像束激光

资料

倾城医疗美容二氧化碳激光治疗知情同意书

患者姓名性别年龄会员号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有，需要在麻醉下进行二氧化碳激光治疗。

疾病介绍：本病为皮肤病，病因，如不及时治疗可

能

。

预期效果：治愈/改善疾病

手术潜在风险和对策

医生告知我二氧化碳激光治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果

我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休

克，甚至危及生命。

3.我理解此治疗可能发生的风险及局限性：

)轻度疼痛；

)局部红肿；

)局部感染；

)伤口延迟愈合；

)瘢痕形成；

)色素沉着；

)色素减退；

)有些疾病如尖锐湿疣等复发率很高，需要多次治疗；

4.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、

可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

我理解我的治疗需要多位医生共同进行。

我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

我授权医师对治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检

查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的

其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

医生签名签名日期年月日

资料

倾城医疗美容激光脱毛知情同意书

患者姓名性别年龄会员号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我因体表多毛可进行激光脱毛治疗。

手术潜在风险和对策

医生告知我激光脱毛治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体

的脱毛方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我激光脱毛方式的

具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1、有关激光脱毛治疗的情况：

1)我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，激光脱毛治疗效果不一定能完全满

足患者要求；

2)我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；

3)我理解激光脱毛治疗后脱毛部位有红斑水肿等，根据个人年龄、体质、激光脱毛术部位

和激光脱毛术类型的不同，恢复时间长短不一样；

4)我理解如有精神异常病史、药物过敏、有慢性疾病如心血管病、糖尿病、性病，出血倾

向、服用抗凝药及光敏药物，对紫外线过敏和疤痕体质者等不宜进行激光脱毛治疗的情

况，治疗前应如实告诉医师；

2、我理解激光脱毛术是一种微创性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗

意外及并发症包括但不限于：

1)局部感染：见于治疗后护理不当、伴有其他疾病者。

2)局部红肿，糜烂渗出，水疱形成和瘙痒感。

3)瘢痕：见于创面感染、治疗后护理不当或疤痕体质者。

4)可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。

5)轻度疼痛：几乎所有治疗都可能有不同程度的疼痛感，但都能够忍受。

6)白发：可见于部分患者。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、

可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

我理解对治疗前后的照相表示理解和接受，并且同意将照片用于学术交流、发表论文和

科研教学。

我并未得到百分之百成功的许诺。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的激光脱毛方式、此次激光脱毛治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、

