发热的类型

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发热门诊常见疾病的诊断与鉴别诊断

发热门诊常见疾病的诊断与鉴别诊断一．发热相关知识的系统

性回顾：

高级中枢：

视前区下丘脑前部（POTH）(一）体温调节中枢次级中枢：

延髓，脊髓大脑皮层也参与体温的行为性调节稽留热：

体温持续在39－400C,达数天或数周之久，24小时内体温波动

不超过10C。

可见于大叶性肺炎、伤寒、副伤寒、斑疹伤寒、羌虫病

持张热：

体温在24小时内波动达20C或更多。

可见于结核病、败血症、局灶性化脓性感染、支气管肺炎、渗出

性胸膜炎、感染性心内膜炎、风湿热、恶性网状细胞病等，也见于伤

寒和副伤寒.

间歇热：

体温突然上升达到390C以上，往往伴有恶寒或寒战,历数小时

后又下降至正常，大汗淋漓，经一至数天后又再突然升高，如此反复

发作。

是间日疟、三日疟的特点，也可见于化脓性局灶性感染.

(二）常见热型波状热：

体温在数天内逐渐上升至高峰，然后逐渐下降至常温或微热状态，

不久又再发热，呈波浪状起伏。

可见于布鲁菌病、恶性淋巴瘤、脂膜炎、周期热等。

再发热:

又称回归热，热型特点是高热期与无热期各持续若干天,周期地互

相交替。

可见于回归热、鼠咬热等。

不规则热：

发热持续隶书有哪5种字体 时间不定，变动无规律。

可见于罗马帝国灭亡 流感、支气管性肺炎、渗出性胸膜炎、感染性心内膜炎、

恶性疟、风湿热等.

双峰热：

体温曲线在24小时内有两次高热波峰，形成双峰.

可见于黑热病.

恶性疟、大肠埃希菌败血症、铜绿假单胞菌败血症等。

双相热：

第一次热程持续数天，然后经一至数天的解热，又突然发生第二

次热程，持续数天而完全解热。

此型可见于某些病毒感染,如脊髓灰质炎、淋巴细胞脉络从脑膜

炎、登革热、麻疹以及病毒性肝炎等。

注意:

1．临床上热型由于受很多因素（抗生素、激素、体质等）的影响

而不具有典型性.

2．分析热型时还应注意到两种或两种以上热型同时存在

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或先后出现的现象。

如肺炎链球菌性肺炎合并脓胸或败血症时，热型可由稽留热转为

驰张热，故临床上对此种现象应加以注意。

3．也有学者将波状热与再发热归为反复发热。

4．后发热:

此型与双相热较难区分一般是指某些感染性疾病在退热后一至数

天后再次出现发热。

有学者提出分析后发热与第二次发热时应该考虑到以下几种情

况：

①其他感染性疾病经治疗好转,但不彻底，停药复发.

②细菌感染疾病抗菌显效，但病原菌并未完全消灭而转为L型细

菌再次发热。

③在原发病用药控制退热后，一直未停药，随后再发热应想到药

物热.

④反复发热疾病的第二次发热.

⑤在原发病已经好转、控制的情况下，并发有关或无关的新并发

症。

＜1个月为短热程：

这部分患者发热的原因多因感染性疾病所致，病原体可为病毒、

支原体、衣原体、立克次体、细菌、真菌等.

临床上最常见的是病毒感染引起的感冒、流行性感冒、上呼吸道

感染等，大多以突发畏寒、高热起病，伴或不伴有流涕、鼻塞、打喷

嚏、咽痛等症状,可有头痛、全身肌肉酸痛等，辅助检查可发现血常

规中白细胞总数正常或降低。

此外，一些传染性病毒感染性疾病，也多以上呼吸道症状为首发。

例如:

流行性腮腺炎、脊髓灰质炎、麻疹。

流行性出血热、传染性单核细胞增多症等。

诊断时应注意发病的季节、患者的生活、工作环境,是否有类似病

源及疫区的接触史。

一般病毒感染所引起的感冒及上呼吸道感染的热程多在1周内

可恢复,少数可达1周以上，其他疾病发热一般亦布超过2周，如

发热2周以上仍未退则应警惕是否在原发病基础上合并并发症或原

诊断是否正确。

非感染性疾病出现短热程的也并不少见,也可表现为不同的热度。

手术后的短程发热，在不超过38。

C的情况下，多被认为是局部吸收所致。

近年来对肺栓塞的认识逐渐提高，发现在肺栓塞的患者中有43％

可有一过性低热，其中有7%的患者可伴有高热，并有血常规的增高。

心肌梗死及其他组织脏器血管栓塞的疾病也有同样类似表现。

此外，部分与自身免疫机制有关的疾病也可表现为短热程，如:

亚急性甲状腺炎、强直性脊柱炎、Reiter综合症等。

（三）热程1－3个月为中热程：

1．感染性疾病：

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多见于原发疾病基础上合并其他感染，或原发疾病隐匿或迁延未

愈.

（前者可见于病毒、支原体、衣原体基础上的细菌感染或在一般

细菌感染基础上，由于机体抵抗力下降，药物治疗－长期使用广谱

抗生素、激素等因素引起条件致病菌、

耐药菌或真菌的感染。

后者多见于一般性细菌的隐匿性感染，如:

隐源性病灶所致的感染，往往由于临床上查找病灶困难，致使病

程迁延。

此类病灶可隐匿于泌尿、肝胆、盆腔生殖系统等部位，在热型上

可表现为低、中或高热，或反复交替出现。

在特异性感染中，最常见的是结核菌感染。

病灶可位于肺内或肺外，患者可表现为长期午后低热,甚至反复查

找而不能明确病位，在行试验性抗结核治疗下，体温才缓慢下降。

其他病原体及原虫感染所致的中热程可见于:

螺旋体、蠕虫、鞭毛虫、弓形虫、阿米巴原虫、血吸虫等。

2．结缔组织病：

这部分疾病侵犯多器官，以皮肤、浆膜腔、肝、肾损害为表现,

热型可表现为多样性,有时常与合并症同时出现,加之有些结缔组织

病有一定的自限性，而易被临床忽视，造成漏诊或误诊，使热程延

长。

在诊断这部分疾病时应注意发热只是其疾病活动的一种征象，往

往还同时伴有关节痛、肌痛、皮疹、脱发等全身表现。

3．恶性肿瘤:

均可由肿瘤本身引起发热，成为中长热程。

热型多样化,临床上更多见于合并感染所致的发热。

＞3个月为长热程：

此型需注意患者的发热症状可有反复，并非是发热持续达3个

月以上，在这部分疾患中，以免疫系统疾病、肿瘤为多见，感染性疾

病相对少见，此外，也可有少数患者可有神经功能性发热。

长热程：

1.感染性：

最常见的可导致长热程的感染性疾病是结核杆菌感染，并以肺外

结核多见，如脊柱结核、肝结核、肾结核、盆腔结核等，此类患者病

灶多隐匿,临床症状不典型，近年来耐药结核菌株的出现也成为难治

结核的原因之一.

随着抗生素的不断进展，普通细菌感染所致的长热程在临床上已

较少见，但临床上仍应警惕隐源性感染灶所致的发热。

此外，临床上不可忽视AIDS患者的存在,该病可分为四期，最初

在急性感染期可有高热及类似流感样症状,淋巴结肿大，2周后症状

消失，进入无症状期.

发展到艾滋病相关综合症期患者可再度发热，此时多为不规则低

热呈中长热程,伴消瘦、腹泻、贫血等症状。

进入艾滋病期，患者可合并各种病原体感染难以控制，表现出持

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续或间歇的各种热型。

2．恶性肿瘤:

机制尚不明确，但有报道长期发热中恶性肿瘤占7％－31％，位

居第二。

其中各型血液系统恶性病变均可导致长期发热，其中尤以淋巴瘤

和恶性组织细胞增生症为突出，热度多为高热，热型多样性。

实体瘤中以原发或继发性肝癌、肺癌、肾细胞癌、甲状腺转移癌

多见，尤其在肿瘤的中晚期，可表现为不规则低热、驰张热等热型，

这部分患者对抗生素治疗不敏感，但对萘普生和激素治疗敏感。

3．结缔组织病:各种结缔组织病均可出现长热程的临床表现,尤

以SLE、RA、风湿热、成人Still病、PM和DM等多见,这部分患

者的发热症状可经治疗或自行缓解，而后反复发作。

其中，SLE活动时发热伴浆膜炎、肾炎、关节炎。

RA发热多为低热，偶有高热，可伴有关节痛和肌痛。

持续高热常是PM和DM的首发症状，可伴有肌痛和肌无力。

成人Still病则以高热、外周血Rt中WBC增多，皮疹、关节

疼痛为表现。

同时仍不能忽视结缔组织病也同样存在合并感染的问题.

4．其他：

在长热程中还可由重度贫血.

甲状腺功能亢进，手术后低热、感染后低热、功能性低热的原因

引起，重度贫血所致的发热多为低热，很少有高热出现,感染后低热

多发生于病毒感染后，表现为高热后遗留低热，伴有乏力、食欲减退

等症状,但体格检查及辅助检查无异常发现。

功能性低热中以神经功能性低热为主，多见于女性,夏季好发，体

温一般不超过380C，这类患者常伴有植物神经功能紊乱的表现。

注意:

热程的含义并非是指发热不退所持续的时间，而是更多意义上讲

发热疾病的病程，包括某些反复发热的过程.

在临床上热程的提出有助于疾病的诊断。

注意：

热程的含义并非是指发热不退所持续的时间,而是更多意义上讲

发热疾病的病程，包括某些反复发热的过程。

在临床上热程的提出有助于疾病的诊断。

＜380C低热：

多见于病情较轻者、慢性病患者或功能性发热者。

38.10C-390C中热：

大部分疾病伴发热时,体温多在此范围。

（四)热度39.10C—410C高热：多见于急重症患者.

＞410C超高热：可见于乙型脑炎、脓毒败血症、

伤寒（重症）、中暑及中枢性高热等。

注意：

临床上不应以热度来衡量疾病的轻重，在某种意义上热度的高低

反应了机体的防御应急能力。

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但热度过高可对集体产生不良影响，特别是体温＞注意：

临床上不应以热度来衡量疾病的轻重，在某种意义上热度的高低

反应了机体的防御应急能力。

但热度过高可对集体产生不良影响，特别是体温＞42oC时，往

往提示患者病情严重，应积极采取措施，以避免高热对组织造成的损

伤。

时，往往提示患者病情严重，应积极采取措施，以避免高热对组

织造成的损伤。

二．发热机制:

（一）什么是发热：

1.诊断学上的儿童简单春节对联大全 定义是当机体在pyrogen作用下或各种原因引

起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热.

2．病理生理学上的定义是当由于pyrogen

作用使体温调定点上移而引起调节性体温升高（超过0。5oC）时，

就称之为发热。

3．其他参考书上指出发热是指身体因某种

原因而使体温调节中枢机能失常产生的高体温.

有的还指出:

发热是指病理性的体温升高，是人体对治病因子的一种全身性反

应。

月经前期生理性体温升高剧烈运动

应激（二）体温升高

发热（调节性体温升高，与SP相适应)病理性体温升高

过热（被动性体温升高，超过SP水平)（三)发热是由发热

激活物/EP诱导物作用于机体,激活产内生致热源细胞产生和释放内

生致热源（EP),再经一些后继环节引起体温升高.

1.细菌①GG+菌：

葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、白喉杆菌和枯草杆菌等.

这类细菌除了全菌体致热外，其代谢产物也是重要的致热物质,

如葡萄球菌释放的可溶性外毒素、A族链球菌产生的致热外毒素、以

及白喉杆菌释放的白喉毒素。

②GG-菌：

典型菌群有大肠杆菌、伤寒杆菌、淋球菌、脑膜炎球菌、致贺

菌属等。

这类菌群的致热性除了全菌体和胞壁中之外③分枝杆菌：

典型菌群为结核杆菌。

2．病毒:

常见的有流感病毒、SARS病毒、麻疹病毒、柯萨奇病毒等。

外致热源3．真菌:

如白色念珠菌感染所致的鹅口疮、肺炎、脑膜炎、深部真菌感染

以及新型隐球菌所致的脑膜炎等。

4．螺旋体：

常见的有钩端螺旋体,回归热螺旋体和梅毒螺旋体。

钩端螺旋体内含有溶血素和细胞毒因子等。

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5．疟原虫：

潜隐子红细胞裂殖子＋代谢产物（疟色素）入血。

体内产物:

1。抗原抗体复合物2.类固醇白细胞

介素—1：IL-1是由单核细胞、巨噬细胞、内皮细胞、星状细胞、角

质细胞和肿瘤细胞等多种细胞在发热激活物的作用下所产生的多肽

类物质，IL-1受体广泛分布于脑内，但密度最大的区域位于最靠近

体温调节中枢的下丘脑外测。

EP肿瘤坏死因子：

据报道：

葡萄球菌、链球菌等都可诱导巨噬细胞、淋巴细胞等产生和释放

TNF。

干扰素：

是一种具有抗病毒、抗肿瘤作用的蛋白质，主要由白细胞产生。

白细胞介素—6：

是由单核细胞、成纤维细胞和内皮细胞等分泌的细胞因子，ET、

病毒、IL—1、TNF、PDGF等都可诱导其产生和释放。

PGE：

也有学者提出作为PGE的前体的花生四烯酸比PGE更有可能是

发热介质Na+/Ca+比值

正调节介质cAMPCRHON发热中枢调节介质

AVP：是由下丘脑神经元合成的神经垂体肽类激素，也是一种与多种

中枢神经系统功能（如血管中枢和学习记忆功能)有负调节介质

关的神经递质。

黑素细胞刺激素(—MSH）：是由腺垂体分泌的多肽类激

素。

膜联蛋白A1:

是一种钙依赖性磷脂结合蛋白。

在体内分布十分广泛，但主要存在于脑、肺等器官之中。

发热发病学示意图

发热发病学示意图

运动神经交感神经

发热激活物产EP细胞EPs体温调节中枢PGEAVPNa+

/Ca+-MSHcAMPannexinA1CRHON调定点

上移骨骼肌紧张、寒战皮肤血管收缩产热散热体温（发热）

三．发热患者的诊断程序（一）询问病史:

临床医生应仔细询问病人一天中体温的波动情况，了解近期内体

温的走行趋势，从而为判定体温的形态提供依据。

应着重从以下几点有针对性的询问：

1．发热类型:

2．发热时间：

3．伴随症状：

高热伴咳嗽、咳痰者应考虑肺炎、肺脓肿、脓胸等呼吸系统疾病，

伴低热、盗汗和乏力多见于结核，伴胸痛可能为胸膜疾病和肺部病变

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如肺炎、肺癌、以及空洞性肺结核，伴咯血时应排外肺癌、肺结核和

支气管扩张以及肺栓塞和肺血管炎。

高热伴头痛,意识障碍应考虑中枢系统感染,如流行性脑膜炎、结

核性脑膜炎。

伴尿频。

尿急应排外泌尿系感染。

4．年龄、性别:

青少年应考虑感染性疾病，男性40岁以上吸烟者应考虑支气管

肺癌继发感染、慢性支气管炎急性发作;青少年女性长期发热伴咳嗽

应注意支气管内膜结核等，女性长期发热应除外结缔组织病。

5．流行病学和个人史：

诊断发热性疾病必须有流行病学背景，因为不同的地区、季节，

其感染性疾病谱各异。

最近居住地、旅行饮食、接触家畜、野生动物和鸟,以前是否有急

性感染性疾病，是否接触过肺结核患者等都可以提供感染的线索。

（二）物理检查：

应着重检查皮肤有无出血点、淋巴结有无肿大。

肺部有无罗音，心脏有无杂音，肝脾有无肿大，腹部有无肿块，

男性应注意睾丸的检查。

（三）实验室检查:

1．血液学检查:

发热患者血液检查常有异常,贫血、血小板减少、白细胞减少或形

态异常提示血液系统疾病,白细胞增高,或出现分类异常，及中毒颗粒

提示感染。

血培养阳性提示败血症或脓毒血症。

各种血清抗体检查可诊断相应病原体的感染。

2．免疫指标和免疫功能检查：

有助于结缔组织病和肺部特殊感染所致的发热诊断,如艾滋病、

SLE、DM和各种血管炎。

3．脑脊液检查:

根据腰穿时脑脊液压力、蛋白量及细胞数和病原体检查，有助于

诊断流行性脑膜炎和结核性脑膜炎或病毒性脑膜炎.

