查房记录

承担科室（病区）：康复医学科

地点：康复医学科时间：2016-11-9—15：00

记录人：万晴晴

教学对象：主管规培生（姓名及工作单位)：邬登洋(六安市人民医院

康复科)2015级,万晴晴(六安市人民医院康复科)2015级,周珍珠

(界首市人民医院骨科)2015级；全部实习生；

主管住院医师（住院总)：邬登洋

规培教学秘书：卢兴军

主查医师（姓名及职称）：马道友（副主任qq网页登陆 医师）

教学查房题目：脑血管病恢复期

病例情况（规培生汇报病史）:万晴晴

汇报病史患者姓名:邹学霞，性别：女性，年龄：49岁,职业:

职工;主诉:左侧肢体活动不利1月余；现病史:患者于2016年

10月5日晚上19点多后无明显诱因下突感头晕、头痛，言语不

清伴左侧肢体乏力，有恶心、呕吐，家人送至常熟市中医院就诊，

行头颅CT示：右侧大脑半球出血,予以对症处理后症状略有好

转，家属为求进一步诊治转至苏州大学第一附属医院神经外科，

行头颅CT示：右侧颞叶血肿，左侧丘脑腔梗，急诊拟“右颞叶

脑出血"收治入院。治疗上予以予以止血、抑酸、营养神经、脱

水等对症支持治疗，患者病情好转后出微信心情说说短句 院。现患者遗有左侧肢体

活动不利，今日来我科要求行康复治疗，门诊拟“脑血管病恢复

期”收住。病程中患者无发热，无头痛，饮食可,二便正常。患

者既往高血压病史半年余，不规则服药（具体不详)，控制不详。

入院查体：神清，精神可,查体合作,全身皮肤黏膜无黄染，浅表

淋巴结未及肿大，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏,耳鼻通畅无

异常分泌物,口唇无紫绀，颈软无抵抗,甲状腺无肿大，胸廓对称

无畸形,呼吸音清，心律齐,各瓣膜未及病理性杂音，腹平软，肝

脾肋下未及,移动浊音（—)，二阴未检，脊柱四肢发育正常，病

理征（-)。

专科检查：神清，精神可，言语清晰,对答切题，左侧鼻唇沟变

浅，伸舌稍左偏，示齿口角向右偏斜，左侧上肢肌力0级，左下

肢肌力1级，左侧肢体肌张力基本正常,右侧肢体肌力及肌张力

正常，左下肢病理征（+），坐位平衡0级，站立平衡0级。

辅助检查:2016。10.5外院头颅CT示:右侧颞叶血肿，左侧丘脑

腔梗。2016.11.1外院头颅CT：右侧基底节区脑出血吸收后表现,

血肿周围脑水肿。

诊疗计划：中国最好的大学 完善血常规、大小便常规、生化全套等相关住院检查,

了解全身情况;监测血压，防止脑出血再次发作；偏瘫针灸、偏

瘫肢体综合训练、坐站平衡训练及生活自理能力训练等综合康复

治疗。

规培生体格检查情况记录:神清，精神可，言语清晰，对答切题，

左侧鼻唇沟变浅，伸舌稍左偏，示齿口角向右偏斜，左侧上肢肌

力0级，左下肢肌力1级,左侧肢体肌张力基本正常，右侧肢体

肌力及肌张力正常，左下肢病理征（+），坐位平衡0级,站立平

衡0级。

主查医生点评：规培学员体检规范，并示范全面的的体检方式,

讲解异常体征。

肌力：即肌肉运动时最大收缩力。

根据肌力的情况,一般均将肌力分为0—5级,共六个级别;

0级：完全瘫痪，测不到肌肉收缩;

1级：仅测到肌肉收缩,但不能产生动作；

2级:肢体能在床上平行移动，但不能抵抗自身重力，即不能乡村振兴总目标 抬

离床面；

3级：肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面，但不能抵抗重力;

