闭合性

第三章病例分析——腹部闭合性损伤

腹部闭合性损伤〔肝、胆、脾、肠、肾损伤〕

腹部闭合性损伤可能仅局限于腹壁，也可同时兼有内在器官损伤。常

系坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等钝性暴力所致。常见受损内脏依

次是脾、肾、小肠、肝、肠系膜等。胰、十二指肠、膈、直肠等由于解剖

位置较深，损伤发生率较低。

分类及临床表现

腹部闭合性损伤分为：

1.腹壁损伤:常见的表现是局限性腹壁肿、疼痛和压痛，有时可见皮

下淤斑，程度和范围并不随时间的推移而加重或扩大。

2.实质器官损伤:如肝、脾、胰、肾等，或大血管损伤。主要临床表

现为腹腔内〔或腹膜后〕出血，表现为面色苍白、脉率加快，严重时脉搏

细弱，血压不稳，甚至休克；除肝内胆管或胰腺损伤外，一般腹痛和腹膜

刺激征并不严重。

3.空腔器官损伤:如胃肠道、胆道、膀胱等破裂。主要临床表现是弥

漫性腹膜炎。除胃肠道症状及稍后出现的全身性感染的表现外，最为突出

的是腹膜刺激征；有时可有气腹征，尔后可因肠麻痹出现腹胀；严重时可

发生感染性休克。

诊断要点

1.有无内脏器官损伤

诊断腹部闭合性损伤的重点是明确有无内脏损伤，须做到：详细了解

受伤史、重视全身情况的观察、全面而有重点的体格检查以及必要的化验。

腹部外伤患者如出现以下情况之一者，应考虑有内脏损伤：①早期出

现休克征象者〔尤其是出血性休克〕；②有持续性甚至进行性腹部剧烈疼

痛伴恶心、呕吐等消化道症状者；③有明显腹膜刺激征者；④有气腹表现

者；⑤腹部出现移动性浊音者；⑥有便血、呕血或尿血者；⑦直肠指检发

现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。

2.什么脏器受到损伤

应先确定是哪一类脏器受损，然后考虑具体脏器。

以下各项表现对于确定哪一类器官破裂有一定价值：①有恶心、呕吐、

便血、气腹者多为胃肠道损伤；②有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉

痛者，提示泌尿系器官损伤；③有膈面腹膜刺激表现者，提示上腹器官损

伤，其中尤以肝和脾的破裂为多见；④有下位肋骨骨折者，有肝或脾破裂

的可能；⑤有骨盆骨折者，提示有直肠、膀胱、尿道损伤的可能。

脾破裂

肝破裂

3.是否有多发性损伤

各种多发损伤可能有以下几种情况：①腹内某一器官有多处破裂；②

腹内有一个以上器官受到损伤；③除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损

伤；④腹部以外损伤累及腹内器官。

进一步检查

1.诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：阳性率可达90%以上，对于判断

腹腔内脏器官有无损伤和哪一类器官损伤有很大帮助。根据吸出物中有无

血液、胆汁、胃肠道内容物或尿液可初步判定损伤部位，如抽到不凝血提

示实质性器官破裂所致内出血。腹腔穿刺术及灌洗术阳性率高，可在床旁

操作，尤其适用于病情重，不宜搬动的患者。严重腹内胀气、大月份妊娠，

因既往手术或炎症造成腹腔内广泛粘连以及躁动不能合作者，不宜做腹腔

穿刺。

2.X线检查：最常用的是胸片及平卧位腹平片。腹腔游离气体为胃或

肠管破裂确实证，可表现为膈下新月形阴影。腹膜后积气〔可有典型花斑

状阴影〕提示腹膜后十二指肠或结直肠穿孔。胃右移，横结肠下移，胃大

弯有锯齿形压迹是脾破裂的征象。右膈升高，肝脏正常外形消失及右下胸

肋骨骨折，提示肝破裂可能。

3.B超：主要用于诊断肝、脾、胰、肾的损伤。

：对实质性器官损伤及其范围程度有重要的诊断价值。

5.其他检查：如选择性血管造影、MRI、MPCP。

治疗原则

1.不随便搬动伤者，不注射止痛剂，不给饮食，严密观察。

观察内容包括：①脉率、呼吸和血压；②腹部体征；③红细胞数、血

红蛋白和红细胞比容；④必要时重复诊断性腹腔穿刺或灌洗术。

2.积极补充血容量，并防治休克。

3.注射广谱抗生素以预防或治疗可能存在的腹腔感染。

4.疑有空腔器官破裂或有明显腹胀时，应进行胃肠减压。

5.剖腹探查：观察期间出现以下情况时，应及时手术探查。①腹痛和

腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大；②肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现

