重症病人

重症患者营养支持

根据中国居民膳食宝塔可以看出针对目前的居民消费情况，居民吃得精米、白面越来越多，《膳

食指南》提出吃得要粗一些、杂一些，吃一些玉米面、小米等杂粮，这样增加膳食纤维以及B族维生素的

摄入量。它给大家提出一个量，250克到400克之间的范围。

塔的倒数第二层就是蔬菜水果类。蔬菜是300—500克，而且强调蔬菜的多样化，有色蔬菜要占

一半以上。有色蔬菜含的营养素更多。比如说维生素C，胡萝卜素在体内转换成维生素A，还有铁、钙等

等的微量元素的含量也非常高。水果也是200克到400克，多种多样的。这两层是膳食当中的主要两

大类食物。

倒数第三层是动物性食物，就是通常所说的鸡、鸭、鱼肉类。畜肉类就是大家所说的一两到一两

半，50克到75克，像猪肉、羊肉、牛肉、鸡鸭等等。鱼类吃50—100克，还有蛋是半个到一个，这就是

动物性食物一类。

倒数第四层是根据中国人膳食的特点，因为中国人的钙比较缺乏，就要求大家多喝奶类，多吃豆

制品。鲜奶300毫升。豆制品相当于50克豆子的豆制品，这也会提供人体的钙质和优质蛋白，还有矿物质

等营养素。这一类是必不可少的。

塔尖，倒数第五层提的的是油和盐。盐，中国人吃的比较多。通过全国营养调查，从南到北12

克到15克不等，平均起来是4克左右。这样的盐，按照世界卫生组织规定的标准来说超了一倍。世界卫生

组织规定6克，我们超了1倍还要多，所以大家一定要控制盐。而且盐吃多了对于高血压的发生率是有直接

影响的，所以必须要吃得清淡，要控制下来。

另外还有油，调查结果显示，城市44克油，农村42克油，炒菜的油量非常大。我们的膳食指南

规定是25—30克，现在实际摄入量的油也超过1倍，所以，宝塔的五层显示了整个平衡膳食的结构。

人体和地球一样，都是由各种化学元素组成的，存在于地壳表层的90多种元素均可在人体组织中找

到。根据元素在机体内的含量，可划分为宏量与微量两种：含量占人体总重量万分之一以上称宏量元素。

含量占人体总量万分之一以下称微量元素。另外，根据机体对微量元素的需要情况又分为必需微量元素和

非必需微量元素。维持人体正常生命活动不可缺少的元素称为必需微量元素。所谓不可缺少，并非指缺少

将危及生命不能生存，而是指缺少时会引起机体生理功能及结构异常，导致疾病发生。目前多数人公认的

人体必需微量元素，共8种，包括碘、锌、硒、铜、钼、铬、钴及铁

人体可能必需的元素，共5种，包括锰、硅、硼、钒及镍。

具有潜在的毒性，但在低剂量时，可能具有人体必需功能的元素，包括氟、铅、镉、汞、砷、铝及锡，

共7种。

微量元素

人体中的微量元素溶融在人体的血液里。如果缺少了这样那样的微量元素，人就会得病，甚至导致死

亡。正常人每天都要摄取各种有益于身体的微量元素。微量元素虽然在人体中需求量很低，但其作用却非

常大。

【铁】铁在人体中含量约为4—5克。铁在人体中的功能主要是参与血红蛋白的形成而促进造血。在血

红蛋白中的

含量约为72%。铁元素在菠菜、瘦肉、蛋黄、动物肝脏中含量较高。

【锌】对人体多种生理功能起着重要作用。参与多种酶的合成；加速生长发育；增强创伤组织再生能

力；增强抵抗力；促进性机能。锌在鱼类、肉类、动物肝肾中含量较高。

【氟】是骨骼和牙齿的正常成分。可预防龋齿,防止老年人的骨质疏松。含氟量较多的食物有粮食(小

麦、黑麦粉)、水果、茶叶、肉、青菜、西红柿、土豆、鲤鱼、牛肉等。但是,过多吃进氟元素,又会发生氟

中毒,得“牙斑病”。体内含氟量过多时,还可产生氟骨病,引起自发性骨折。

【硒】成年人每天约需0.4毫克。硒具有抗氧化,保护红细胞的功用,并发现有预防癌症的作用。硒在小

