理赔申请书

关于索赔申请书范文多篇

关于索赔申请书范文8篇

索赔申请书篇1

申请人：某某

性别：

年龄：__岁

身份证号：__-__-__89

住址：某某某市某某某社区某组某某号

电话：__-__9

被申请人：某某公司事实与理由申请人某某系某某公司的职

工，在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工

伤等级。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，

右手中指开文化政策 放伤、功能买英语 部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申

请人如下费用：

1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工

资。

2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工

资。

3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工

资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额

为__元整。

申请人:某某

某年某月某日

索赔申请书篇2

申请人：X，男，汉族，初中文化，1970年4月工作单位：

宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿住电址：宣威市格宜镇龙泉村委

会话：

被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤

地址：宣威市格宜镇龙泉村委会

法定代表人：

电话：业务人员：

仲裁请求：

一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系；

二、请求裁决被申请人依法支付__元因工受伤的相关费用，

合计元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）

具体如下：

1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*80天）；

2、住院期间工资：__元（2710/30范冰冰写真 *80）；

3、住院期间家人的护理费：3840元（45*80天）；

4、一次性医疗补助：5420元（2710元*2月）；

5、一次性伤残就业补助：__元（2710元*12月）；

6、一次性伤残补助金：__元（2710元*9月）；

7、鉴定费：300元；

8、第二次手续费4800元。

9、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：__元（271元*12月*2）；

事实及理由：2022年8月15日，申请人X在煤矿井下砌碹

时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断

为：右足背挫裂伤；

1、

2、左第五指骨开放性骨折；

3、左足背异物残留；

4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局

于2022年12月26日会议讨论决定予以认定为工伤（曲人工认

字__号）2022年月第。日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九

级伤残（曲人鉴委字〔20__〕第号）。综上所述，申请人因工受伤，

依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。

此致宣威市劳动仲裁委员会

申诉人：X

二0一x年月

索赔申请书篇3

北京__货运有限责任公司：

200X年___日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过

公路运输至深圳猪肉芹菜水饺 ，交付给收货人刘X(以下简称收货人)，在深圳

收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200X年__

退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装

卸不当，造成设备和包装破损。

此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备

的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担

逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设

备修理费用和运输费损失：

破损部位及程度费用(元)

上罩：两网络安全工程师 合页部分螺丝穿孔，严重掉漆1300.00

温室：合页部分及四个边角破裂1900.00

横梁：中间部分压损800.00

电机上罩50.00

包装箱450.00

修理设备运输费400.00

设备修理人工费1200.00

费用合计6100.00

以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿

金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能

力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费

用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、

恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径

追偿全部损失，不再通知。

顺祝商祺!

北京__有限责任公司

2022年__

索赔申请书篇4

保险理赔申请书格式

一般来说，公司等的医疗保险理赔申请，应该有专门的表格

文件，找他们索取后填写即可。如果回复说没有需要自己写，可

参考如下格式。

理赔申请书的.大致格式参考如下：

1、申请标题;

2、正文：当事人概况。病原情况;

3、住院地点、时间、开支状况等;

4、提出要求;

5、落款（供参考）。

保险理赔申请书范文

1）如果出险人未满十八岁（未成年人），那么申请人必须填

其监护人;（提供其监护人四大银行存折复印件）;

2）如果出险人年满十八岁（即成年人），那么申请人必须填

本人;（提经典故事大全 供本人四大银行存折复印件）;

第二项填出险人资料和出险的时间、地点、原因。（如：某年

某月某日，在某地，因摔倒）

第三项填保险单资料

第四项用文字说明出险经感恩母爱 过及结果。（如：某年某月某日，

在某地，因骑单车转弯时碰到路基摔倒，导至右手骨折，到某医

院治疗。现已痊愈。）

第五项申请人签名

__保险公司：

我叫__，年龄X岁，所在学校__。2022年__X时，在学校

上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期

间花费医药费__元，因我办理贵司保险，（保险单号__，保险名

__，）特提出理赔申请，望予以接纳办理。

此致

敬礼

申请人__

__年__月__日

索赔申请书篇5

申请人：程__，女，1971年厚唇 12月23日生，住址：赣县梅林

镇九坵排77号，身份证号码：__，电话：__。申请事项：。

保险理赔申请书

申请人：程__，女，1971年12月23日生，住址：赣县梅林

镇九水果素描 坵排77号，身份证号码：__，电话：_安定的近义词 _。

申请事项：

支付申请人保险赔偿款__元。

事实与理由：

2022年11月17日上午9时许，申请人经赣B__车主涂全

南许可，在自家家门口驾驶该车倒车过程中，不慎撞伤钟秀美（农

村户口，在城市连续居住1年以上），经赣县人民医院抢救无效

死亡。赣县公安局立案后以申请人情节显著轻微、危害不大、不

认为是犯罪撤销该案。事后申请人根据有关法律规定，与钟秀美

的父母达成赔偿协议，并赔偿钟秀美的父母各项费用合计__元。

根据赣B__车主涂全南与贵公司签订的《机动车交通事故责任强

制保险合同》和《神行车保系列产品保险合同》约定，贵公司对

申请人赔偿钟秀美父母以上费用，应在保险赔偿限额内承担赔偿

义务，申请人现依法依约书面向贵公司提出申请，请贵公司履行

赔偿义务。

此致

申请人：__

年月日