明显腹胀；③全身情况有恶化趋势；④膈下有游离气体；⑤红细胞计数进

行性下降；⑥血压由稳定转为不稳定甚至下降；⑦腹腔穿刺吸出气体、不

凝血液、胆汁或胃肠内容物；⑧胃肠出血；⑨积极救治休克而情况不见外汇赚钱吗 好

转或继续恶化。

题例

病例1

病例摘要：男性，36岁，因右下胸及右上腹部挫伤6小时，急诊入院。

患者于6小时前骑摩托车翻车，右下胸及右上腹部被车把直接撞击，

上腹部持续剧痛，向右肩放射，并觉腹痛范围逐渐增大社会文化理论 ，以右侧为著。2

小时来，有口渴、心悸和轻度烦躁不安。既往体健，嗜酒，无肝炎或结核

病史，无高血压或心脏病史。

查体：T38℃有力的成语 ，P102次／分，R22次／分，BP118／76mmHg。

神清，轻度不安，颜面结膜明显苍白，心肺〔-〕，腹稍胀，右下胸

及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹压痛、肌紧张，但以右上腹最显

著，全腹均有反跳痛，以右侧腹更明显，腹部叩鼓，移动性浊音〔+〕，

肠鸣音甚弱。

辅助检查：Hb92/L，WBC12109/L。腹部X线平片未见膈下游离气

体，可见小肠液平面。B超提示，肝右膈面有液性团块，肠间隙增宽。

分析步骤：

1.诊断及诊断依据

初步诊断：肝破裂致腹腔内出血

失血性贫血〔轻度〕

诊断依据：

〔1〕中年男性，右下胸及右上腹部挫伤6小时。

〔2〕患者伤后上腹部持续剧痛，向右肩放射。出现口渴、心悸、轻

度烦躁不安2小时。

〔3〕既往体健。

〔4〕查体T38℃，P102次／分，BP118／76mmHg。颜面结膜明显

苍白，腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹压痛、肌

紧张，右上腹最显著，全腹反跳痛，右侧腹为著，腹部叩鼓，移动性浊音

〔+〕，肠鸣音甚弱。

〔5〕Hb92/L，WBC12109/L。B超提示，肝右膈面有液性团块，肠

间隙增宽。

2.鉴别诊断：

〔1〕单纯腹壁和胸壁挫伤：可有局部压痛，但一般无口渴、心悸等

内出血表现，无腹膜刺激征，移动性浊音阴性，Hb无明显降低，B超无内

脏损伤表现。考虑与本病例不符，可基本除外。

〔2〕其他腹内脏器损伤

①空腔脏器损伤：如胃、十二指肠或胆囊，常有明显腹膜刺激征，但

内出血征象一般不明显。可结合诊断性腹腔穿刺进一步除外。

②其他实性脏器损伤：患者上腹部挫伤，内出血征象明显，应注意除

外脾破裂。但患者伤部在右下胸和右上腹，疼痛、压痛、反跳痛均以右上

腹为著，B超、X线未提示脾破裂，考虑可能性较小。

〔3〕血胸：可有失血表现bb霜怎么用 ，但查体可有胸腔积液征，与患者不符，

可拍胸部X线进一步除外。

3.进一步检查

〔1〕腹腔穿刺或灌洗。

〔2〕胸部X线检查

〔3〕必要时可作CT检查。

4.治疗原则

〔1〕密切观察病情变化。

〔2〕积极补充血容量，防治休克，预防感染。

〔3〕急诊开腹探查止血、缝合肝裂口，清除腹腔内积血。

病例2

病例摘要：男性，18岁，农民，左季肋部外伤后9小时，口渴、心悸、

烦躁2小时。

患者今日清晨骑车时，被迎面而来的拖拉机撞伤左季肋部，当时疼痛

剧烈，即至镇上医院就诊。胸部X线平片证实有左侧肋骨骨折，卧床休息

和局部固定后自觉好转，但仍有左上腹痛伴恶心。下午起床活动时觉全腹

疼痛发南阳到西安 胀，伴头晕、心悸，2小时来口渴、烦躁。

既往体健。

查体：T37.6℃，P110次／分，R22次／分，BP90／60mmHg。

神清，颜面、结膜明显苍白，心肺〔-〕，左季肋部大片皮下淤斑，

局部明显压痛，腹稍胀，全腹明显压痛，以左上腹为著，明显反跳痛，无

明显肌紧张，移动性浊音〔关于田园的诗 〕，肠鸣音可闻，弱。

化验，Hb82.0g/L，WBC9.0109／L。

分析步骤：

1.诊断及诊断依据

初步诊断：脾破裂致腹腔内出血

失血性休克〔中度〕

失血性贫血〔中度〕

左侧肋骨骨折

其诊断依据是：

〔1〕青年男性，左季肋部撞伤9小时。

〔2〕患者伤后左季肋部疼痛剧烈，伴恶心，数小时后出现全腹胀痛，

伴头晕、心悸，2小时来口渴、烦躁。

〔3〕既往体健。

〔4〕查体T37.6℃，P110次／分，BP90／60mmHg。颜面、结膜明

显苍白，左季肋部大片皮下淤斑，局部明显压痛，腹稍胀，全腹明显压痛，

以左上腹为著，明显反跳痛。

〔5〕辅助检查Hb82.0g/L。

2.鉴别诊断〔参见上题〕

3.进一步检查：

〔1〕腹部B超。

〔2〕诊断性腹腔穿刺或灌洗。

〔3〕腹部X线平片。

〔4〕胸部X线平片。

4.治疗原则

〔1〕严密观察病情。

〔2〕积极补充血容量，纠正休克。

〔3〕预防感染。

〔4〕开腹探查，依据具体情况采取适当术式。

病例3

病例摘要：女性，21岁，12小时前被木柱撞击中腹部，6小时来腹痛

腹胀逐渐加重。

患者12小时前乘坐拖拉机时，撞车，被木柱击中腹部，腹壁挫伤后

剧痛，休息后逐渐缓解，但半日后腹部又开始疼痛，持续钝痛，伴有腹胀，

逐渐加重，遂来院就诊。既往体健。

查体：T37.3℃，P80次/分，R20次／分，BP118／78mmHg。

神清，合作，头颈心肺未见异常，腹稍胀，腹式呼吸减弱，脐周可见

挫伤痕迹，全腹均有压痛，而以腹中部最重，腹肌稍紧张，反跳痛较明显，

肝浊音界存在，移动性浊音〔〕，肠鸣音甚弱。

辅助检查：Hb120g/L，WBC11109/L，腹部平片：膈下未见明显游

离气体；B超见肠间隙增宽。腹腔穿刺有少量淡黄色混浊液体。

分析步骤：

1.诊断及诊断依据

初步诊断：肠管破裂

小肠破裂？

〔1〕青年女性，12小时前中腹部受撞击。

〔2〕患者受伤后6小时出现腹部持续钝痛，伴腹胀，逐渐加重。

〔3〕既往体健。

〔4〕查体P80次/分，BP118／78mmHg，腹稍胀，腹式呼吸减弱，

脐周可见挫伤痕迹，全腹均有压痛，而以腹中部最重，腹肌稍紧张，反跳