麦、玉米、大白菜、南瓜、大蒜和海产品中含量较丰富。

【碘】通过甲状腺素发挥生理作用,如促进蛋白质合成；活化100多种酶；调节能量转换；加速生长发

育；维持中枢神经系统结构。碘在海带、紫菜、海鱼、海盐等中含量丰富。

【钴】是维生素B12的重要组成部分。钴对蛋白质、脂肪、糖类代谢、血红蛋白的合成都具有重要的

作用,并可扩张血管,降低血压。但钴过量可引起红细胞过多症,还可引起胃肠功能紊乱,耳聋、心肌缺血。

【铬】可协助胰岛素发挥作用,防止动脉硬化,促进蛋白质代谢合成,促进生长发育。但当铬含量增高,

如长期吸入铬酸盐粉,可诱发肺癌。

常量元素

人体含氧65%、碳18%、氢10%、氮3%、钙1.5%、磷1%、钾0.35%、硫0.25%、钠0.15%、氯0.15%、

镁0.05%，它们被称为人体常量元素。

【氧】【碳】【氮】【硫】它们和磷等其他元素组成人体糖类，蛋白质，脂肪，生长因子，辅酶，激

素等物质，有着重要的作用。

【钙】钙占人体重的1.7%左右，99%以羟基磷酸钙的形式存在于骨骼和牙齿中，血液中占0.1%。离

子态的钙可促进凝血酶原转变为凝血酶，使伤口处的血液凝固。钙在其它多种生理过程都有重要作用，如

在肌肉的伸缩运动中，它能活化ATP酶，保持肌体正常运动。钙还是很好的镇静剂，它有助于神经刺激的

传达，神经的放松，它可以代替安眠药使你容易入眠，缺钙神经就会变得紧张，脾气暴躁、失眠。钙还能

降低细胞膜的渗透性，防止有害细菌、病毒或过敏原等进入细胞中。成人对钙的日需要量推荐值为1.0克/

日以上。

【镁】镁在人体中含量约为体重的0.05%，它是生物必需的营养元素之一。人体中镁50%沉积于骨骼

中，其次在细胞内部，血液中只占2%，镁和钙一样具有保护神经的作用，是很好的镇静剂，严重缺镁时，

会使大脑的思维混乱，丧失方向感，产生幻觉，甚至精神错乱。镁是降低血液中胆固醇的主要催化剂，又

能防止动脉粥样硬化，所以摄入足量的镁，可以防治心脏病。因为多数酶中都含有VB6，必须与镁结合，

才能被充分的吸收、利用。缺少其中一种都会出现抽筋、颤抖、失眠、肾炎等症状。

【钠】【钾】【氯】钠、钾、氯是人体内的宏量元素，钾主要存在于细胞内液中，钠则存在于细胞外

液中。而氯则在细胞内、外体液中都存在。这三种物质能使体液维持接近中性；决定组织中水分多寡；Na+

在体内起钠泵的作用，调节渗透压，给全身输送水分，使养分从肠中进入血液，再由血液进入细胞中。钾

有助于神经系统传达信息。氯用于形成胃酸。这三种物质每天均会随尿液、汗液排出体外，健康人每天的

摄取量与排出量大致相同，保证了这三种物质在体内的含量基本不变。过多的钠会使钾随尿液流失，过多

的钾也会使钠严重流失。钠会促使血压升高，因此、摄入过量的钠会患高血压症，而且具有遗传性。钾可

激活多种酶，细胞内的钾与细胞外的钠，在正常情况下能形成均衡状态，当钾不足时，钠会带着许多水分

进入细胞内使细胞胀裂，形成水肿。此外缺钾还会导致血糖降低。没有充足的镁会使钾脱离细胞，排出体

外，而导致细胞产生缺钾使心脏停止跳动。

从以上的介绍不难看出，合理摄入营养元素对于健康身体的必要性，那么营养支持对于

患者恢复健康将发挥重要作用。

课程的核心营养支持--营养治疗他与抗生素，输血技术，重症监护，麻醉技术，免疫调控，器官移

植。并称为二十世纪医学七大成就之一！

重症患者的代谢改变特点

营养支持作为危重症病人综合治疗的重要组成部分,日益受到临床医师的重视。如何有

效地调节危重症病人的代谢改变,对危重症病人进行合理、有效的营养支持,改善机体蛋白质

合成和免疫功能,减少并发症的发生,缩短ＩＣＵ滞留时间,促进病人尽快康复,已成为提高危

重症病人救治成功率的关键

尤其外科重症病人处于高分解代谢状态，常伴发全身炎性反应，营养物质需求显

著增加。施行合理的营养支持应综合考虑病人的器官功能及耐受能力，选取合适

的喂养途径及时机，提供适当的营养底物，监测营养支持的过程，预防并发症的

发生。应用特殊营养素有助于改善机体重要脏器和免疫功能.

临床“营养支持”向“营养支持治疗”观念的转变表明了现代营养支持更关注重症病人应激

后代谢改变的调理与治疗.外科重症病人神经-内分泌反应严重创伤病人的代谢改变分为

低潮期和起潮期。低潮期伴随机体氧耗减少、体温降低，以低分解和低合成代谢为特征，持

续时间约为8~24h，是机体对减少应激后能量消耗的一种保护机制。起潮期以高分解

代谢与高合成代谢并存，分解代谢高于合成代谢为特点。持续的代谢亢进伴随氧耗及能量消

耗急剧增加，易出现高血糖、低蛋白血症及免疫抑制等严重并发症［2］。严重应激引

起体内显著的神经内分泌反应，其特点是脑垂体激素分泌增多及交感神经激活，

表现为肾上腺素、皮质醇、胰高血糖素、生长激素、醛固酮和抗利尿激素等多种

应激激素释放增加。这种激素反应的程度和持续时间与应激程度有关。

重症患者营养改变特点

严重应激后机体代谢率明显增高,出现一系列代谢紊乱,体重丢失平均0.5～1.0

kg/d,机体营养状况迅速下降及发生营养不良(体重丢失≥10%)是重症病人普遍存在的现

象。并成为独立因素影响危重症预后。临床研究表明,延迟的营养支持将导致重症病人迅

速出现营养不良,并难由后期的营养治疗所纠正。此外,营养摄入不足和蛋白质能量负平衡

与发生营养不良及血源性感染相关,并直接影响ICU病人的预后。对危重症病人来说,维持

机体水、电解质平衡为第一需要。在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性

酸中毒阶段,均不是开始营养支持的安全时机。

但是营养支持又与患者的治疗息息相关，她的必要性在于。13

我们如何为患者提供安全有效的营养支持

营养风险评估与配方制定恰当的营养风险评估

合理的营养支持方案决定了外科重症病人能够从营养支持治疗中受益多少。营养风险筛

查的方法有很多种。基于循证医学的证据，目前欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）推荐使

用营养风险筛查?2002（NRS2002）作为住院病人营养风险评估的首选工具。

由于受伤时间及严重度、诊断及性别不同，导致外科重症病人能量消耗的个体差异

较大。在病态肥胖人群中，随着体质指数（BMI）的增加，准确预测病人的能量消耗非常困

难［9］。某些特定人群，如脊髓损伤、肌萎缩侧索硬化症及脑中风的病人，能量消耗并非

想象中的升高而是偏低［10］。重症患儿的低代谢反应亦较常见［因此，针对这些人群，

统一的能量供给往往会导致补给过剩，加重机体的代谢负担。个性化能量测定法是准确获取

外科重症病人能量消耗的常见方式，可精确实施营养支持治疗，体现了外科重症病人营养支

持的个体化要求.

营养支持途径与选择原则

根据营养素补充途径,临床营养支持分为肠外营养支持(PN,通过外周或中心静脉途

径)与肠内营养营养支持(EN,通过喂养管经胃肠道途径)两种方法。随着临床营养支持的发

展,营养支持方式已由PN为主要的营养供给方式,转变为通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造