4．尿便常规:

5．痰液检查：

了解痰的量、色、气味及性质具有诊断价值，如大量脓痰多见于

支扩、脓肿。

同时进一步行痰细菌学培养和痰涂片寻找结核杆菌、癌细胞、肺

吸虫卵绿萝怎么写 、阿米巴滋养体等具有重要诊断意义。

（四）特殊检查1．X线胸片及CT检查2．骨髓活检

3．肝穿刺活检4．淋巴结活检5．诊断性治疗四．发热诊断

方案的具体步骤

详细询问病史及查体将其分为急性与慢性血尿常规胸片检查高热

伴头痛意识障碍行腰穿长期应用广谱抗生素或免疫抑制剂的患者如

出现不明原因长期发热应除外深部真菌病反复低热，合并乏力、盗

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汗等全身中毒症状时查血沉、PPD试验结核胸片除外结核病发热伴

全身肌肉关节疼痛，皮疹及多系统损害，可进行病毒系列和免疫学指

标检测(如ANA、RF、ANCA、Ig、各种病毒抗体），除外病毒感染和自

身免疫疾病。

发热伴咳嗽痰多胸痛气短胸片正常者或者陈旧病灶或无关改变

（肺炎的机化痕迹），进入下一步检查。

胸片显示斑片、片状或大片实变阴影怀疑细菌感染、结核时查血

象、PPD、痰涂片、痰培养以及痰找肿瘤细胞、结核菌，必要时做支

气管镜及CT引导下经皮穿刺胸片提示双肺弥漫性病变应查肺弥散

功能高分辨CT或超声心动图或纤支镜及肺泡灌洗发热伴腰部疼痛

或肝脾大时,应进行腹部B超除外胆囊炎、胆石症、肾输尿管结石、

肝肾囊肿和膈下及盆腔囊肿必要时行腹部CT长期发热伴贫血或肝

脾、全身淋巴结肿大，多种检查尚未明确病因者,可考虑行淋巴结活

检和肝穿活检如不能排除发热为药物引起或伴随其他药物过敏的表

现包括皮疹、白细胞减少、溶血性贫血、嗜酸性粒细胞增加或血小板

减少，可在停用相关或所有药物后密切观察体温变化试验性治疗：

应尽量做到有针对性，相对来说,用抗生素夏天跑步减肥 治疗几乎很少成功，用

非甾体类抗炎药对减少症状可能有效，但应小心使用，仅用于结缔组

织病可能性大，并且尽量肯定排除肉芽肿、感染、癌症的患者.

长期发热如不能明确病因而不排外结核时，可行诊断性抗结核治

疗。

病案讨论:

病案1患者吕钱花,女性,72岁，因发热伴咳嗽咳痰

半月余入院.

患者于半月前因感冒后出现发热，伴咳嗽咳痰，无心悸胸闷，无

腹痛腹泻，无恶心呕吐.

即去当地医院就诊，胸片提示：

右下肺炎，经头孢类抗炎及化痰治疗后患者症状无明显好转,于9

月2日转新昌人民医院CT检查示：

右中下肺炎及左肺感染性病变，双侧胸腔少量积液。

血常规：

WBC9.2*10E9/LN79％，HGB81.5G/LPLT254*10E9/LESR80MM/L

ANA(—)肥达氏及类风湿阴性，予氨曲南,鱼腥草，弗康唑抗炎及对

症处理后，患者仍发热咳嗽咳痰，于9月8日为进一步诊治转入我

院。

发病来,患者神志清，精神可，二便无殊，胃纳可，睡眠尚可。

查体：

T37.5病案讨论：

病案1患者吕钱花,女性，72岁,因发热伴咳嗽咳痰

半月余入院.