痛较明显，肠鸣音甚弱。

〔5〕辅助检查B超见肠间隙增宽。腹腔穿刺有少量淡黄色混浊液体。

2.鉴别诊断

〔1〕单纯腹壁损伤：可以局部压痛，但一般无明显腹胀，无腹膜刺

激征，B超，腹腔穿刺一般无阳性发现。与本患者不符，考虑可基本除外。

〔2〕其他腹腔脏器损伤

①腹腔实质性脏器损伤：多有明显内出血表现，可有苍白，脉快，血

压下降，Hb降低，腹腔穿刺可抽出不凝血，B超有助于诊断。考虑与本患

者不符。

②胃十二指肠破裂：腹痛多较剧烈，有明显腹膜刺激征。腹平片可见

膈下游离气体。与本患者不符，考虑可能性小。

3.进一步检查

〔1〕重复腹腔穿刺，并作穿刺液常规检查和镜检。

〔2〕腹腔灌洗检查，在溢出液较少时，仍可检查出。

4.治疗原则

〔1〕禁食、抗感染、密切观察，积极术前准备。

〔2〕开腹探查，手术治疗。

病例4

病例摘要：男性，41岁，主因自高处跌落，右腰部外伤后，血尿6小

时急诊入院。

患者于6小时之前盖房时，不慎从房上跌落，右腰部撞在地上一根木

头上，当即右腰腹疼痛剧烈，伴恶心，头晕，神志一度不清。伤后排尿一

次，为全程肉眼血尿，伴有血块。急送当地医院，经输液病情稳定后转入

本院。平素体健，否认肝炎、结核病史、无药物过敏史。

查体：T37.3℃，P102次／分，R20次／分，BP96／60mmHg。发

育营养中等，虚荣的近义词 神清，合作，痛苦病容。皮肤、粘膜未见苍白、黄染，头颅

心肺均未见异常。腹部稍膨隆，上腹部压痛、反跳痛，肝脾未及，未扪及

包块，移动性浊音〔-〕，肠鸣音弱。右腰部大片皮下淤斑，局部肿胀，

触痛明显，膀胱区叩诊实音，尿道口有血迹。

分析步骤：

1.诊断及诊断依据

初步诊断：右肾外伤。

诊断依据：

〔1〕中年男性学习画画 ，6小时前右腰部撞击史。

〔2〕患者伤后当即右腰腹疼痛剧烈，伴恶心、头晕，一过性神志不

清。伤后排全程肉眼血尿，伴血块。

〔3〕既往体健。

〔4〕查体P102次／分，BP96／60mmHg，神清，皮肤、粘膜未见苍

白，腹稍膨隆，上腹部压痛，反跳痛，右腰部大片皮下瘀斑，局部肿胀，

触痛明显，膀胱区叩诊实音，尿道口有血迹。

〔5〕辅助检查暂缺。

2.鉴别诊断

〔1〕其他腹部实质性脏器损伤：如肝、脾破裂，多为上腹部或下胸

部受伤所致，体征主要集中于右上腹或左季肋部，一般无血尿，与本患者

表现不符，可结合B超进一步除外。

〔2〕空腔脏器损伤：主要表现为腹膜刺激症状和体征，一般无血尿，

可结合X线检查，B超，诊断性腹腔穿刺或灌洗进一步除外。

3.进一步检查

〔1〕B超。

〔2〕X线检查：①X线平片；②大剂量静脉尿路造影；③动脉造影。

〔3〕CT：可作为肾损伤的首选检查。

〔4〕MRI。

4.治疗原则

〔1〕绝对卧床休息。

〔2〕密切观察生命体征。

〔3〕补充血容量，维持水、电解质平衡，保持足够尿量。

〔4〕抗生素预防感染。

〔5〕观察血尿情况，定时检测Hb，Hct等。

〔6〕手术治疗。