管理。

六、抗菌药物临时采购程序：科室提交申请→药剂科审核→抗菌

药物管理工作组审议→药剂科购买→卫生局备案。

抗菌药物分级管理制度及目录

根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和小鲫鱼的做法 卫生部办公厅《关

于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2015〕38

号）文件精神，结合我院临床用药实际情况，特制定《岱岳区第二人

民医院抗菌药物临床应用分级管理制度》。

一、抗菌药物分级原则

1、非限制使用：经临床长期应用证明安全有效，对细菌耐药性影

响较小，价格相对较低的抗菌药物。

2、限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、

安全性、对细菌耐药性影响、价格等某方面存在局限性。

3、特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护

以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药

物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用

药物者；药品价格昂贵。

二、分级管理办法

（一）组织管理

1、成立抗菌药物临床应用管理工作组，对抗菌药物临床应用进行

监督管理。

2、成立感染性疾病临床诊治指导院级专家组，对抗菌药物临床应

用进行指导。

（二）选用原则

1、临床选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，根

据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生

理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染

的治疗原则及病原治疗”。

2、一般对轻度或局部感染患者应首先选用非限制使用类抗菌药物

进行治疗。

3、严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用类

抗菌药物敏感时，可选用限制使用类抗菌药物治疗。

4、特殊使用类抗菌药物的选用应从严控制，使用前必需组织院级

专家组成员进行病例讨论，并提出指导性意见。

5、外科I类切口手术和介入手术围手术期预防用抗菌药物一般选

择非限制类抗菌药物，并按照预防用药原则使用。

（三）医师权限

1、所有临床执业医师均应参加“抗菌药物临床应用知识培训”，

并通过考试，未通过考试的无抗菌药物处方权九年级优秀作文 。

2、所有具有抗菌药物处方权的注册临床医师均可开具非限制使用

类抗菌药物。

3、具有抗菌药物处方权的主治医师及以上专业技术任职资格的医

师，可以开具限制使用类抗菌药物。

4、患者病情需要选用特殊使用类抗菌药物时，应经感染性疾病诊

治指导院级专家组的成员会诊同意后，由具有高级专业技术任职资格

的医师开具处方。

5、紧急情况下，临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但

仅限1天用量，并做好记录，事后及时向上级医师汇报。

特殊使用类抗菌药物使用的原则

1、要按照《抗菌药物临床应用指导原则》中“非限制使用”、“限

制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，建立健全抗菌药物分级管

理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。

2、特殊使用类抗菌药物的选用，原则上应根据病原学检查和药敏

试验结果，如结果中有对非限制或限制类抗菌药物敏感，则不建议选

用特殊使用类抗菌药物。3、患者病情需要应用“特殊使用”抗菌药

物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经由感染性疾病诊治指导

院级专家组专家会诊同意后，由具有高级专业技术职务任职资格的医

师开具处方后方可使用。

4、临床医师在使用特殊使用类抗菌药物时要严格掌握适应证，特

殊使用类抗菌药物不能作为预防性用药。

5、危重患者在张禹凌 未获知病原菌及药敏结果前，在经专家组专家审核

通过后，可以使用上述药物，但经验性用药不得超过5天。

6、紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1

日用量，并做好相关病历记录。

7、门、急诊处方不得开具特殊使用类抗菌药物。

特殊使用类抗菌药物使用的注意事项

1、使用特殊使用类抗菌药物必须由具有高级专业技术职务任职资

格的医师开具处方或医嘱，并于24小时内填写《安康市中心医院特

殊使用类抗菌药物审批表》（见附表），请感染性疾病诊治指导院级

专家组专家会诊同意后，方可继续使用。表格随运行病历归档备查，

并做好相关病程记录。

2、紧急情况下需越级使用的，不得超过1日用量，并做好相关病

历记录。如需继续使用，须专家组专家于24小时内审核。3、工作小

组会定期对全院特殊使用类抗菌药物的使用情况进行督查，对于做得

好的科室及个人，予以表彰和奖励；对于不遵守规定的科室或个人，

予以批评和处罚。

抗菌药物合理使用知识和规范化管理培