患者于半月前因感冒后出现发热，伴咳嗽咳痰，无心悸胸闷，无

腹痛腹泻,无恶心呕吐。

即去当地医院就诊,胸片提示：

右下肺炎，经头孢类抗炎及化痰治疗后患者症状无明显好转,于9

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月2日转新昌人民医院CT检查示：

右中下肺炎及左肺感染性病变，双侧胸腔少量积液。

血常规:

WBC9.2＊10E9/LN79%,HGB81.5G/LPLT254*10E9/LESR80MM/L

ANA(-)肥达氏及类风湿阴性，予氨曲南，鱼腥草，弗康唑抗炎及对

症处理后，患者仍发热咳嗽咳痰，于9月8日为进一步诊治转入我

院.

发病来，患者神志清，精神可，二便无殊,胃纳可，睡眠尚可。

查体：

T37。500CP87次/分R23次/分BP119/75mmhg浅表淋巴结

未及,右肺呼吸音低,左肺呼吸音清，未及干湿罗音，心律齐，未及病

理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿。

神经系统检查阴性。

请写出：

1．CP87次/分R23次/分BP119/75mmhg浅表淋巴结未及,

右肺呼吸音低，左肺呼吸音清,未及干湿罗音，心律齐,未及病理性杂

音，腹软，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿。

神经系统检查阴性。

请写出：

1．初步诊断：

2．初步诊断:

2．鉴别诊断：

3．鉴别诊断:

3．完善检查:

4．完善检查：

4．接诊处理：

接诊处理:

病案2患者吴水根,男,56岁，农民，

因发热近20天入院，20余天前，患者因右髋关节疼痛服诺福丁后

全身出现风团，服用中草药后（具体不详)出现气促,稍活动即明显，

伴胸闷心悸,尿量减少，就诊我院ICU,予以激素等处理后，皮疹消失，

但出现发热、浮肿、腹胀，胸片及肺部CT均提示肺部感染，予以泰

能、替考拉宁等对症处理后，患者体温仍波动于38－38.5病案2

患者吴水根，男，56岁，农民，因发热近20天入院，20余天前,

患者因右髋关节疼痛服诺福丁后全身出现风团，服用中草药后（具体

不详）出现气促，稍活动即明显，伴胸闷心悸,尿量减少，就诊我院

ICU，予以激素等处理后，皮疹消失,但出现发热、浮肿、腹胀,胸片

及肺部CT均提示肺部感染，予以泰能、替考拉宁等对症处理后,患

者体温仍波动于38－38.500C左右,后转当地医院继续治疗，予矶竿钓法 以

弗康唑、去甲万古霉素、来立信等处理，患者体温仍波动在38C左

右,后转当地医院继续治疗，予以弗康唑、去甲万古霉素、来立信等

处理，患者体温仍波动在3800C左右,为进一步明确诊疗来我院就

诊。

患者有高血压史1年,未服药，有糖尿病1年,文迪雅1＃qd，

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右髋关节脱臼史30余年。

查体：

T37。5C左右，为进一步明确诊疗来我院就诊。

患者有超市选购 高血压史1年，未服药，有糖尿病1年，文迪雅1＃qd，

右髋关节脱臼史30余年。

查体:

T37.500CR20次/minP90次/minBP140/90mmhg,浅表淋巴结

未及，颜面轻度浮肿，皮肤巩膜黄染不明显,两肺闻及少量湿罗音，

未闻及明显干罗音。

心率90次/min，律齐,未闻及明显杂音，腹软，肝脾肋下未及,

无压痛反跳痛,双下肢凹陷性浮肿，左侧明显，神经系统检查阴性。

请写出：

1．CR20次/minP90次/minBP140/90mmhg,浅表淋巴结未及，

颜面轻度浮肿，皮肤巩膜黄染不明显，两肺闻及少量湿罗音，未闻及

明显干罗音.

心率90次/min，律齐，未闻及明显杂音，腹软，肝脾肋下未及，

无压痛反跳痛，双下肢凹陷性浮肿，左侧明显,神经系统检查阴性。

请写出:

1．初步诊断：

2．初步诊断：

2．鉴别诊断：

3．鉴别诊断:

3．完善检查:

4．完善检查：

4．接诊处理：

接诊处理: