车险流程

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车险理赔流程环节职责要点

为进一步加强车险理赔流程风险控制，强化车险理赔流程环节职

能，深入推进车险理赔流程规范运作,公司将车险理赔流程环节职责

要点集中归纳，并明确如下：

一、车险理赔将下列案件作为特级案件

(一）出险日距起保日7日以内案件。

（二）标的已出险三次及以上案件。

（三）单方事故且无交警等公安机关证明的案件.

（四）本车或三者车损失金额5万元以上案件。

（五）本车或三者车车龄8年以上案件。

（六）修理厂代报案案件。

（七)其它风险等级为H级的案件。

（八）其它分公司自行重点管控类型的案件。

所有案件须在车险所有理赔流程环节中落实工作要点，特别是特

级案件。

二、接报案环节工作要点

（一）认真核实报案人身份，包括报案人是否肇事司机，报案人

与被保险人关系，确认被保险人是否知晓此次案件，是否代报案等。

非被保险人报案的询问被保险人联系电话并记录.

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（二）确认是否第一现场报案并记录.

（三)所有报案电话均需进行录音，报案后续的理赔流程环节须

调听录音。

三、调度环节工作要点

对于异地出险事故，当承保地修理费与施救费的合计大于出险地

修理费时,应在出险地就近进行维修，避免因车辆回承保地维修产生

较高的施救费及车辆转运费用。

四、查勘环节工作要点

（一)核对出险标的车架号或发动机号，确认是否与承保信息一

致，特别是团车和新车更要认真确认，单独拍照或拓印。

（二)查证特别约定中所有涉及保险责任及免赔事宜的所有相关

信息，特别是自卸车、特种车等的相关约定，在查勘报告中对特别约

定相关内容写出初步结论.

(三)查证车险条款中涉及增加免赔的相关情况,有针对性地对现

场及车辆进行调查，并在查勘报告中明确写明调查初步结论。

（四）特级案件必须进行第一现场查勘或与肇事司机一起复勘第

一现场（肇事司机因伤亡无法前往的除外），与被保险人确认出险事

实，查勘损失状况与成因是否相符，与第三方车辆或物体的高度、痕

迹走向、残留等进行比对.

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1.出险时间在晚十点至早六点之间的案件,在第一现场查勘时，重

点查证肇事司机是否有酒驾、吸毒、顶包等行为。

2。出险时间距起保日7日以内的案件,应检查是否有承保验车照

片,有承保验车照片的应比对验车照片,有无承保验车照片及验车照片

比对结果应写入查勘报告。

3.标的已出险三次及以上的案件，须核对本年度出险情况或核对

前一年出险情况（若为其他保险公司承保，有条件的应调阅其他公司

赔案卷宗)及以往各次赔案的具体情况。

4。查勘技术要求：查勘时须对车身受损部位痕迹的深度、宽度、

高度、长度测量尺寸，并对其走向、形状、附着颜色进行详细描述；

对于双方事故，查勘时须对双方车辆第一碰撞点的痕迹深度、宽度、

高度、长度测量尺寸，并对其走向、形状、附着颜色进行详细描述.

5。特级案件中下列案件为可疑案件

(1）报案时录音、出险通知书及查勘过程中查证的出险时间、地

点、当事人、损失情况等出现不一致情况的案件。

(2）本车及三者车物损失部位痕迹深度、宽度、高度、长度、痕

迹走向不一致等与事故成因产生不符的案件。

（3）提供的事故认定书、事故证明等单证发现格式、字体、笔

迹、或时间、地点等所列明信息不符合或不吻合的案件。

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（4)其他可疑案件。

特级案件中的可疑案件应对疑点进行询问,并做好有被询问人签

字的笔录。

（五)第一现场查勘时应拍摄标的车辆及第三方车物的全景照片

（如有三者车物损失)。

（六）对于以下情况需全程现场查勘拆解过程并进行拍照，拍照

拆解开始时的照片、重要零部件的拆解照片、拆解结束照片,有条件

的可全程拍摄录制拆解过程。

1.车辆整体损失达5万元以上.