可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次激光脱毛治疗的相关问题。

医生签名签名日期年月日

资料

倾城医疗美容激光美容治疗知情同意书

患者姓名性别年龄会员号

治疗建议和介绍

医生已告知我因可进行激光美容治疗。治疗所选激光仪器为Q开关

翠绿宝石激光，像束激光，长脉宽Nd：YAG激光，复合彩光系统。

手术潜在风险和对策

医生告知我激光美容治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体

的脱毛方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我激光美容的方式

的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1、有关激光美容治疗的情况：

1)我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，激光美容治疗效果不一定能完全满

足患者要求；

2)我理解我应严格遵守医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；

3)我理解激光治疗后治疗部位有红斑、水肿、出血、紫癜、表皮气化等，根据个人年龄、

体质、激光脱毛术部位和激光脱毛术类型的不同，恢复时间长短不一样；

4)我理解如有精神异常病史、药物过敏、有慢性疾病如心血管病、糖尿病、性病，出血倾

向、服用抗凝药及光敏药物，单纯疱疹病史，对紫外线过敏和疤痕体质者等不宜进行激

光美容治疗的情况，治疗前应如实告诉医师；

2、我理解激光美容治疗是一种微创性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医

疗意外及并发症包括但不限于：

1)局部感染：见于治疗后护理不当、伴有其他疾病者。

2)局部红肿，糜烂渗出，水疱形成和瘙痒感

3)瘢痕：见于创面感染、治疗后护理不当或疤痕体质者。

4)可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。

5)轻度疼痛：几乎所有治疗都可能有不同程度的疼痛感，但都能够忍受。

6)色素沉着，色素减退或脱失。

7)眉毛、睫毛部分脱落或稀少：见于部分文眉、文眼线患者治疗后。

8)皮肤颜色发生变化：见于文眉和文身。

9)疗效较慢或不确切：如除皱嫩肤和痤疮疤痕治疗时可发生疗效较慢或不确切。

10)病变复发：见于部分雀斑，咖啡斑，色素痣等。

11)出血：多见于血管性疾病治疗后。

12)过敏：多见于文眉和文身的治疗。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、

可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

我理解对治疗前后的照相表示理解和接受，并且同意将照片用于学术交流、发表论文和

科研教学。

我并未得到百分之百成功的许诺。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的激光治疗、激光治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治