训及考核制度

一、医院应对全院医师和药师进行抗菌药物使用知识和规范化管

理培训。

二、培训的内容应包括：

1、《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理

办法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《中国国

家处方集》等相关法律、法规、规章和规范性文件；

2、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强抗菌药物临床应

用管理有关问题的通知》（卫医政发[2015）38号）等文件；

3、本院抗菌药物临床应用及管理的规章制度；

4、细菌耐药与抗菌药物的相互作用；

5、抗菌药物不良反应的防治。

三、培训结束后，进行抗菌药物相关知识的考核，执业医师经考

核合格后取得抗菌药物处方权，药师经考核合格后取得抗菌药物调剂

资格。四、被限制或取消抗菌药物处方权的医师和被限制或取消抗菌

药物调剂资格的药师，重新获得抗菌药物处方权或调剂资格，必须再

次经过抗菌药物使用知识和规范化管理培训，并经考核合格。

抗菌药物细菌耐药监测与预警制度

一、建失去亲人怎么安慰 立临床微生物室，开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏

感试验等工作，为病原学诊断提供技术支持。

二、临床微生物室负责本院常见致病菌分布和耐药监测工作，按

月或季度定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同

细菌耐药情况，采取不同应对措施。

1、对主要目标细菌耐药率超过30％的抗菌药物，应及时将预警

信息通报抗菌药物管理工作组办公室及本院医务人员。

2、对主要目标细菌耐药率超过40％的抗菌药物，应慎重经验用

药。

3、对主要目标细菌耐药率超过50％的抗菌药物应参照药敏试验

结果选用。

4、对主要目标细菌耐药率超过75％的抗菌药物，应暂停该类抗

菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药检测结果，再决定是否恢复其

临床应用。

三、在接受抗菌药物治疗的住院患者中，微生物检验样本送检率

不得低于30％。

四、加入全国细菌耐药监测网，定期对本院细菌耐药监测情况进

行上报。

第八章抗菌药物临床应用监测与评估制度

一、医院成立抗菌药物临床应用管理工作组，负责每月开展抗菌

药物临床应用监测，并对抗菌药物临床应用指标进行统计。信息科应

提供技术支持。

二、抗菌药物临床应用监测的重点：

1、重点监测疾病：

I类切口围手术期抗菌药物的预防使用；

介入手术抗菌药物的预防使用。

2、重点监测药物：特殊使用类药物、氟喹诺酮类药物；

3、重点监测科室：外科系统、心血管内科等介入治疗科室、感染

性疾病科和呼吸内科及抗菌药物临床应用管理始终不达标的科室。

4、重点监测医师：抗菌药物使用量前3种中的前10名医师；检

查中发现存在抗菌药物不合理应用现象较多的医师。

三、监测的内容应包括：抗菌药物使用的适宜性、使用时间（天

数）、使用量、使用强度、用法及次数和抗菌药物的不良反应报告等。

四、对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调查：

1、使用量异常增长的抗菌药物；

2、半年来使用量排名，始终处于医院前10位的抗菌药物；

3、临床经常超适应症、超剂量使用的抗菌药物；

4、企业违规销售的抗菌药物；

5、频繁发生严重不良反应的抗菌药物。

五、对抗菌药物不合理使用现象及时采取有效的干预措施。

六、定期对本院所使用的抗菌药物进行评估，对存在安全隐患、

疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种予以清

退。

第九章抗菌药物处方、医嘱专项点评制度及评价标准

一、成立抗菌药物处方点评工作组，工作组成员由药学、质控、

医务、感控等相关专业、具有中级以上技术职称任职资格的人员组成，

负责具体实施抗菌药物处方、医嘱专项点评工作。

二、成立抗菌药物处方点评专家组，专家组成员由医务科、感控

科、药学部门、感染性疾病科、临床微生物学室等部门负责人或具有

高级专业技术职称的人员组成。负责抗菌药物处方点评相关问题的咨

询工作。

三、点评范围：全院门诊处方、运行病历、终末病历。重点抽查

感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口和介入

治疗病例。

四、点评内容：抗菌药物的分级管理、抗菌药物的治疗性应用、

围手术期预防用抗菌药物、不适宜处方和超常处方等。详情见《抗菌

药物合理应用评价标准表》附表1、附表2、

五、有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：

1、适应症不适宜；

2、遴选的药品不适宜；

3、药品剂型或给药途径不适宜；

4、无正当理由不首选国家基本药物及医保、农合报销品种；

5、用法用量不适宜：

6、联合用药不适宜；

7、重复用药；

8、有配伍禁忌或者不良相互作用；

9、其他用药不适宜情况等。

六、有下列情况之一的，应当判定为超常处方：

1、无适应症用药；

2、用药与诊断不相符合；

3、无正当理由开具高价药；

4、无正当理由超说明书用药；

5、无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同的药

物。

七、药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应告知处方医

师，请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药

错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规

定报告医院药事管理与药物治疗学委员会。医院药事管理与药物治疗

学委员会根据具体情况采取教育培训、批评等措施，并给予其考核周

期；一个考核周期内5次以上开具不合理处方的医师，应当认定为定

期考核不合格，须离岗参加培训；对患者造成严重损害的，上报主管

部门，按照有关法律、法规、规章给予相应处罚。

八、对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出

警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制其处方

权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其处方权。

九、医院每月根据点评结果，对合理使用抗茵药物前10名的医师，

向全院公示，予以表扬；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在

全院进行通报公示和诫勉谈话；点评结果作为科室和医务人员绩效考

核重要依据。

十、对拒不执行不合格处方修改，并侮辱、损毁处方调配药师人

格的医师，取消其抗菌药物处方权。

十一、药师应按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，若发现处方不

适宜、超常处方，不得发药。

十二、药师未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或发现处方不

适宜、超常处方未进行药学干预的，3次以上且无正当理由的，取消

其抗菌药物调剂资格。

抗菌药物临床应用监督管理制度

一、医院抗菌药物管理工作组加强对医院抗菌药物临床应用情况

的监督检查。

二、医院建立抗菌药物临床应用情况排名、公示和诫勉谈话制度。

对各临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况

进行排名，对排名情况予以公示；对排名后位或者发现严重问题的部

门负责人、医师进行诫勉谈话，情况严重的予以通报。

三、医院组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施点评，

并将点评结果作为临床科室和医务人员绩效考核依据。

四、医院对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师

提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处

方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其处方

权。

五、医师出现下列情形之一的，医院取消其处方权：

（一）被责令暂停执业的；

（二）抗菌药物培训考核不合格的；

（三）被注销、吊销执业证书的；

（四）未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；

（五）未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的；

（六）开具抗菌药物处方牟取私利的。

六、药师连续3次以上未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或

者发现处方不适宜、超常处方未进行干预且无正当理由的，取消其药

物调剂资格。

七、医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在六个月内不得恢

复其处方权和药物调剂资格。

八、医师出现以下情形之一的，报请主管部门按照《执带月的字 业医师法》

第三十七条的规定给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业

活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责

任：

（一）未取得抗菌药物处方权或者被取消抗菌药物处方权后仍开

具抗菌药物处方的；

（二）未按照本办法规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；

（三）使用未经批准抗菌药物的；

（四）索取、收受药品生产、经营企业财物或者通过开具抗菌药

物牟取不正当利益的；

九、药师出现以下情形之一的，报请主管部门按照《药品管理法》

有关规定，给予警告、通报批评，责令限期改正；情节严重的，依据

国家有关法律法规进行处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）违反《药品管理法》第二十六条、三十四条的规定，违法