2。单件损失达三千元以上。

3.悬挂部分、转向部分、空调系统、非承载车身大梁变形、前后

桥、驾驶室总成,需同时进行测量检验，并将相关数据并与维修手册

核对,以确定是否必要进行更换。

（七）对于不属于特级案件但存在四、（四）、5疑点的案件也为

可疑案件,查勘时须按特级案件查勘要求进行查勘，须对驾驶员进行

有针对性的笔录，并在询问过程中引入公安进行警保合作。询问笔录

过程中明确向被保险人表示会将案件报给警方处理，被保险人放弃索

赔的则立即结案;被保险人不放弃索赔的则正式报警方立案处理.

（八）下列案件须

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1、出险三次及以上的保险标的且非被保险人报案,应提供被保险

人的授权委托书或联系电话，并在查勘时与被保险人核对.

2、查勘中首先核对报案人是否修理厂，所有修理厂代报案的案

件需提交被保险人的授权委托书及联系电话，并在查勘时与被保险人

核对。

五、定损环节工作要点

(一）未投保“指定专修厂特约条款”但在4S店或专修厂修理的

车辆，定损配件价格控制在九五折以内、工时费价格控制在九折以内.

对于达不到上述折扣的案件,需分公司客户服务部经理在定损单上确

认或在理赔系统中提交客户服务部经理确认的特别说明。

（二）对于需要更换的项目应对照维修手册及拆解过程图像、尺

寸数据等确认是否需要更换.对于四、（六)2及3规定的配件项目须在

理赔系统中说明更换理由。

(三）总分公司共同确认下发的本地零配件价格标准的配件项目

定损时不能超过已有标准，未联合下发标准的配件项目定损时不超过

当地市场平均价.

(四）配件系统列表中已有的配件不允许自定义，但系统中没有

价格的配件除外；配件价格高于厂家指导价或4S店价格的情况须全

部提交总公司审核，超过一千元的须提供原厂编码（无原厂编码的除

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外)。

(五）非当次事故项目不能合并处理。

（六)非原装配件一律按照标准配置的配件价格定损.

（七）对于包干修复,应在确定损失金额的基础上再进行包干,与

被保险人签订包干协议，或者与被保险人、维修企业签订三方包干协

议，为降低理赔成本，包干案件可以不提供发票,但须在定损时折扣。

（八）下列案件须进行必要的鉴定

1.水淹案件应及时施救、拆解、定损，三千元以上的配件须提请

仪器检验鉴定,符合更换标准的方准予更换。

2.自燃案件，有火灾证明的仍需进行自燃的司法鉴定.

3.盗抢险案件,客服部须向客户报警的公安部门专程询问验证.

4.推定全损案件，首先确定损失，证明损失总和已经超过全损且

提供全车残值报告,残值须同时经三家残值公司或者维修厂残值报

价。

（九）轮胎、电脑等零配件更换时，进行必要的折旧扣减.

六、核损环节工作要点

(一）审核是否属于保险责任，要点如下：

1.查阅保单承保险别,审核事故损失是否能与承保险别对应，损失

金额是否超过了对应险别的最高赔付限额。

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2。检查驾驶证、行驶证是否有效。

3.检查事故现场照片是否符合拍摄规范,照片日期是否可疑、照片

格式是否正确。

4。通过事故现场照片、查勘记录分析事故成因，判断是否存在

虚假成份。

5。对历史出险信息进行查阅，检查是否存在重复索赔的情况。

6。查阅事故认定书或者事故证明相关内容，判断本次事故及相

关损失是否属于保险责任。

7.对于疑似虚假案件或不能确认是否更换总成配件等案件,按复

勘相关规定（即将下发）,安排复勘人员进行第一现场复勘或损失车

辆复勘。

(二）审核车辆定损结果

1.审查定损员上传的定损清单及事故照片的完整性，如上传资料

不能完整反映事故损失的各项内容，或照片不能完整反映事故损失部

位和事故全貌，应通知定损员补充相关资料。

2。审核换件项目

(1）剔除应予修复的换件项目(修复费用超过更换费用的除外）.