疗方法并且解答了患者关于此次激光治疗的相关问题。

医生签名签名日期年月日

资料

倾城医疗美容

麻醉知情同意书

患者姓名性别年龄会员号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有，需要接受麻醉。

1．麻醉作用的产生主要是利用麻醉药使中枢神经系统或神经系统中某些部位受到抑制的结

果。临床麻醉的主要任务是:消除手术疼痛，监测和调控生理功能，保障患者安全，并为手术创造

条件。手术是治疗外科疾病的有效方法，但手术引起的创伤和失血可使患者的生理功能处于应激

状态；各种麻醉方法和药物对患者的生理功能都有一定影响；外科疾病本身所引起的病理生理改

变，以及并存的非外科疾病所导致的器官功能损害等，都是围手术期潜在的危险因素。麻醉的风

险性与手术大小并非完全一致，复杂的手术固然可使麻醉的风险性增加，而有时手术并非很复杂，

但由于患者的病情和并存疾病的影响，可为麻醉带来更大的风险。

2．为了保证我手术时无痛和医疗安全，手术需要在麻醉和严密监测条件下进行。我有权选择

适合我的麻醉方法，但根据我的病情和手术需要，麻醉医师建议我选择以下麻醉方法，必要时允

许改变麻醉方式。

□全身麻醉；□全麻+硬膜外麻醉；□椎管内麻醉；□神经阻滞；□局部麻醉+强化；□其它

3．为了我的手术安全，麻醉医师将严格遵循麻醉操作规范和用药原则；在我手术麻醉期间，

麻醉医师始终在现场严密监测我的生命体征，并履行医师职责，对异常情况及时进行治疗和处理。

但任何麻醉方法都存在一定风险性，根据目前技术水平尚难以完全避免发生一些医疗意外或并发

症。如合并其它疾病，麻醉可诱发或加重已有症状，相关并发症和麻醉风险性也显著增加。

4．为了减轻我术后疼痛，促进康复，麻醉医师向我介绍了术后疼痛治疗的优点、方法和可能

引起的意外与并发症，建议我进行术后疼痛治疗。并告知是自愿选择和自费项目。

麻醉潜在风险和对策

(一)麻醉医师已对我的病情、病史进行了详细询问。我对麻醉医师所告知的、因受医学科学技术条

件限制、目前尚难以完全避免的麻醉意外和并发症表示理解。相信麻醉医师会采取积极有效措

施加以避免。如果发生紧急情况，医师无法或来不及征得本人或家属意见时，授权麻醉医师按

照医学常规予以紧急处理和全力救治。如果所选麻醉方法不能满足手术的需要，授权麻醉医师

根据具体情况改变麻醉方式以便顺利完成手术治疗。

(二)我理解麻醉存在以下(但不限于)风险：

1.与原发病或并存疾病相关：脑出血，脑梗塞，脑水肿；严重心律失常，心肌缺血/梗死，心力

衰竭；肺不张，肺水肿，肺栓塞，呼吸衰竭；肾功能障碍或衰竭等。

2.与药物相关:过敏反应或过敏性休克，局麻药全身毒性反应和神经毒性，严重呼吸和循环抑制，

循环骤停，器官功能损害或衰竭，精神异常，恶性高热等。

3.与不同麻醉方法和操作相关：

1)神经阻滞：血肿，气胸，神经功能损害，喉返神经麻痹，全脊麻等。

2)椎管内麻醉：腰背痛，尿失禁或尿潴留，腰麻后头痛，颅神经麻痹，脊神经或脊髓损伤，

呼吸和循环抑制，全脊麻甚至循环骤停，硬膜外血肿、脓肿甚至截瘫，穿刺部位或椎管内

感染，硬膜外导管滞留或断裂，麻醉不完善或失败等。

3)全身麻醉：呕吐、误吸，喉痉挛，支气管痉挛，急性上呼吸道梗阻，气管内插管失败，术

后咽痛，声带损伤环杓关节脱位，牙齿损伤或脱落，苏醒延迟等。

4.与有创伤性监测相关：局部血肿，纵膈血/气肿，血/气胸，感染，心律失常，血栓形成或肺

栓塞，心包填塞，导管打结或断裂，胸导管损伤，神经损伤等。

5.与输液、输血及血液制品相关：血源性传染病，热源反应，过敏反应，凝血病等。

6.与外科手术相关：失血性休克，严重迷走神经反射引起的呼吸心跳骤停，压迫心脏或大血管

资料

引起的严重循环抑制及其并发症等。

7.与急诊手术相关：以上医疗意外和并发症均可发生于急诊手术病人，且发生率较择期手术明

显升高。

8.与术后镇痛相关：呼吸、循环抑制，恶心呕吐，镇痛不全，硬膜外导管脱出等。

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

麻醉医生已经告知我将要施行的麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险、可能存在的其

它麻醉方法并且解答了我关于此次麻醉的相关问题。

我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的麻醉方式做出调整。

我理解在我的麻醉期间需要多位医生共同进行。

我并未得到治疗百分之百无风险的许诺。

患者签名签名日期年月日

我同意接受术后疼痛治疗：

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

医生陈述

我已经告知患者将要施行的麻醉方式、此次麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险、根据手术治

疗的需要更改为其他麻醉方法的可能性，并且解答了患者关于此次麻醉的相关问题。

医生签名签名日期年月日

资料

倾城医疗美容手术知情同意书

患者姓名性别年龄会员号

治疗建议和介绍

医生已告知我需要在麻醉下进行术。

手术简介

手术潜在风险和对策

医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体

的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，

如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1、有关手术的情况：

1)我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要

求；

2)我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；

3)我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型

的不同，恢复时间长短不一样；

4)我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应

如实告诉医师；

5)我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。

2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗

意外及并发症包括但不限于：

1)出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。

2)感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。

3)瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部

位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。

4)手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体或再

次手术。

5)可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。

6)任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等

症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、

可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

我理解我的操作需要多位医生共同进行。

我并未得到操作百分之百成功的许诺。

我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检

查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其

它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名签名日期年月日

资料

倾城医疗美容

睑袋切除手术知情同意书

患者姓名性别年龄会员号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我需要在麻醉下进行眼睑袋切除术。

睑袋切除手术需取睑缘下皮肤切口，切除部分眶隔内脂肪，切除多余皮肤，缝合切口。

手术潜在风险和对策

医生告知我睑袋切除手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体

的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，

如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1、有关手术的情况：

1)我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要

求；

2)我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；

3)我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型

的不同，恢复时间长短不一样；

4)我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应

如实告诉医师；

5)我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。

2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗

意外及并发症包括但不限于：