4级：肢体能做抵抗外界阻力的运动,但不完全；

5级：正常肌力；

临床意义：不同程度的肌力减退可以分为完全瘫痪和不完全瘫痪

（单瘫);

不同部位或不同组合的瘫痪可分别命名为：1.单瘫:单一肢体瘫

痪,多见于脊髓灰质炎；2.偏瘫：为一侧肢体（上下肢瘫痪）常

伴有一侧颅神经损害，多见于颅内损害或脑卒中；3.交叉性偏瘫：

为一侧肢体瘫痪及对侧颅神经损害，多见于脑干病变儿童高尔夫 ；4.截瘫：

为双下肢瘫痪,是脊髓横贯性损伤的结果，多见于脊髓外伤,炎

症.

查房结束后讨论记录：

规培生发言：

（一).逐条归纳病例特点:

（1)患者，女性，49岁；

（2）因“左侧肢体活动不利1月余”入院；

（3）既往否认糖尿病及心脏病病史。否认药物过敏史。患者既

往高血压病史半年余,不规则服药（具体不详），控制不详。

(4）查体：神清,精神可，查体合作,全身皮肤黏膜无黄染,浅表

淋巴结未及肿大，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻通畅无

异常分泌物,口字幕 唇无紫绀，颈软无抵抗，甲状腺无肿大,胸廓对称

无畸形，呼吸音清，心律齐，各瓣膜未及病理性杂音,腹平软，

肝脾肋下未及，移动浊音（—），二阴未检，脊柱四肢发育正常，

病理征(-)。

(5）专科检查：神清，精神可，言语清晰，对答切题，左侧鼻唇

沟变浅，伸舌稍左偏，示齿口角向右偏斜，左侧上肢肌力0级，

左下肢肌力1级，左侧肢体肌张力基本正常，右侧肢体肌力及肌

张力正常，左下肢病理征(+),坐位平衡0级，站立平衡0级。（二）、

提出本病例诊断、鉴别诊断的要点，治疗原则。毕业实践报告

（1）病例诊断：脑血管病恢复期

（2）鉴别诊断：

1。脑肿瘤:症状多呈渐进性加重，病程可为数周-数月，表现为

持续性头痛、好词好句50字 抽搐、视力下降等，头颅CT检查可见颅内占位性

病变，小结节大水肿的特点，故排除；

2.蛛网膜下腔出血:以剧烈头痛、呕吐为主要症状，病程早期可

有短暂意识丧失，不会出现偏瘫等症状,头颅CT检查发现出血积

聚在环池、侧裂池、脑室等部位，可排除。

（3）治疗方案：完善血常规、大小便常规、生化全套等相关住

院检查，了解全身情况;2.监测血压，防止脑出血再次发作;3.

偏瘫针灸、偏瘫肢体综合训练第一百个客人 、坐站平衡训练及生活自理能力训

练等综合康复治疗。

（三）主查医师总结病例引导学员掌握临床思维:脑血管病是康

复科比较有代表性的疾病之一，掌握正确的临床思维是做一名合

格的临床医师所必备的技能。正确的临床诊断是制定治疗方针、

判断预后和进行预防措施的重要依据.确定正确的诊断,一般要

经过下列三个步骤：调查了解、搜集资料;分析综合、提出诊断；

反复实践、验证诊断。

学习总结

主查医师总结(主查医师对此次查房进行总结，指出优点和不足

之处.总结要点：①通过本病例规培医师及住院医师掌握、熟悉、

了解关于脑血管病的内容；②关于本病例还需要思考的内容，包

括还需要明确的问题，还存在的目前不可解释的问题,需要上级

医师或通过会诊进一步解决的问题等；③建议阅读的资料和思考

题）.通过这次学习大家对脑血管病有了较深刻的认识，要求掌

握其概念,分类,临床表现及治疗，要求了解高危因素及预防。