（2)剔除非本次事故造成的损失项目。

（3)剔除历史信息中已经定损更换但修理时未更换的重复索赔

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损失项目。

（4)剔除可更换零部件的总成件；剔除所更换总成件包含的零部

件。根据市场零部件的供应状况，对于能更换零配件的,不更换部件；

能更换部件的，不更换总成件。

（5）剔除保险车辆标准配置外新增加设备的换件项目（加保新

增设备损失险除外）.

（6）剔除保险责任免除部分的换件项目。

(7）剔除超标准用量的油料、辅料、防冻液、制冷剂等.

（8)能够进行系统点选而未点选的项目，退回定损员要求进行系

统点选。

（9）审查四、（六）2及3规定的配件项目查勘规范及更换理由.

3.审核车辆零配件价格

（1）未投保“指定专修厂特约条款"但在4S店或专修厂修理的

车辆，定损配件价格控制在九五折以内、工时费价格控制在九折以内。

对于达不到上述折扣的案件，需客户服务部经理在定损单上确认或提

交客户服务经理确认的特别说明。

(2）对于保单有特别约定的,按照约定处理。如专修厂价格，国产

或进口玻璃价格等。

(3)总分公司共同确认下发的本地零配件价格标准的配件项目定

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损时不能超过已有标准，未联合下发标准的配件项目定损时不超过当

地市场平均价。必要时要求上传市场询价单。

（4）残值归被保险人的，对残值作价金额进行复核。

4.审核维修项目和方式

（1）应严格区分事故损失和非事故损失的界限。剔除非本次事

故产生的修理项目。

（2）根据维修工艺流程，剔除不必要的维修、拆装项目.

5.审核维修工时费

（1）对照事故照片及修理项目的数量、损坏程度，剔除超额工

时部分。

(2）按照维修工时费标准，剔除维修工时费超额部分。

（三）车辆全损或推定全损的复核

下列情况,按照车辆全损或者推定全损处理

1.事故车辆无法施救.

2.保险车辆的施救费用达到或超过保险事故发生时车辆的实际

价值。

3。事故车辆修理费用达到或超过保险事故发生时事故车辆的实

际价值.

4。当事故车辆修理费用与施救费用之和,达到或超过保险事故发

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生时事故车辆的实际价值时，可以与被保险人协商采取推定全损处

理。

5。损失车辆维修费超过出险时实际价值减残值的情况。

（四）审核其他财产损失

其他财产主要包括第三者非车辆财产和承运的货物。核损人员应

对其他财产的损失项目和数量、损失单价、维修方案、造价等进行审

核.

（五)确认下述材料齐全。

1）有责车辆承保公司的定损单复印件。

2)推定全损的整车残值评估报告或者残值1000元以上的零配件

残值评估报告.

（六）对于上述有异议的案件，安排复勘人员进行复勘，复勘后

仍不能解决的,核损人员应赴现场等进一步查证处理。

（七）下列案件,核减要点

1。悬挂部分、转向部分、空调系统、非承载车身大梁变形、前

后桥、驾驶室总成等及3000元以上的配件,须根据维修标准及查勘意

见,特别是尺寸及变形程度等决定是否更换,同时核对1000元以上零

配件的残值合理性。

2。定损价格的合理性,确认4S价是否符合要求，对于非4S维修

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的车辆，核对下发的零配件及维修工时费标准。

3.特别约定中所有事宜以及条款中相关免赔、加扣等事宜是否已

查勘、落实。

4。涉及施救费用的案件，核对施救费单据，审核施救费是否符

合当地标准。

七、单证环节工作要点

（一）以下资料必须齐全

1。进行残值处理时,单件残值1000元及以上的，须提供残值处

理评估报告。

2.特级案件须有询问笔录。

3.查勘第一现场的，须有事故现场全貌照片.

4。清晰的车架号或车辆发动机号的照片（或拓印的车架号及发

动机号）。

5.非简易流程案件的须有客户签名的索赔申请书。

6。受损车辆四个方向斜向45度的照片。

7.单价千元以上受损配件的单独照片并在照片中指明受损部位.