购入未经批准抗菌药物的；

（二）违反《药品管理法》第二十七条的规定，未调剂审核处方、

医嘱，造成患者严重损害的；

（三）未按照规定，私自增加抗菌药物品种和规格的；

（四）违反《药品管理法》第九十条的规定，在药品购销、临床

应用中牟取不正当利益的；

十、医院加强对抗菌药物生产、经营企业在本机构销售行为的管

理，对存在不正当销售行为的企业，及时采取暂停进药、清退等措施。

抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制

度

一、医院每月进行抗菌药物的专项点评，对不合理使用抗菌药物

前10名的医师，在全院进行通报，并由医院纪检监察部门组织诫勉

谈话，进行教育，督促其改正。

二、医院每月对使用量排名前10位的抗菌药物及用量排名前3种

中的前10名医生进行用药调查。对调查中发现不合理使用抗菌药物

的医生由医院纪检监察部门进行谈话、教育。

三、对存在严重不合理使用抗菌药物的医生，由医院主管院长进

行谈话、教育。

四、对谈话、教育之后，仍不改正的医师，按《药品管理法》、

《执业医师法》、《处方管理办法》及医院《抗菌药物临床应用考核

奖惩办法》进行相应的处罚。

第十二章药事管理与药物治疗学委员会工作任务及委员职责

药事管理与药物治疗学委员会工作任务：

一、学习、贯彻药事管理法律、法规，监督检查全院药事管理法

律、法规的贯彻执行情况。

二、制（修）订安康市中心医院《基本用药目录》和安康市中心

医院《处方集》。

三、指导、检查全院合理用药。原则上每季度召开一次会议，评

价新老药物的临床疗效及不良反应。

四、组织分析医院药物使用情况，及时研究解决本院药疗事故、

严重用药差错和医疗用药的重大问题。

五、组织检查医用毒性药品、麻醉药品、精神药品及医用放射性

药品的使用和管理情况。

六、开展医院药学学术活动，举办药学进展、药物不良反应、临

床药学、合理用药、药政管理等培训讲座。

岱岳区第二人民医院抗菌药物分级使用管

理制度

1、抗菌药物的分级使用管理是由医疗感染管理委员会领导，质管、

院感职能部门具体负责实施的。

2、抗菌药物的使用必须严格掌握适应症和禁忌症，减少毒副反应，

减少预防性抗菌药物的使用。严格控制缺乏指征抗菌药物的使用，坚

决制止滥用抗菌药物。积极开展并规范围术期用药。

3、必须贯彻有样必采的原则，药敏结果未报告前或病情不允许情

况下，可根据临床经验用药。用抗菌药前采样（可多次）送培养和药

敏，待药敏报告后再调整。

4、遵循分线用药原则，根据病情应用抗菌药物，提倡应用第一线

药物，控制第二线药物，严格控制第三线药物的使用。

5、普通感染或预防性使用抗菌药物提倡首选一线抗菌药物；二线

抗菌药物的使用，原则上应由主治医师以上批准后方可使用；三线抗

菌药物的使用，应根据药敏或有关专家会诊或疑难病讨论意见，由经

管医师提出申请，科主任审批，报分管院长或质管科审批后方可使用。

6、审批后的三线抗菌药物的使用期限不超过七天，若确需继续使

用，应重新办理审批手续。

7、实行三线抗菌药物使用审批登记制，具体由质管科负责。质管

科每月对使用审批情况检查，检查结果纳入科室抗菌药物量化考核。

8、坚持量化考核结果与奖罚措施挂钩，对情况特别严重者予以通

报处理。

岱岳区第二人民医院关于成立抗菌药物药

事管理与药物治疗学委员会的通知

医院各科室：

为了保障医疗安全，保障临床供应，促进合理用药，规范医院处方点

评工作，加强临床药学管理，根据有关法律、法规及规章的规定，结

合我院实际情况，经研究决定，成立抗菌药物药事管理委员会。药

事管理委员会成员名单如下：

组长：张科华

副组长：孙善勇

成员：冯克力王玉虎孟超冯顺义

李振徐学焕徐宗国

抗菌药物药事管理委员会下设办公室，办公室设在医务科，冯克力同

志任办公室主任。

抗菌药物药事管理委员会委员职责

一、监督检查本院贯彻执行药政法规的情况。

二、负责制订和定期修改本院基本用药目录和处方手册，确定本

院用药的品种范围；审定新药、新制剂的选用；讨论药品的正确

合理使用。

三、审核本院新制剂，按有关规定上报。

四、监督检查本院新用药品、制剂的质量情况。

五、组织评价新老药物的临床疗效和不良反应，提出淘汰品种意

见。

六、及时研究处理药疗事故、严重用药差错和其他医疗用药的重

大问题。

七、组织医院药学学术活动，举办药学进展，新药介绍、药物不

良反应、药事法规的讲座。

八、制定医院疾病标准治疗方案，确保用药安全有效。

九、制定医院药源性疾病防控办法，促进医院感染管理的实践。

十、药事管理委员会委员要积极参与委员会组织的各项活动，在

评价购进新药或淘汰药品的过程中，按照有关回避制度，1/3以上委

员进行投选，接到会议通知的委员，应按时参加会议，并执行会议要

求保密的规定。