拆除施工合同(通用)

更新时间:2023-08-23 06:46:10 阅读: 评论:0

拆除施工合同(通用)

拆除施工合同(通用)

拆除施工合同

签订拆除施工合同要注意什么

一、核实确认对方当事人的主体资格

1、合同对方为自然人:核实并复印、保存其身份证件(勿以名片代之),确认其真实身份及行为能力。

2、合同对方为法人:

3、合同对方为“其他组织”:

4、合同对方除加盖公章、私章外,要亲笔签名。

二、合同形式:

1、必须以书面形式签订合同;

2、采用口头、信件、数据电文形式订立合同的,必须签订确认书并盖章签字;

3、倒签合同要标明合同背景。

三、合同的必备条款要具体、明确:

1、当事人名称须真实、一致;

2、合同标的、数量、质量、价款、包装方式要具体、明确;

3、注意验收方法、程序和时间;

4、履行方式须具体:交货方式、结算方式;

四、订约前的合同义务:

1、尽协助、通知义务;

2、订约时获取的对方商业秘密,不得泄露和使用。

拆除施工合同(通用10篇)

随着法律知识的普及,越来越多事情需要用到合同,签订合同能促使双方规范地承诺和履行合作。那么合同书的格式,你掌握了吗?下面是为大家整理的拆除施工合同(通用10篇),欢迎大家分享。

拆除施工合同1

甲方:__________________

乙方:__________________

甲方现有旧房两间两层一栋承包给乙方进行拆除作业,经双方共同协议如下:

一、甲方将此房屋的拆除作业、清场、挖地基等作业全权承包给乙方负责。拆除后的旧材料,全部归乙方所有,但一次性折价20元由乙方付给甲方。如甲方需从中要回部分材料,可在同等条件下,乙方优先将材料出卖给甲方。乙方在拆除后按甲方要求挖基础地基80公分深,待甲方验收后即算完工。

二、乙方在拆除旧房时,不得向甲方收取任何费用,拆除期限自20___年2月16日开始至20___年 月 日止。如遇雨天或其它不可抗拒自然因素导致作业停滞,可以经双方协商后酌情延迟工期。

三、乙方拆除房屋及地基挖好后,必须将场地清理干净,无任何砖渣等残余物,保障场地畅通无阻。

四、乙方必须作好安全工作,对作业人员进行安全宣导。在拆除时安装安全网或派专人值班,保证过往行人的安全,同时作到拆除作业人员的安全,杜绝任何安全事故。如有出现所造成的一切损失,由乙方负责,与甲方无任何关系。如对四周房屋及其它设施有毁损,乙方负责照价赔偿。

五、其它未尽事宜,甲乙双方再共同协商解决。

此合同一式份,甲乙双方各持一份,经双方签字后生效。

甲方:__________________

乙方:__________________

_________年____月____日

拆除施工合同2

甲方:__________________

乙方:__________________

甲方将所有的保温节能工程共平方米交予乙方完成,经甲、乙双方协商,达成下列一致协议:

一、项目地点:xxx

二、项目内容:

外墙保温和屋面保温(不含线口和沙灰墙)。

三、承包方式:

本工程包工、包料。

四、项目要求:

1、外墙采用无机保温,做法详见施工***纸及相关***集和规范规定,质量达到合格。

2、甲方负责免费提供并安装好塔吊机、搅拌机和机械设备。水泥、河沙由乙方暂借用甲方的使用。

3、所有保温材料均由乙方提供,必须先送检,合格后方可入场施工。

4、乙方必须提供合格的原材料报告,并有专业资质证。

5、材料复检、验收等费用均由乙方支付。

6、乙方必须保证工程完工后符合保温节能的检测标准,施工过程中严格按照《国家行业标准外墙保温技术规程(CB50411-20)》执行。

7、质量标准及验收方法

(1)工程施工及验评方法,严格按照《国家行业相关标准外墙保温工程技术规程(GB50411-20_)》执行。

(2)质量等级:合格。

(3)质量等级经质检部门、监督单位、建设单位验评后达不到合格规定标准,由承包方无偿返修,达到规定的质量验收合格后为准。

五、计算方式、项目单价、项目造价。

1、屋面保温、外墙保温以实际建筑面积为准,按/平方米计算(不含税)。

2、项目造价:总额)。

六、付款方式:

本项目开工乙方材料进场后,甲方向乙方支付工程款的%,金额元作为预付款;剩下每月按施工进度付给乙方工程款的%;本项工程全部完工,经相关部门验收合格后日内甲方一次性向乙方付清全部工程款。

七、违约责任:

本合同签定后,甲、乙双方均应遵照本合同约定条款执行,若一方违约,则向守约方支付工程款的5%作为违约金。

八、安全责任:

施工过程中,乙方必须注意安全,进场戴好安全帽,高空作业,拴好保险绳,如发现未拴安全绳罚款50元,未戴安全帽的罚款30元。

九、本合同未尽事宜,甲、乙双方协商解决。

十、本合同一式贰份,甲、乙双方各执一份,经甲、乙双方签字后生效,具有同行法律效力,本合同约定条款履行完毕后自动失效。

甲方(签章):__________________

乙方(签章):__________________

____________年______月______日

拆除施工合同3

发包方(甲方):__________________

承包方(乙方):__________________

根据《中华人民共和国合同法》、《建筑法》的有关规定,结合本校教室窗子维修的'具体情况,为明确甲乙双方在维修中的权利、义务,双方在平等自愿的前提下友好协商,共同签订本合同。

第一条工程名称:教室、办公室和门卫值班室

第二条工程地点:十二营中、小学

第三条工程内容:墙面批腻子,粉刷涂料。品牌多乐士型号A974-05001

1、工程内容:校园所有房屋内墙维修、批腻子、粉刷两边

2、涂料品牌:多乐士(英文名:Dulux)

3、使用颜色型号:A974-05001

第四条工程造价及结算方式

1、本工程总面积约为8900m2,单价为:35.5元/m2

(此单价含税金、配合费)

2、工程总造价约为:315950元(大写叁拾壹万伍仟玖佰伍拾整),乙方包工包料,完工后按实际完成工作量展开计算并结合签证按实结算。

3、工程竣工验收合格后5-10天内,由乙方负责将工程造价结算书送交甲方审核办理结算手续。

第五条合同工期

甲方发出进场通知后,2天内乙方必须安排工人进场施工,有效工期为30天。在施工过程中如遇以下任何一种情况,工期顺延:

1、遇到不可抗拒的灾害或事故(包括雨季停工)。

2、甲方要求变更设计***纸、工程内容或增加项目。

第六条工程质量要求

1、甲方对工程质量的要求;在保质期内不脱皮,基本不褪色。

2、由建设工程质量监督部门对本合同项目工程质量进行评定,达到本款要求。

3、双方对工程质量有争议,提请建筑工程质量监督部门仲裁。

第七条工程款支付

乙方进场施工三日内甲方支付乙方30%工程款备材料,乙方完成腻子施工甲方支付乙方75%工程款,工程竣工验收合格,甲方支付乙方工程总造价的99%,预留1%保修金,保修期为壹年,保修期满十五天内甲方一次性付清乙方。

第八条竣工验收

双方对工程施工质量按《建筑装饰工程施工及验收规范》JG73-91标准进行验收。

第九条甲方、乙方责任范围

一、甲方责任

1、甲方提供用水、用电和工人住宿的位置,甲方承担由此费用。

2、按第七条款支付乙方进度款。

3、负责提供与施工相关的资料。

4、甲方派给工地现场代表,帮助乙方解决应由甲方负责的问题,与乙方协商解决施工中出现的问题,及时办理乙方送达的关于工程进度、现场签证工作。

5、负责组织工程的竣工验收。

二、乙方责任

1、严格按甲方确定的施工***及说明进行施工,保证质量,按时完工并交付使用。

2、乙方委派为工地现场代表,负责行使乙方的权利及义务。

3、负责提供外墙涂料验收资料,参加甲方组织的工程竣工验收,办理竣工结算。

4、在施工期间做好现场防火、防盗及安全生产工作,工作中甲方不对乙方材料失窃负责,施工中若发生因乙方原因引起的人身安全事故及其他事故,乙方应负责。

5、乙方进场人员由专人管理并服从甲方统一管理。

6、做好文明施工、工完场清工作。

第十条违约责任及争议解决办法

1、合同生效后如有色号更改应征得乙方同意,否则因为更改造成乙方定货损失的,则要求更改方应按更改色彩油漆内墙工程量造价的50%赔偿乙方的经济损失。

2、乙方按合同规定的质量标准进行施工,如属乙方责任所发生施工质量问题,乙方必须返工,由此产生的费用均由乙方承担。

3、合同履行过程中如果发生争议,双方应协商解决。如果无法达成协议,提交有关仲裁机构或向法院起诉解决。

第十一条其他事项

1、本合同未尽事宜,双方另行签订补充协议,补充协议具有同等法律效力。

2、本合同壹式叁份,甲方执壹份,乙方执贰份,经双方签字盖章后生效,至工程价款全部结清后自动失效。

3、合同签定地点:

甲方法人委托代表:__________________

乙方法人委托代表:__________________

_________年_____月______日

拆除施工合同4

发包人(全称):__________________

承包人(全称):__________________

依照《中华人民共和国合同法》及其他有关法律、行***法规、遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则,双方就本房屋拆除工程施工协商一致,订立本合同。

一、工程概况

被拆除房屋名称: 重庆嫦娥房地产开发有限公司临时办公楼

工 程 地 点: 重庆大渡口区钢花路(人武部左旁)

工 程 内 容: 房屋拆除

二、工程承包范围:

承 包 范 围:房屋拆除和建筑垃圾装载上车

承 包 形 式:甲方向乙方收取3000.00元房屋残值。被拆房屋的建筑材料归乙方所有并自行清运出施工现场。

三、合同工期:

开工日期:20xx年5月23日

完工日期:20xx年6月13日

合同工期总日历天数20天

四、安全责任:

乙方应做到精心组织、文明施工、搞好安全防护、保证施工安全、保持场地整洁、控制扬尘。施工中乙方因安全事故给自已或他人造成的仼何伤害及损失由乙方承担。

五、其它 :

甲方在可能的情况下,向乙方提供施工用水、电接口,所需材料和使用费由乙方承担。 本合同一式贰份,甲乙双方各执一份,签字或盖章后生效。若一方违约承担守约方一切损失。

甲方(公章):_______________

乙方(公章):_______________

_________年____月____日

拆除施工合同5

甲方:__________________

乙方:__________________

第二小学院内一栋教学楼进行拆除。经双方协商,为明确双方职责,保证拆房工作顺利进行,签订合同如下:

一、 拆房工程项目:

1、 拆房工程范围:

2、 拆除房屋建筑面积约 平方米,按本合同确定的单价结算。

二、 合同价格: 确定拆除房屋建筑面积单价为 80.00(捌拾) 元平方米,合计总人民币48000.00元,大写人民币:肆万捌仟元整。 付款方式: 由乙方先行垫资,________年内付清。

三、 合同工期:

1、本工程自月日开始拆房,拆除工期自拆迁时间确定后,____日内完成,情况特殊的在签订合同时另行协商。

2、 施工期间如遇人力不可抗拒的因素,双方可另行协商延长工期。

四、 拆房要求:

1、 乙方承揽的拆除旧房范围必须根据合同确定的红线范围内及甲方指定的实施拆除作业,包括所有建筑、构筑物及一切设施,拆至原房屋基础底止,并将建筑垃圾清运完毕。拆除后的建筑材料归乙方所有,由乙方自行处理。

2、 房屋拆除开工前,施工单位应编制拆除工程施工组织设计(包括施工方案及安全技术措施计划),并报管理单位审批备案;应落实项目负责人,技术负责人、安全管理人员花名册并报管理单位备案;乙方在拆除现场必须设置现场办公室,并建立安全生产管理责任制,明确安全生产文明施工管理目标和安全职责。

3、 乙方在拆除房屋时要始终贯彻安全

第一的方针,施工项目负责人和技术负责人要现场指挥拆除作业,如有事离开时,必须有12名施工管理人员(持有上岗证)留在拆房现场指挥拆除作业。

4、 拆除工程现场必须设置围护封闭。在____区主要路段、交通要道两侧,围护高度不得低于

2.5米,围护应做到清洁整齐、无破损,不得有碍市容观瞻。拆除工程二层以上必须搭设脚手架,在____区主要干道两侧和居民住宅周围进行拆除工程,必须采用钢脚手架和密目式安全网封闭形式,必要时搭设防护隔离棚。

5、 乙方从事拆房工作的人员参加人身安全保险,保险单送管理单位效验备案。无保险者一律不得拆房。

6、 乙方必须首先对种类窖池、水池、水井及电线、电缆等危及人身安全的设施、障碍物进行清理或清除,并设置明显的警告牌,清除各类事故隐患,确保拆房施工现场的安全。

7、 进入施工现场,必须头XX全帽,脚穿劳保鞋,高空作业不准疲劳作业并应系好安全带,进入危险区域应采取严格的防范措施。不准酒后从事拆除作业。

8、 拆除工程作业一般自上而下,按顺序进行,不得立体交叉拆除作业;拆除时应先拆除非承重结构,后拆除承重结构;拆除栏杆、楼梯和楼板、脚手架应与同层次整体拆除进度相配合。

9、 做好现场文明施工,房屋材料必须堆放整齐,周围道路沟管畅通,不准乱占马路和人行道,严格执行门前三包制度,瓦砾杂物不准散置马路,要每日清铲干净。

10、 从承接拆房施工任务至拆房完毕经甲方验收合格并移交甲方前,乙方对施工现场负全面责任。乙方在拆房过程中如出现拆房人员或其他人员人身伤亡事故,一切责任均由乙方承担,与甲方无涉。

1、 拆房施工人员必须遵纪守法,不准行凶斗殴,不准聚众赌博,不准违反治安管理规定,服从统一管理。

五、 违约责任:

1、 乙方承接的拆房工程不得转包,如一经发现,甲方有权终止合同,由此造成损失的,均由乙方承担经济和法律的全部责任。

2、 甲方交付乙方单体建筑物(构筑物)被拆房屋钥匙后,乙方应立即组织人员进场施工,如果乙方三天内不组织人员进行施工,甲方扣除违约金1000元;如乙方七天内不组织人员进场施工,甲方扣除乙方违约金3000元外,并可另安排施工队伍进场施工,所需拆房费用由乙方承担。

六、 本合同经双方签字盖章后生效。

七、 本合同一式二份,双方各执一份。

甲方(签字盖章):________________

乙方(签字盖章):________________

________年____月____日

拆除施工合同6

甲方:________________

乙方:________________

依照《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》及其它有关法律、行***法规,遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则,甲乙双方就甲方所有的原华阴市百货公司仓库地块(土地面积11200.98㎡)范围内的地上建筑物、构筑物、和自然土地表层之上的混凝土层、建筑垃圾的拆除、清理、清运、倾倒事项,经双方有好协商达成一致,订立本协议。

一、甲方将其所有的原华阴市百货公司仓库地块(土地面积11200.98㎡)范围内的地上建筑物、构筑物、和土地表层之上的混凝土层、建筑垃圾的拆除、清理、清运、倾倒事项承包给乙方,由此产生的所有拆除、清理、清运、倾倒等费用全部由乙方自行承担。

二、乙方向甲方支付房屋拆除残值费叁万元。在该地块上乙方拆除的旧建筑材料归乙方所有(武校铁门及树木归甲方所有)。

三、乙方向甲方交纳保证金拾万元整。在乙方工作按期、按质、按量完成后,甲方扣除乙方应支付给甲方的房屋拆除残值费叁万元后退还乙方。保证金于签订本协议前由乙方以现金或银行转帐等方式支付给甲方。

四、乙方必须向甲方提供其有资格从事本协议项目下城市房屋、仓库、建筑物、构筑物、建筑垃圾拆除、清理、清运、倾倒的施工资质,并保证其提供的资质证明的真实性。

五、乙方自行寻找垃圾倾倒场所,费用自理。乙方必须制定详细的安全施工方案,并严格按照施工方案进行操作。在拆除邻近他人的房屋、建筑物、构筑物时必须制定详细施工方案和安全保护措施,保障安全施工和不损害他人生命财产。如因乙方施工不当造成的一切纠纷均由其自行承担,甲方概不负责。

六、乙方必须采取足够的安全防范措施,标示安全警示牌和划定警戒线,保证施工现场及周围人民群众的生命财产安全。施工人员必须佩戴安全帽,禁止穿高跟鞋、拖鞋进入施工现场,做到文明施工、安全施工。