8.4S店配件高于合作商指导价的应提供光盘价格截图;非4S店

配件高于合作商指导价的应提供修理厂进货单。

9。单价3000元以上需更换的电器系统配件应提供故障码截图；

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其他部位(发动机、底盘、车身)需更换的3000元以上配件应提供测

试报告或变形尺寸等数据。

10.责任保险赔款直接向第三方受害人支付时，须提供被保险人

要求直接向第三方支付的书面申请；责任保险赔款直接向被保险人支

付,须提供被保险人已向第三方受害人支付赔款的书面凭证。

11。所有特级案件均须出险司机的亲笔签名(肇事司机已死亡的

除外）出险司机与被保险人不一致的，须询问其法律关系。

12。特级案件中的可疑案件或其他可疑案件，被保险人为法人

的情况下,均须面见出险司机并进行询问笔录，由出险司机亲笔签名

确认，并与被保险人确认。

13、特级案件中的可疑案件或其他可疑案件中，被保险人为自

然人的，均须提供向被保险人确认的询问笔录或电话录音。

14。进行第一现场查勘的案件，三证合一的情况须肇事司机签

字。

15。被保险人放弃索赔的情况须有放弃索赔的录音或被保险人

的书面签名，如确因被保险人原因无法提供上述两类材料，须提供公

司内部注销案件审批单。

16.修理厂代报案的案件所提供被保险人委托代报案的书面材料

及被保险人有效联系方式。

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17.提请第三方痕迹鉴定的须有正式痕迹鉴定报告；涉及火灾案

件须有火灾证明；盗抢险案件须有公安机关立案报告。

18。凡是有特别约定的事宜，对特别约定事宜均须提供有针对

性的询问笔录或调查结论。

19.出险时间为晚十点至早六点之间的案件须有第一现场的查勘

照片或复勘照片。

20。非全责的商业车辆保险案件，须提供对方车辆承保公司的

定损单复印件。

21.对于免赔或加扣免赔的情况，须在查勘报告中明确列示。

22。包干修复的情况应提供定损单、零部件残值评估报告(单件

残值金额1000元及以上的须提供)及包干修复协议。

23。超过案发时间48小时报案的案件须对肇事司机进行询问笔

录,尤其是延迟报案的原因。

24.车险直接理赔费用管理按照《车险直接理赔费用管理实施细

则》的相关规定执行。

25.简化单证或约定不需发票之外的案件，车辆损失须提供维修

发票；涉及物损的案件，须有财产损失确认单及有效发票。

26。对于特级案件和其它可疑案件查勘报告须有下列内容描述，

车身受损部位痕迹的深度、宽度、高度、长度测量尺寸，并对其走向、

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形状、附着颜色等进行详细描述；对于双方事故，查勘时须对双方车

辆第一碰撞点的痕迹深度、宽度、高度、长度测量尺寸，并对其走向、

形状、附着颜色进行详细描述。

27。未保特约维修条款在4S店或专修厂维修的事故车辆，索赔

时须提供维修结算清单。

（二）以下资料必须符合要求：

1.照片应有正确的日期。

2。修理发票上维修单位名称应与系统中录入的修理厂名称一致.

3.收款人账户核对正确，准确录入。

4.定损单上应有被保险人及定损员签名，事故车辆如在修理厂定

损且在该修理厂维修,定损单应同时由修理厂签字确认。

5。所有单证须拍摄清晰。

6.各类单证应分类存放于对应目录下，保证专科专放。

7。所有询问笔录都要有被询问对象的签字确认。

8。公司自行进行的案件调查,调查报告上须有客服经理签字.

八、人伤案件工作要点

人伤案件除需遵照上述相关要求外，还需特别注意以下内容。

(一）所有人伤案件出险24小时内必须由人伤理赔人员完成电话

调查。

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（二）人伤住院案件必须进行住院调查，提交人伤住院调查报告，

住院调查时所拍摄伤者的照片，除面部和受伤部位单独拍摄外，还必

须有同时包含伤者面部和受伤部位的照片。

（三)对未告知被保险人或未经被保险人或保险人同意，伤者单

方委托评残机构的，必须对评残机构的资质进行调查，对鉴定结果有

疑义、认为鉴定结果不合理、依据不足的，应同评残法医沟通或提出

复评。

(四)必须对伤者特别是住院伤者的年龄、性别、职业、收入、户

籍性质、被扶养人等情况进行调查，对于伤残、死亡案件，须对出具

证明的单位/机构进行调查，核实相关内容，并书写调查结论报告.

(五)所有人伤住院、评残及死亡案件均须有公安机关出具的事故

认定书或事故证明。凡由交警出具调解书、我方未参与调解有疑问的

案件，应到交通管理部门进行调查，确认案件的真实性，交通事故认

定书的真实性.

（六）对伤者伤情、治疗方案及病休时间有疑问时，应对伤者救

治医院、救治医生进行调查,防止骗赔案件;当医院开出的病假休息时

间过长,超过《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》的标准时，

以《准则》的标准下限时间计算误工费。

（七）涉及误工费赔偿的案件，必须单证齐全，提供误工证明，

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收入情况证明，收入损失证明，纳税证明（收入在纳税起征点以上的).

（八）人伤案件纠纷调处单证。

1。机动车辆保险特殊案件申请表（调处案件）。

2。人伤案件调处协议书。

3。调处案件说明。

（九）人伤诉讼案件单证。

1。起诉状。

2.法院传票。

3.诉讼代理人委托书。

4。答辩状、上诉状、反诉状、代理词。

5.法院判决书、调解书、裁定书.

6.诉讼案件反馈意见、结案报告.

九、理算环节工作要点

(一)核对定损环节中车物及人伤各费用科目的损失金额与实际

票据是否一致，以两者中的低者为准进行理算。

（二）将所有条款中增加免赔的条款与查勘报告、事故认定书等

单证进行核对并准确扣减。

(三）将所有特别约定中增加免赔的条款与查勘报告、事故认定

书等单证进行核对并准确扣减。

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（四）进行商业险理算的过程应与交强险理算中的车物及人伤损

失信息进行核对。

（五）将已发生的各类损失全部确定后进行理算，尽量避免结案

后重开赔案。

(六）确认事故责任比例以及保险金额是否充足.

十、核赔环节工作要点

（一）下列事宜未完成的进行回退处理.

1.核赔环节之前所有环节中工作职责未落实的。

2.单证不齐全或单证规格不符合要求的。

(二）对特级案件中的可疑案件和其他可疑案件,在核赔环节仍有

疑问的则启动多人多次调查的复杂流程，复杂流程调查后仍有疑问的

案件报刑警等相关部门处理。

（三）对属于除外责任的部分逐项审核，以确定是否保险责任，

特别对于是否保险期间、是否保险标的、是否承保该险别、是否在约

定区域内行驶以及特别约定中的责任内容进行审核。

（四）准确核定赔偿金额,尤其是特别约定加扣免赔的部分、条

款中责任系数、免赔比例、足额投保、残值及施救费、公估费、律师

费等直接理赔费用进行核定。

（五)核对发票与定损金额是否一致。

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（六）审核下列单证

1.银行账户

1）提供收款人身份证及银行卡复印件。

2）非支付给被保险人的案件需提供被保险人签署的授权委托书，

收款人姓名应与委托书一致。

3）被保险人为单位情况下需提供单位银行卡复印件并加盖公章

或加盖公章的授权委托书。

4）所有账户均不能为冻结或睡眠户。

5）收款人姓名应与银行账户名一致。

2.维修发票开票单位应与定损中修理单位一致.

3。人伤案件相关单证。

4。特级案件或其他可疑案件应有询问笔录，必要时可在询问笔

录过程中或询问完毕进一步引入警保合作.

5.下列照片应单独提供并命名提交：

1）单件损失达三千元以上。

2）悬挂部分、转向部分、空调系统、非承载车身大梁变形、前

后桥、驾驶室总成，需同时记录测量尺寸并与维修手册核对。

7.对需要进行第一现场查勘或复勘的案件，应对车辆第一碰撞点

的痕迹深度、宽度、高度、长度进行尺寸测量，并对其走向、形状、

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附着颜色进行详细描述，并提供测量报告或鉴定报告及相应结论.

上述各环节职责要点须严格执行，但与当地行业或者监管要求相

冲突的，以当地行业或监管要求为准,但须报请总公司确认；以往文

件中相关规定与上述各环节职责要点相冲突的,以本文件要求为准。

各机构在认真贯彻落实各环节职责要点的同时，须与客户做好沟通，

尽量避免投诉产生。