1)出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。

2)感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。

3)瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部

位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。

4)手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体或再

次手术。

5)可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。

6)任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等

症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3、特殊风险：

1)下睑外翻，严重时需手术纠正，费用自理。

2)随着年龄的增长皮肤的老化眼袋会再次出现，可考虑再次手术治疗，费用自理。

3)术后效果不满意，双侧不完全对称。

4)睫毛部分脱失。

5)下睑退缩、下睑皱襞，必要时可手术治疗，费用自理。

6）溢泪或眼睛干燥，需对症治疗，费用自理。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

资料

患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、

可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

我理解我的操作需要多位医生共同进行。

我并未得到操作百分之百成功的许诺。

我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检

查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其

它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名签名日期年月日

资料

倾城医疗美容

隆鼻手术知情同意书

患者姓名性别年龄会员号

治疗建议和介绍

医生已告知我需要在麻醉下进行隆鼻术（假体植入）。

隆鼻术（假体植入）：取鼻前庭切口，雕塑并植入假体，缝合切口。

手术潜在风险和对策

医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体

的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，

如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1、有关手术的情况：

1)我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要

求；

2)我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；

3)我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型

的不同，恢复时间长短不一样；

4)我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应

如实告诉医师；

5)我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。

2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及

并发症包括但不限于：

1)出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。

2)感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。

3)瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部

位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。

4)手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体或再

次手术。

5)可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。

6)任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等

症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3、特殊风险：

1)鼻假体移位，需手术取出，费用自理。

2)发生假体排异反应、感染，局部皮肤坏死，假体脱出、外露，需手术取出，费用自理。

3）术后效果不满意，不完全对称。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、

资料

可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

我理解我的操作需要多位医生共同进行。

我并未得到操作百分之百成功的许诺。

我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检

查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其

它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名签名日期年月日

资料

倾城医疗美容

隆颏手术知情同意书

患者姓名性别年龄会员号

治疗建议和介绍

医生已告知我需要在麻醉下进行隆颏术（假体植入）。

隆颏术（假体植入）：取口腔前庭切口，雕塑并植入假体，缝合切口。

手术潜在风险和对策

医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列

出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关

我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1、有关手术的情况：

1)我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满

足患者要求；

2)我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一

步处理；

3)我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和

手术类型的不同，恢复时间长短不一样；

4)我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，

术前应如实告诉医师；

5)我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。

2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医

疗意外及并发症包括但不限于：

1)出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。

2)感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的

皮肤瘢痕。

3)瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、

手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。

4)手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出

假体或再次手术。

5)可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。

6)任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、

皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3、特殊风险：

1)颏假体移位，需手术取出，费用自理。

2)发生假体排异反应、感染，局部皮肤坏死，假体脱出、外露，需手术取出，费

用自理。

3）术后效果不满意，不完全对称。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

资料

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发

症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

我理解我的操作需要多位医生共同进行。

我并未得到操作百分之百成功的许诺。

我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、

细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能

存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名签名日期年月日

资料

倾城医疗美容

内眦开大手术知情同意书

患者姓名性别年龄会员号

治疗建议和介绍

医生已告知我因内眦赘皮需要在麻醉下进行内眦开大术。

内眦开大术：取内眦处切口，切除赘皮，缝合切口。

手术潜在风险和对策

医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列

出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关

我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1、有关手术的情况：

1)我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满

足患者要求；

2)我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一

步处理；

3)我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和

手术类型的不同，恢复时间长短不一样；

4)我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，

术前应如实告诉医师；

5)我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。

2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医

疗意外及并发症包括但不限于：

1)出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。

2)感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的

皮肤瘢痕。

3)瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、

手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。

4)手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出

假体或再次手术。

5)可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。

6)任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、

皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3、特殊风险：

1)内眦部遗留有瘢痕。

2)双侧不完全对称。

3)内眦赘皮不能完全矫正。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

资料

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发

症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

我理解我的操作需要多位医生共同进行。

我并未得到操作百分之百成功的许诺。

我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、

细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能

存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名签名日期年月日

资料

倾城医疗美容

微创腋臭切除术知情同意书

患者姓名性别年龄会员号

治疗建议和介绍

医生已告知我因腋臭需要在麻醉下进行微创腋臭切除术。

微创腋臭切除术：取腋窝处小切口，沿皮下进行游离，切除大汗腺组织，缝合切口，

加压包扎。

手术潜在风险和对策

医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列

出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关

我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1、有关手术的情况：

1)我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满

足患者要求；

2)我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一

步处理；

3)我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和

手术类型的不同，恢复时间长短不一样；

4)我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，

术前应如实告诉医师；

5)我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。

2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医

疗意外及并发症包括但不限于：

1)出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。

2)感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的

皮肤瘢痕。

3)瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、

手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。

4)手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出

假体或再次手术。

5)可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。

6)任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、

皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3、特殊风险：

1)术后效果不满意，腋臭不能完全消失。

2)术后局部瘢痕挛缩，上肢活动受限。

3）术后局部皮瓣部分坏死，需再次手术，费用自理。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

资料

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发

症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

我理解我的操作需要多位医生共同进行。

我并未得到操作百分之百成功的许诺。

我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、

细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能

存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名签名日期年月日

资料

倾城医疗美容

脂肪抽吸手术知情同意书

患者姓名性别年龄会员号

治疗建议和介绍

医生已告知我因脂肪堆积需要在麻醉下进行脂肪抽吸术。

脂肪抽吸术：标记抽吸部位，注射肿胀液，负压脂肪抽吸，加压包扎。

手术潜在风险和对策

医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列

出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关

我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1、有关手术的情况：

1)我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满

足患者要求；

2)我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一

步处理；

3)我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和

手术类型的不同，恢复时间长短不一样；

4)我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，

术前应如实告诉医师；

5)我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。

2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医

疗意外及并发症包括但不限于：

1)出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。

2)感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的

皮肤瘢痕。

3)瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、

手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。

4)手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出

假体或再次手术。

5)可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。

6)任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、

皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3、特殊风险：

1)脂肪栓塞。

2)术后形成血肿或血清肿。

3)术后效果不满意，局部凹凸不平。

4)术后局部皮肤坏死，局部感觉功能障碍。

5)术后再次肥胖。

6)皮肤色素改变。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

资料

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发

症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

我理解我的操作需要多位医生共同进行。

我并未得到操作百分之百成功的许诺。

我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、

细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能

存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名签名日期年月日

资料

倾城医疗美容

重睑手术知情同意书

患者姓名性别年龄会员号

治疗建议和介绍

医生已告知我因单睑需要在麻醉下进行重睑术。

重睑手术：术前设计并标记手术切口，去除部分睑板前眼轮匝肌，缝合切口。

手术潜在风险和对策

医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列

出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关

我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1、有关手术的情况：

1)我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满

足患者要求；

2)我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一

步处理；

3)我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和

手术类型的不同，恢复时间长短不一样；

4)我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，

术前应如实告诉医师；

5)我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。

2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的

医疗意外及并发症包括但不限于：

1)出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。

2)感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的

皮肤瘢痕。

3)瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、

手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。

4)手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出

假体或再次手术。

5)可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。

6)任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、

皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3、特殊风险：

1)重睑线弧度不够完美，双侧不完全对称，术后效果不满意。

2)轻度睑外翻，睑裂闭合不全，上睑下垂，必要时手术治疗，费用自理。

3)上睑回缩和上睑出现除皱襞线外的不规整皱褶。

4）上睑皱襞消失或变浅。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

资料

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发

症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

我理解我的操作需要多位医生共同进行。

我并未得到操作百分之百成功的许诺。

我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、

细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能

存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名签名日期年月日

资料

整形美容修复手术协议书

甲方：

乙方：

第一条术前提示

甲方（姓名：，性别：，年龄：，电话号

码：，身份证号码：）

于年月日在实施了手

术，术后效果未达到甲方要求，甲方遂来乙方处拟行修复。

乙方提示，整形美容修复手术是指在前一整形手术未达到受术者的要求或对受术者

的肌体及器官造成损伤后而采取的一种最大限度的补救措施。所以，乙方会采取一切必

要的措施，争取达到甲方的要求或对甲方的损伤进行修复。但甲方也应理性的对待修复

手术，因为手术的修复程度取决于甲方的损伤程度、个人的审美观念以及国内整形美容

修复手术的整体水平。因此，实施后的整形美容修复手术，其效果不一定能完全达到甲

方的要求，但乙方收取的手术费、治疗费、材料费不予退还。

对于乙方的提示，甲方充分理解并同意。

第二条甲方术前基本情况

1、甲方前一次整形手术的：

地点：；

时间：；

手术名称：；

手术部位：；

损伤部位：；

手术后的不良反应及症状：；

2、甲方术前：

是否瘢痕体质：；

血尿常规是否异常：；

药物过敏史：；

以往病史：；

月经史：；

资料

其它情形：；

3、甲方本次行修复术拟修复的部位是。

第三条手术方案

针对甲方的要求及损伤程度，乙方拟采取如下修复方式；

手术名称：；

手术方式：；

麻醉方法：；

甲方同意乙方采取上述方式并选派专业医师为其进行整形美容修复手术。

甲方同意乙方在紧急情形下为了甲方的利益而自行变更手术方式。

第四条手术时间

根据甲方的体质及主治医师的日程安排由甲乙双方议定。

第五条医疗费用

根据甲方整形美容修复手术的复杂难易程度及乙方的医疗成本，经双方协商，甲方

医疗费暂定为人民币元，由甲方在本协议书签定之日起一次性支付给乙方。

由于甲方的原因致使医疗费超出原定标准的，其超额部分由甲方自行承担。

第六条手术风险

1、乙方为甲方施行的手术方式是：；

由于手术的性质、受术者个体条件的差异以及国内整形美容修复手术的整体水平等

因素，本次施行修复手术可能存在的手术风险及并发症如下（包括但不限于）所列；

1)；

2)；

3)；

4)；

5)；

6)；

7)；

8)；

9)；

2、乙方为甲方施行的麻醉方法是：；

手术麻醉过程中，人体将产生复杂的病理生理变化，加之受术者个体条件的差异，

对药物反应也不尽相同，即使严格按医疗常规操作，也有可能产生如下（包括但不限于）

难以预料的不良后果和并发症；

资料

1）气管插管损伤（牙齿脱落、声音嘶哑、喉头水肿等）；

2）呼吸道梗阻或高敏感反应；

3）气胸、呕吐、误吸窒息、肺部感染；

4）神经损伤与障碍；硬膜外出血或血肿、感染、截瘫；

5）输血输液及药物不良反应；

6）心律失常及其它心血管意外致呼吸、心跳停止；

7）苏醒迟延或不苏醒；

8）全脊髓麻醉；

9）严重意外及并发症致死亡；

10）其它并发症；

如因上述所列手术风险致使甲方未达到修复目的的，乙方所收取的医疗费不予退

还，对于手术风险所造成的不良后果由甲方自行承担。

乙方现已将可能存在的手术风险如实的告之甲方，甲方表示理解和同意，愿意承受

因手术风险而可能带来的不良后果。

第七条术后医嘱

为达到良好的术后效果，甲方在术后应遵循以下事项；

1）；

2）；

3）；

4）；

5）；

6）；

7）；

8）；

9）；

甲方应严格遵循上述医嘱，如因甲方不能严格遵循医嘱影响治疗效果或产生副作用

或接受非乙方推荐的方法治疗，所造成的不良后果由甲方自行承担。

第八条甲方的义务

1）甲方在实施修复术前应当将个人近期的健康状况证明、前一次实施整形术的病

历材料以及与实施本次修复术相关的情形如实的提供给乙方。如因甲方所述不实而造成

的不良后果由甲方自行承担。

2）甲方在实施修复术后应当严格遵循术后医嘱，主动定期与主治医师取得联系。

资料

3）甲方应当依据本协议书的约定支付医疗费。

第九条乙方的义务

1）乙方在实施修复术前应当仔细的为甲方做好术前检测及其它准备工作。

2）乙方应当指派在业内具有良好口碑的专业医师为甲方实施整形美容修复手术。

3）乙方应当为甲方提供质量合格的整形美容材料。

4）甲方在术后恢复阶段，乙方应当指派专业人员进行协助和指导。

5）乙方对于甲方的医疗档案负有保密的义务，非经甲方许可，乙方不得用于商业

宣传。

第十条违约责任

本协议书双方签定后，即具有法律效力，一方违约，应当向守约方支付元

违约金。如给守约方造成其它损失的，应当支付赔偿金。

第十一条争议的解决

协议双方如发生争议，应协商解决。协商不成的，提交太原仲裁委员会进行仲裁。

第十二条其它事项

双方在本协议书履行过程中如有未尽事宜，应另行签定补充协议，补充协议与本协

议书具有同等法律效力。

本协议书一式二份，甲乙双方各持一份。

甲方：乙方：

联系方式：联系方式：

年月日年月日