七、乙方必须指定专人在施工现场负责监督现场安全施工。乙方应配备专业水电工作人员,拆除前先对房屋进行水电线路的拆除,消除一切不安全因素。在施工过程中,一切安全事故由乙方自行负责。

八、危险区域必须按照国家有关规定组织机械操作,费用由乙方自付。

九、乙方必须按照甲方要求和现场实际情况,及时转运拆除后的建筑垃圾或按甲方要求进行场地平整,不得将垃圾掩埋。

十、所有建筑物、构筑物、道路在拆除、清理、清运后以达到自然地平(备注:见土层表面平整)为验收标准。

十一、在实施拆除过程与周边发生的一切纠纷,由乙方负责解决。甲方给予积极协助,由此产生的费用由乙方承担。

十二、拆除期限为:20xx年9月11日至20xx年9月25日。乙方在合同期限内未完工,甲方有权自行组织机械或另行委托其他单位进行施工,由此产生的费用按实际发生额由乙方承担。同时甲方有权没收乙方上交的保证金。

十三、在拆除、清理、清运过程中发生的一切人员伤亡和环境污染问题、噪音及垃圾洒落滴漏等问题造成罚款和赔偿均由乙方自行承担。

十四、甲、乙双方提供的各种资质证书、证件、授权委托书均为本协议的附件。

十五、本协议未尽事宜由双方协商处理。

本合同一式六份,甲乙双方签字盖章后生效,甲方四份,乙方二份,均具有同等的法律效力。

甲方(公章):_________

乙方(公章):_________

_______年____月____日

拆除施工合同7

甲方:_________________身份证:___________________________

乙方:_________________身份证:___________________________

一、拆除活动板房内容

1、因甲方需要委托乙方在________市津________公共租赁住房工程项目装拆彩板房139.29平米,60元/平米,计8357.40元。

2、彩板房拆除后运到西青王庄,单机____车,运费________元。

3、人工费:________个工,________元/人,计____________元。

二、税金:____________元×________元=________元

三、甲方应付乙方:____________元

甲方责任:

1、甲方负责道路平整,保证具备安装条件。

2、因甲方现场不具备安装彩板房条件,造成乙方延误工期,甲方承担全部责任,并付乙方________%误工费。

3、甲方负责提供安装彩板房电源。

乙方责任:

1、乙方按甲方指定时间要求进场安装彩板房。

2、乙方负责安装过程中所有工作,严格拆迁各项操作规程,发生由乙方原因造成的安全事故由乙方负责。

3、乙方负责彩板房的安装质量,因安装彩板房安装质量问题而发生事故由乙方负责。

4、彩板房搭设完毕后,乙方负责彩板房保管事宜。

5、乙方负责提供安装彩板房安拆费发票,因乙方提供不合格发票损失由乙方负责。

四、本协议未尽事宜,双方本着实事求是的原则,协议商解决,此协议双方签字生效,并一式两份。甲乙各一份。

甲方:_________________________

乙方:_________________________

_____________年_______月_____日

拆除施工合同8

甲方:________________

乙方:________________

甲方将x村旧礼堂,及二层砖木结构房一座大约面积1500平方米。承包给乙方拆除施工。经双方协商订立以下合同:

一、结算方式:甲方以旧料折算乙方拆房工资。甲方不再支付任何费用。

二、乙方在拆房期间,必须加强施工现场管理。做到安全施工,如施工过程发生一切安全事故,均由乙方自行负责,并承担相应的责任和一切经济赔偿。

三、乙方应在20天内完成,乙方在拆房期间应做好警示标志和防护措施,确保周围行人安全。

四、乙方在开工前,甲方应把房内所有东西搬空,并负责协调周围村民工作,如遇村民阻碍致使乙方派出的工人无法正常施工,其延误工期及误工费用均由甲方负责承担。

五、本合同壹式贰份,甲、乙双方各执壹份。

六、本合同经甲、乙双方签字之后立即生效。

甲方代表:________________

乙方代表:________________

________年______月______日

拆除施工合同9

发包方:________________

承包方:________________

甲方在原老房子位置拆旧新建设住房,委托乙方进行拆除原老屋和渣土清运。为明确双方的权利和义务,经甲乙双方共同协商,签订本协议。

一、 施工内容及工程量

1、施工内容:建筑物拆除,渣土清运。

2、拆除标准:按甲方要求拆除范围内房屋瓦片、老房子旧的材料、老墙土的渣土清运和平整好新建房的场地。

3、施工中拆下的各类废旧材料按照甲方指定位堆放,归甲方所有,甲方自行处理。

二、 工程价款及结算方式:

1、工程价款:拆除项目总金额为: 万 _仟 _元(¥00.00元)

2、结算方式:

(1)合同签订时,甲方按工程款50%预付给乙方工程款,合计___元。

(2)乙方拆除工程全部结束,渣土清运完成,平整好施工场地。经甲方验收合格后,甲方将预留50%的工程款全部付给乙方,验收不合格,经有关技术部门评估后由乙方承担赔偿一切损失。

三、工期要求:

1、本协议工程定于20xx年 月 _日开工,于20xx年 月日竣工。

2、因不可抗力或天气影响等因素不能按时开工或竣工时,甲乙双方可以重新约定开工或竣工日期。

四、 甲乙双方责任及权力:

(一)甲方:

1、乙方进入施工现场后,甲方向乙方进行施工交底,交待清楚施工现场周围地下障碍物与在施工中需注意的事项。

2、负责协调切断水源、电源、通信等线路。

3、配合乙方对施工人员进行安全教育。

4、甲方工程项目负责人: ___ ,负责协调施工中有关事宜并监督乙方的施工全过程。

(二)乙方:

1、制定出施工程序和步骤,做好故事安全防范措施。

2、积极配合甲方的工作。

3、按照甲方提出的各项施工要求和规定,做到文明施工、安全、按期完成施工任务。

4、必须严格按照相关法规条文施工作业,避免不安全因素发生。

5、乙方要加强对施工人员的安全教育及防范措施,确保施工中万无一失。因乙方管理不善所发生的任何安全责任事故,由乙方自己承担全部责任,甲方不承担任何责任。

6、乙方指定___为工程项目负责人,全权负责工程拆除事宜并及时向甲方通报工程拆除有关情况。

五、 其他:

1、本协议签字生效后甲、乙双方如有未尽事宜或对合同条款修改,需经方协商同意并签订补充协议。

2、补充协议及附件与本合同正文有同等的法律效力,双方须共同遵守。

3、本协议自甲乙双方的法定代表人或授权委托代理人签字并加盖各自公章之日起生效。

六、 违约责任:

1、违反本协议规定,甲、乙双方各自承担其责任。造成的损失由责任方全部承担(含经济损失)。

2、协议执行中发生纠纷,双方应做好协商解决,协商解决不成的可向当地人民法院起诉。

本协议一式两份,甲乙双方一份,具有同等法律效力。

甲方:________________

乙方:________________

______年_____月_____日

拆除施工合同10

发包方: (以下简称甲方)________________

承包方: (以下简称乙方)________________

甲方在西横街有一至三层多栋旧房需要拆除,经双方共同协商,甲方现将房屋拆除工程发包给乙方施工,现就有关事项达成如下合同:

一、拆除范围及要求:

1、x县西横街 号至 号旧房需要全部拆除。

2、清运整过拆除的建筑垃圾,平原地面。

3、砌筑拆除旧房前面的围墙,长约32米,高约2米,墙体为“18”眠墙(不含粉刷)。

4、自进场起, 年 月 日至 年 月 日完工。

二、拆除费用:

整过房屋拆除的建筑材料归乙方自行处理,砌固围墙,清运建筑垃圾,甲方另补乙方人工费、清运费围墙等工资款叁万玖仟元整(¥39000.00元)。

三、甲方责任:

1、甲方必须切断各户进户水电、外场通讯、煤气管道。

2、派一至二名工作人员监督,乙方施工及过往行人、车辆。

3、处理好相邻关系。

四、乙方责任

1、乙方在施工中做到安全文明施工。

2、拆除的建筑材料统一堆放,不得阻碍交通。

3、在实际施工中发生一切安全事故由乙方自负。

五、付款方式

整过房屋拆除完毕,甲方预付乙方 元,工程全部完工后,余款一次性结清(无税票)。

六、此合同如有未尽事宜,甲乙双方另行协商解决。

此合同一式两份,甲乙双方各执一份,自签订之日起生效。

甲方(签字):________________

乙方(签字):________________

________年_______月_______日

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