坐便椅

配置工伤保险辅助器具申请表

工伤人员姓名申请人□单位□个人

工伤人员身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□

个人邮寄地址

邮政编码联系电话

工伤人员所在单位名称

单位地址

电话联系人邮编

工伤认定书文号发生工伤时间

申请类型：□初次申请□再次申请□复核申请

申请事项：□周期性□阶段性

伤残部位及申请配置理由（配置项目列表见反面）：

申请人签名（盖章）：

年月日

上海市工伤保险辅助器具配置目录

备注：1、安装编号为10005、10检讨书格式图片 008、10011、1虾子 0014的肌电假肢时，一侧安装肌电假肢，另一侧则安装装温暖的意思 饰性假肢或索控式假肢。

假肢矫形器生活类辅助器具其他辅助器具

辅具

编号

辅具名称

最低使

用dnf手柄 年限

辅具

编号

辅具名称

最低使

用年限

辅具

编号

辅具名称

最低使

用年限

辅具

编号

辅具名称

最低使

用年限

10001假手指120001静态型手指矫形器230001防褥疮床垫340001耳背式助听器6

10002部分手假肢120002动态型手指矫形器230002防褥疮坐（靠）垫240002耳内式助听器6

10003装饰性腕离断假肢320003静态型掌指矫形器230003坐便椅340003耳道式大二学生 助听器6

10004索控式腕离断假肢320004动态型掌指矫形器230004腋杖440004光学助视器3

10005腕离断肌电假肢420005静态型腕手矫形器230005肘杖440005假眼4

10006装饰性前臂假肢320006动态型腕手矫形器230006手杖440006假鼻3

10007索控式前臂假肢320007前臂（肘腕手）矫形器130007框式助行器440007假耳3

10008前臂肌电假肢420008上臂（肩肘）矫形器130008轮式助行器440008假乳房3

10009装饰性肘离断假肢320009肩外展矫形器130009普通轮椅340009假发3

10010索控式肘离断假肢320010颈托130010坐便轮椅440010全口假牙4

10011肘离断肌电假肢420011颈胸矫形器130011高靠背轮椅340011半口假牙4

10012装饰性上臂假肢320012胸腰骶矫形器130012手摇三轮车3

10013索控式女裁判 上臂假肢320013脊柱过伸矫形器130013盲杖3

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10015装饰性肩离断假肢320015弹性围腰1

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10019组件式膝离断假肢320019免荷式踝足矫形器3

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10021组件式髋离断假肢320021膝矫形器1

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