个人基本信息

居民个人健康基本信息表

姓名：编号□□□-□□□□□

性别

1男2女9未说明的性别

0未知的性别□

出生日期

□□□□□□□□

身份证号工作单位

本人电话联系人姓名联系人电话

常住类型1户籍2非户籍□民族01汉族99少数民族□

血型1A型2B型3O型4AB型5不详/RH：1阴性2阳性3不详□/□

文化程度

1研究生2大学本科3大学专科和专科学院4中等专业学校5技工学校6高中

7初中8小学9文盲和半文盲10不详□

职业

0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人1专业技术人员2办事人员和有关人

员3商业、服务人员4农、林、牧、渔水利生产人员5生产、运输设备操作人员及

有关人员67不便分类的其他从业人员8无职业□

婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□

医疗费用支

付方式

1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助

5商业医疗保险6全公费7全自费8其他

药物过敏史1无2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□

暴露史1无2化学品3毒物4射线□/□/□

既

往

史

疾病

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8

严重精神障碍9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病

□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月/

□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月/

手术1无2有：名称①时间/名称①时间/□

外伤1无2有：名称①时间/名称①时间/□

输血1无2有：名称①时间/名称①时间/□

家族史

父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□

兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8

严重精神障碍9结核病10肝炎11先天畸形12其他

遗传病史1无2有疾病名称：□□

残疾情况

1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾

8其他残疾□/□/□/□/□/□

（摘自卫健委国家基本公共卫生服务规范（第三版））