口途径为主的肠内营养支持(EN)。这种转换是基于我们对营养及其供给方面的深入了解和

认识。大量研究结果显示,PN与感染性并发症的增加有关,而接受EN病人感染的风险比要

接受PN者为低。有关营养支持时机的临床研究显示,早期EN,使感染性并发症的发生率降

低,住院时间缩短等。但并非所有重症病人均能获得同样效果。特别是在比较EN与PN

对预后改善、降低住院时间与机械通气时间等方面,尚缺乏有力的证据。这可能与多种因素

有关,如所患疾病的情况、营养供给量及营养支持相关并发症等。有关外科重症病人营养

支持方式的循证医学研究表明,80%的患者可以完全耐受肠内营养(TEN),另外10%可接

受PN和EN混合形式营养支持,其余的10%胃肠道不能使用,是选择TPN的绝对适应证。

应该指出,重症病人肠内营养不耐受的发生率高于普通病人,有回顾性调查(MICU)显示接

受仅有50%左右接受EN的重症病人可达到目标喂养量(25kcal/kg·day)。

对于合并肠功能障碍的重症病人,肠外营养支持是其综合治疗的重要组成部分。研究显示,

合并有营养不良,而又不能通过胃肠道途径提供营养的重症病人,如不给予有效的PN治疗,

死亡危险将增加3倍。当肠内营养存在禁忌且预计2~3d内无法开展时，入院后的所有

病人应在24~48h内开始肠外营养支持。

总之,经胃肠道途径供给营养应是重症病人首先考虑的营养支持途径。因为它可获得与肠外

营养相似的营养支持效果,并且在全身性感染等并发症发生及费用方面较全肠外营养更具

有优势。

5.危重病人能量补充原则

经肠外补充的主要营养素及其应用原则

(1)碳水化合物(葡萄糖):碳水化合物(葡萄糖)是非蛋白质热量(NPC)的主要部分,临床常

用的是葡萄糖。葡萄糖能够在所有组织中代谢,提供所需要的能量,是蛋白质合成代谢所必

需的物质,是脑神经系统、红细胞等所必需的能量物质,每天需要量>100g。

(2)脂肪乳剂:脂肪乳剂是PN支持的重要营养物质和能量来源,提供必需脂肪酸并携带脂溶

性维生素,参与细胞膜磷脂的构成。脂肪可供给较高的非蛋白质热量。其中亚油酸

(ω-6PUFA,必需脂肪酸)和α-亚麻酸(ω-3FA)提供能量分别占总能量的1-2%和0.5%时,

即可满足人体的需要。

长链脂肪乳剂(LCT)和中长链混合脂肪乳剂(MCT/LCT)是目前临床上常选择的静脉脂肪

乳剂类型

(3)氨基酸/蛋白质:一般以氨基酸液作为肠外营养蛋白质补充的来源,静脉输注的氨基酸液,

含有各种必需氨基酸(EAA)及非必需氨基酸(NEAA)。EAA与NEAA的比例为1:1～1:3。

鉴于疾病的特点,氨基酸的需要(量与种类)也有差异。临床常用剂型有:为一般营养目的应

用的配方为平衡型氨基酸溶液,它不但含有各种必需氨基酸,也含有各种非必需氨基酸,且

各种氨基酸间的比例适当,具有较好的蛋白质合成效应。

严重应激时胰岛素受体与葡萄糖载体的作用受到抑制,导致其氧化代谢障碍

和利用受限。胰岛素抵抗和糖异生增强导致高血糖是应激后糖代谢紊乱的特点。PN时大

量的补充葡萄糖加重血糖升高、糖代谢紊乱及脏器功能损害的危险。过多热量与葡萄糖的

补充,增加CO

2

的产生,增加呼吸肌做功、肝脏代谢负担等。总之,葡萄糖的供给应参考机体

糖代谢状态与肝、肺等脏器功能。随着对严重应激后体内代谢状态的认识,降低非蛋白质热

量中的葡萄糖补充,葡萄糖:脂肪保持在60:40～50:50,以及联合强化胰岛素治疗控制血

糖水平,已成为重症病人营养支持的重要策略之一。

应激性高血糖是ICU中普遍存在的一种临床现象,并成为一独立因素直接影

响各类重症病人的预后。多项临床研究表明,严格血糖控制可有效地降低各类ICU重症病

人的病死率,特别是外科重症病人,严格血糖控制可使因严重感染导致多器官功能衰竭病

人的病死率明显降低,使其他并发症的发生率亦有明显下降。缩短机械通气时间与住院时间,

从而降低总住院费用。对于住ICU>5天的重症病人,严格控制血糖(≤110mg/dl)对病死

率的改善更为明显。因此,正确处理重症病人的应激性高血糖,对于提高其综合治疗效果,改

善生存率具有重要的意义。任何形式的营养支持均应包括强化胰岛素治疗,严格将血糖控制

在理想范围。

关于目标血糖控制水平对重症病人预后的影响尽管标准不同,综合多项临床研究结果,目标

血糖控制在≤110～150mg/dl(6.1～8.3mmol/L)范围,可获得较好的改善危重症预后的

效果,同时可降低低血糖的发生率。在强化胰岛素治疗中应当注意:①由于应激性高血糖主

要表现为以外周胰岛素抵抗为特征血糖升高,并且血糖增高的程度与应激程度成正比。与此

同时,常常伴随着病情变化而不稳定,使血糖控制难度增大。因此,在实施强化胰岛素治疗

期间,应当密切监测血糖,及时调整胰岛素用量,防治低血糖发生。②重症病人的营养支持中,

葡萄糖常作为非蛋白质热量的主要组成部分,葡萄糖的摄入的量与速度,直接影响血糖水

平。一般情况下,葡萄糖的输入量应当控制在≤200g/d。③营养液的输入应当注意持续、

匀速输注,避免血糖波动。

存在以下情况时,不宜给予肠外营养支持:①早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存

在严重水电解质与酸碱失衡;②严重肝功能衰竭,肝性脑病;③急性肾功能衰竭存在严重氮

质血症;④严重高血糖尚未控制。

肠内营养途径选择与营养管放置

肠内营养的途径根据病人的情况可采用鼻胃管、鼻空肠、经皮内镜下胃造口(PEG)、经皮

内镜下空肠造口术(PEJ)、术中胃/空肠造口,或经肠瘘口等途径进行肠内营养。

(1)经鼻胃管途径:常用于胃肠功能正常,非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的

病人。优点是简单、易行。缺点是反流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加。

(2)经鼻空肠置管喂养:优点在于因导管通过幽门进入十二指肠或空肠,使反流与误吸的发

生率降低,病人对肠内营养的耐受性增加。但要求在喂养的开始阶段,营养液的渗透压不宜

过高。

(3)经皮内镜下胃造口(PEG):PEG是指在纤维胃镜引导下行经皮胃造口,将营养管置入胃

腔。优点是去除了鼻管,减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症,可长期留置营养管。适用于

昏迷、食道梗阻等长时间不能进食,但胃排空良好的重症病人。

(4)经皮内镜下空肠造口术(PEJ):PEJ在内镜引导下行经皮胃造口,并在内镜引导下,将营

养管置入空肠上段,可以在空肠营养的同时行胃腔减压,可长期留置。其优点除减少了鼻咽

与上呼吸道的感染并发症外,减少了反流与误吸风险,并在喂养的同时可行胃十二指肠减

压。尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠郁滞等需要胃十二指肠减压的重症病

人。

重症病人往往存在胃肠动力障碍,EN时容易导致胃潴留、呕吐和误吸。与经胃喂养相比,

经空肠喂养能减少上述情况与肺炎的发生、提高重症病人的热卡和蛋白的摄取量,同时缩短

达到目标肠内营养量的时间,但留置小肠营养管需要一定的设备和技术条件。因此,有条件

的单位可常规经空肠营养,在条件受限的单位,建议对不耐受经胃营养或有反流和误吸高风

险的重症病人选择经空肠营养,这些情况包括:胃潴留、连续镇静或肌松、肠道麻痹、急性

重症胰腺炎病人或需要鼻胃引流的病人。

肠内营养的并发症

1.胃肠道并发症

腹泻：发生比率为5%~30%，恶心、呕吐：10%~20%，腹胀、便秘

2.感染并发症（1）吸入性肺炎（2）腹膜炎

3.机械并发症

1）经鼻置管：鼻咽部和食管粘膜损伤

（2）胃造瘘：常见的并发症是胃与腹前壁固定不严密，导致胃内容物漏出，引起腹腔内感

染。

（3）空肠造瘘：并发症主要是楼口周围渗漏和肠梗阻。

（4）喂养管堵塞

4.代谢并发症

（1）脱水：5%~10%（2）高血糖症：10%~30%（3）电解质、微量元素异常（4）转氨

酶升高