医院等级证明

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医疗机构等级证明

篇一：医疗机构评审标准

【医疗机构评审标准】

城镇基本医疗保险住院定点医疗机构管理办法

第一条为进一步加强和规范对基本医疗保险定点医院的管理，根据

《国务院建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《城镇职工基本医

疗保险定点医疗机构管理暂行办法》和《河北省建立城镇职工基本医

疗保险制度总体上高会战 规划》，特制定本办法。

第二条本办法所称的住院定点医疗机构，是指取得《医疗机构执业许

可证》，经统筹地区劳动保障行政部门资格审定，并经医疗保险经办

机构确定，为参保人员提供住院、特殊门诊和一般门诊医疗服务的医

疗机构。

第三条住院定点医疗机构审查和确定的基本原则是：方便参保人员就

医并便于管理;兼顾专科与综合、中医与西医;促进医疗卫生资源的优

化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提

高医疗服务质量。

第四条凡经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的非营

利医疗机构，以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医

院，可申请医疗保险住院定点医疗机构：

(一)综合医院、中医医院、中西医结合医院、八十的英语 民族医医院、专科医院;

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(二)社区卫生服务中心、街道卫生院、乡(镇)卫生院;

(三)机关、团体、企业、事业单位的职工医院。

(四)对社会服务的军队医院。

凡具有独立法人资格的医疗机构，应当作为独立的主体申请定点资

格。

对少数取得《医疗机构执业许可证》的专科营利性医疗机构，劳动保

障部门可采取购买专项医疗服务的形式，为参保人员提供指定医疗服

务。

第五条住院定点医疗机构应具备以下条件：

(一)持有《医疗机构执业许可证》和《收费许可证》;

(二)符合区域医疗机构设置规划、医疗机构评审标准和医疗机构设置

标准;

(三)遵守国家有关医疗服务和药品管理的法律、法规和标准，有健全

和完善的医疗服务管理制度;

(四)严格执行国家、省物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，

经物价部门监督检查合格;

度健全;

(五)住院定点医疗机构必须是按医疗机构基本标准达到一级及以上

水平的医院(包括专科医院)

(六)严格执行城镇基本医疗保险的有关政策规定，建立与基本医疗保

险要求相适应的内部管理制度，并配备专门的管理机构和人员及计算

机系统。

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第六条具备以上条件，愿意承担为本统筹地区基本医疗保险参保人员

提供基本医疗服务的医疗机构，应向统筹地区劳动保障行政部门提出

书面申请，并提供以下材料：

(一)医疗机构执业许可证副本及复印件，解放军、武装警察部队所属

医疗机构提供《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》;

(二)收费许可证副本及复印件，解放军、武装警察部队所属医疗机构

提供《中国人民解放军事业单位有偿收费许可证》;

(三)大型医疗仪器设备清单及收费标准;

(四)上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量(门诊诊疗人次、

人均次医药费;住院人数、出院者平均住院日、出院者人均住院医疗

费及日均医疗费等)，以及可承担的医疗服务能力(人员编制、定编床

位数和实际开设床位数、各类专业技术人才配置情况、专科技术特色

等);

(五)符合医疗机构评审标准的证明材料(等级证书);

(六)药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料;

(七)医疗机构法人代表、医疗保险管理机构负责人专(兼)职管理人员、

治疗科室负责人名单，卫生技术人员名册、技术职称、执业证书复印

件;医疗机构工作人员参加医疗保险相关证明材料。

第七条审查基本医疗保险住院定点医疗机构资格的办法及程序。定点

医疗机构资格审定工作采取本统筹地区审批的办法，省劳动保障厅、

设区市劳动保障局、县(市、区)劳动保障部门分别审批省直、市本级、

县级统筹地区定点医疗机构资格。劳动保障行政部门根据医疗机构的

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申请及提供的各项材料进行审查，符合条件的确定为定点医疗机构。

具体审批程序如下：

(一)愿意承担基本医疗保险定点医疗服务的医院，向统筹地区劳动保

障行政部门提出书面申请，并按规定及要求报送相关材料;

(二)劳动保障行政部门对医疗机构申请定点报送的材料进行审查，医

疗机构提交的书面材料不符合要求的，应通知其在10个工作日内做

出补正，逾期不补正的视为撤回申请。并在此基础上进行现场核查，

劳动保障部门应自收到上报材料之日起30个工作日内做出审

批意见。审查合格的，劳动保障行政部门以书面形式通知申请定点的

医院。

(三)对审查合格符合定点条件的医院，发放《城镇基本医疗保险定点

医疗机构资格证书》。

第八条医疗保险经办机构在获得定点资格的医疗机构中确定定点医

疗机构，被确认的住院定点医疗机构必须按医疗保险经办机构要求配

备计算机和网络系统，安装规定的医保软件，建立药品及医用耗材进

销存软件管理系统，并按要求进行药品及收费项目的对照工作;医疗

保险经办机构负责对其医保软件的对照和调整工作进行验收，验收合

格报本统筹地区劳动保障行政部门，由劳动保障行政部门发放《河北

省城镇基本医疗保险定点医疗机构》标牌，并向社会公布。

第九条医疗保险经办机构应与住院定点医疗机构签订协议。协议内容

包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、

医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制的办法以及双方的责任、

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权利和义务等，协议有效期为1年。任何一方违反协议，对方均有权

解除协议，但须提前1个月通知对方，并报统筹地区劳动保障行政部

门备案。协议到期后住院定点医疗机构应及时与医疗保险经办机构续

签协议。

第十条住院定点医疗机构的定点资格有效期为自批准之日起3年，到

期验证续效。定点资格有效期期满前2个月内，定点医疗机构可向劳

动保障行政部门提出续效申请，并按本办法第六条的规定提供有关资

料。到期不提出续效申请的视作放弃续效。

续效的条件和程序按照本办法第五条、第七条有关规定。准予续效的

医疗机构继续作为住院定点医疗机构。不予续效及放弃续效的医疗机

构，自动丧失定点医疗机构资格，医疗保险经办机构停止与其结算医

疗保险费用。

第十一条定点医疗机构的合并、分立或机构性质、执业地点、医疗服

务范围等经卫生行政管理部门批准同意变更的，定点医疗机构应自批

准之日起15个工作日内携带有关批准文件及本办法第六条规定的有

关资料，到劳动保障行政部门重新办理资格审查手续。

经卫生行政管理部门批准同意变更单位名称、法人代表等内容的定点

医疗机构，应自批准之日起15个工作日内到劳动保障行政部门办理

备案手续。

定点医疗机构不按时办理以上手续的，医疗保险经办机构应停止其结

算医疗保险费用。第十二条医疗保险经办机构与住院定点医疗机构实

行计算机实时联网管理。为确保医保网络的安全，住院定点医疗机构

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必须安装病毒防火墙，定时查毒、杀毒;与医疗保险经办机构连接的

服务器不能与互联网(InTeRneT)相连;服务器Ip地址医疗保险经办机

构设定后，不得擅自修改;定点医院应按要求保证医疗保险软件的正

常运行和网络的畅通，保证参保人员的正常就医，及时、准确地向医

疗保险经办机构提供参保人员医疗费用的发生情况等有关信息。

医疗保险经办机构发现恶意攻击医保网络的行为时，有权立即切断该

住院定点医疗机构的网络连接，并及时报警，由公安部门依法进行处

理。

第十三条住院定点医疗机构应根据医疗保险的有关规定，做好以下各

项工作：

(一)建立基本医疗保险管理组织，配备专职医疗保险管理人员，健全

内部医疗保险管理制度，定期自查和考核。

(二)在本单位显著位置悬挂《河北省城镇基本医疗保险定点医疗机

构》标牌，并妥善管理，不得转让或损坏;设立医保专用窗口;对优质

服务便民措施、常用药品及收费项目价格进行公示，为就医人员提供

清洁舒适的就医环境。

(三)对参保人员的医疗费用要单独建账，并有义务提供审核医疗费用

所需的全部诊治资料及账目清单。

(四)根据统筹地区规定的基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和用

药范围以及支付标准，为参保人员提供基本医疗服务，合理用药、合

理检查、合理治疗、合理收费。

(五)严格执行“首诊负责制”，不得无故拒绝、推诿或滞留就医的参

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保人员。

(六)在为参保人员提供医疗服务时应认真核验就诊人员的病历、医疗

保险证及医疗保险卡(Ic卡)(以下统称“证、卡”)，为保证参保人员

治疗的连续性和用药的安全性，接诊医师应查阅门诊病历上的前次就

医配药记录，对本次患者的检查、治疗、不吃早餐的坏处 用药等医疗行为应在病历上

明确记录。参保人员因行动不便委托他人代配药的，由被委托人在专

用病历上签字。

(七)严格遵守药品处方限量管理的规定，定点医院不得限制患者持医

保处方到定点零售药店购药。

(八)在收治住院病人时应严格掌握住院指征并按照因病施治的原则

进行治疗。住院期间的所有医药费用必须进入住院费用累计，持卡结

付，不得挂名住院、分解住院。

(九)尊重参保人员对就医费用的知情权，在使用自费药品或自费诊疗

服务项目时，非紧急情况下应事先征得本人或家属的同意，并履行签

字手续。医院方应主动为住院病人提供每日医疗费用的明细清单。

(十)加强对药品的管理，建立药品效期警示制度，对药品进销存及效

期实现计算机动态管理，加强对药品质量的监控，确保参保职工的用

药安全。

(十一)严格执行国家和省的有关药品和医疗收费的政策和价格规定，

不得擅立收费项目、分解收费、超标准收费和重复收费。

第十四条医疗保险经办机构对住院定点医疗机构的医生实行医保处

方权备案制度，对医保处方实行跟踪监控。对定点医院医师多次严重

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违反医疗保险及卫生部《处方管理办法》有关规定，开大处方、超量

配药、冒名配药等造成医保基金流失的，暂停该医师6个月以上一年

以下或取消医保处方权，并根据有关规定进行处理，上报劳动保障行

政部门，通报卫生行政部门。被取消医保处方权的医生在6个月内不

得重新进行医保处方权备案。

第十五条医疗保险经办机构负责依照协议对住院定点医疗机构医疗

费用的日常监控工

作，按时足额与定点医院结算符合规定的医疗费用。对不符合规定的

医疗费用，医疗保险经办机构不予支付，已经支付的费用予以追回。

第十六条住院定点医疗机构必须遵守职业道德，不得以返现金、礼券、

购物卡及商品等进行医疗消费的促销活动。

第十七条劳动保障行政部门负责对住院定点医疗机构医疗服务和管

理情况定期进行监督检查，必要时可会同卫生、药监、物价等有关部

门进行联合检查。对发生下列行为之一被查实的住院定点医疗机构，

劳动保障行政部门可视不同情况，责令其限期改正，或通报卫生行政

部门给予批评，或取消定点资格。

(一)处方超出《处方管理办法》有关规定的;

(二)医保药品库、收费库对照管理混乱的;

(三)以定点医疗机构名义进行商业及性病广告宣传的;

(四)药房或药库内发现假冒、伪劣、过期、失效药品的;

(五)违反临床诊疗技术常规，人为地将应一次连续住院治疗过程分解

成二次或多次住院的分解住院行为;

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(六)虽然办理了住院手续，但病人不住院接受治疗的挂床住院行为;

(七)未严格掌握住院指征，将可在门诊治疗或门诊观察治疗的病人收

治住院，降低入院标准的行为;

(八)挂参保人员姓名、虚假伪造住院医学文书的虚假住院行为;

(九)患者或医院串通，冒用参保人员身份住院治疗的冒名住院行为;

(十)采取虚假宣传，擅自减少统筹基金起付标准或以现金返还等方式

诱导参保人员住院的诱导住院行为;

(十一)违反“首诊负责制”，推诿拒收可在本院住院治疗病人的推诿

病人行为;

(十二)私自将医保专用线路接驳未经允许的计算机等相关设备;

(十三)将科(诊)室出租、并为承租科(诊)室或分支机构提供Ic划卡服

务的，将科室承包，并将仪器检查、化验等开单提成、处方回扣、医

务人员收入分配与医疗收入直接挂钩;

(十四)违反物价规定，分解项目、超标准、虚假、转嫁、串换收费的

行为;

(十五)当年被卫生、物价、药监等相关行政部门处罚超过两次的;

篇二：医疗机构申办条件和提交资料清单

医疗机构申办条件和提交资料清单

一、申报条件

(一)申办医疗机构

1、单位或个人申办医疗机构，应当具备下列基本条件：

（1）符合本市医疗机构设置规划；

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（2）符合本市医疗机构设置规范；

（3）医院与同类医疗机构距离不少于2公里，门诊部与同类医疗机

构距离不少于1公里，诊所与同类医疗机构距离不少于0.5公里；

（4）总投资诊所不少于5万元，门诊部不少于10万元，医院每张床

位不少于20万元；有满足执业需要的注册资金。

2、申办门诊部以上的医疗机构，主要负责人员必须符合下列条件：

（1）取得中华人民共和国执业医师资格证书；

（2）身体健康且能亲自主持医疗工作；

（3）至申请日止，5年内未发生二级以上医疗事故；

（4）在二级以上医疗机构从事临床工作5年以上；

（5）年龄:男性不超过70周岁，女性不超过65周岁；

（6）非在职人员。

3、申请设置个体诊所，除应当具备以上基本条件外，还必须同时具

备下列条件：

（1）具有本市常住户口2年以上；

（2）在医疗机构从事同一专业临床工作5年以上；

（3）外地户口的人员除具备（2）外，职称必须是副主任医师以上。

4、不能独立承担民事责任的组织，不得申请设置社会医疗机构：有

下列情形之一的个人，不得申请设置社会医疗机构：

（1）无民事行为能力或者限制民事行为能力的人员；

（2）正在服刑或者劳动教养的人员；

（3）在职人员（包括停薪留职人员）；

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（4）发生二级以上医疗事故未满5年的直接责任人员；

（5）被吊销执业证书的医务人员；

（6）被吊销《医疗机构执业许可证》未满5年的医疗机构的原法定

代表人或者主要负责人；

（7）患传染病未愈或者其他健康原因不宜从事医疗执业活动的人员；

（二）医疗机构执业登记

1、医疗机构申请办理执业登记手续，应当具备下列基本条件：

（1）获得《设置医疗机构批准书》或《设置企事业内部医疗机构同

意备案书》；

（2）符合《郑州市医疗机构设置规范》；

（3）有符合规定的组织机构；

（4）有与所开展的业务相适应并符合规定的资金、仪器设备、卫生

技术人员以及通讯、供电、上下水道等必要设施；

（5）有相应的规章制度；

（6）能够独立承担民事责任。

2、医疗机构申请执业登记有下列情形之一的，不予登记：

（1）与《设置医疗机构批准书》核准的事项不符；

（2）不符合《郑州市医疗机构设置规范》；

（3）投资资金不到位；

（4）通讯、供电、上下水道、环境卫生等公共设施不能满足医疗机

构正常运转；消防设施不符合要求；

（5）污水、污物处理设施、医疗废物及x光室验收不符合要求；

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（6）消毒供应室设置不符合要求，消毒、隔离和无菌操作等基本知

识的技能考核不合格。

二、医疗机构提交材料清单

（一）申请诊所企事业医务室（卫生所）程序及需提交材料：

第一步：申请设置诊所企事业医务室（卫生所）需要提交的资料清单：

2、医疗机构名称预先核准申请表；

3、医疗机构分类登记审核表；

4、法人代表（负责人）的资格证明材料

填写法人代表（负责人）基本情况表，并附身份证、毕业证、职称证、

医师资格证书、医师执业证书、非在职证明（退休证、退伍证、失业

证、辞职证明、未返聘证明等）、当地公安机关出具的守法证明等。

5、资信证明

包括投资总额证明及流动资金银行存款证明等

6、筹建医疗机构场地的房屋产权证明或房屋租赁意向书（合同）等。

7、选址方位图（附照片）。

8、企事业单位申办诊所所提交的资料除上述规定外，应增加企事业

单位关于成立内部医疗机构的文件及申办单位的基本资料：（1）事业

单位：提供政府批文、机构登记证、法人证书、法定代表人的身份证、

等。（2）企业：提供营业执照（正副本）、法定代表人资格证明及身

份证等。（3）主要负责人的基本资料还应包括在编证明、任命文件等。

9、所在地乡镇卫生院（社区卫生服务中心）的初审意见。

第二步：诊所和企事业医务室（卫生所）申请执业登记需提交材料

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1、医疗机构执业登记申请；

2、医疗机构筹建情况的自查报告；

3、《设置医疗机构批准书》或《设置企事业内部医疗机构同意备案书》

4、医疗用房的合法产权证明或租赁合同；

5、建筑设计平面图、科室布局平面图（附照片）；

6、所内人员花名单和人员资格证明材料

提供所内其他人员花名单，同时提供每个人员的（医护技基本情况表）

并附身份证、毕业证、技术职称证、医师资格证书、医师执业证书等，

诊所提供非在职证明（退休证、退伍证、失业证、辞职证明、未返聘

证明等）等。企事业内部医务室还需提供的在编人员提供在编证明，

聘用人员提供聘用合同书和非在职证明。

8、医疗机构技术操作规程；

9、医用污水、医疗废物的处理情况；

10、所在地乡镇卫生院（社区卫生服务中心）的初审意见。

（上述表格均可在市卫生局网站下载，网址）。注：所有需要提交的

申报材料须符合以下要求：

（1）装订成册，一式三份，其中一份为正本；纸张：A4纸；填写内

容须电脑打印；装订顺序：封面→目录→申报材料→其它。

（2）资格证明证件、营业执照、产权证明、租赁合同均为审原件留

复印件，复印件上需本人签字或单位盖章；资信证明、非在职证明等

须提交原件。

（二）申请门诊部、医院需提交材料：

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第一步：申请设置门诊部、医院需提交材料清单

1、设置医疗机构申请书

2、医疗机构名称预先核准申请表；

3、医疗机构分类登记审核表；

4、设置医疗机构可行性研究报告（另附，单独装订成册）;

5、法人代表（主要负责人）的资格证明材料

填写法人代表（主要负责人）基本情况表，并附身份证、毕业证、职

称证、医师资格证书、医师执业证书、非在职证明（退休证、退伍证、

失业证、辞职证明、未返聘证明等）、当地公安机关出具的守法证明

等。

6、申办单位的基本资料

包括营业执照（正副本）、法定代表人资格证明及身份证等。

7、选址报告

8、由两个以上孟子名句 法人或组织共同申请设置的医疗机构，以及由两个自

然人以上合伙申请设置的医疗机构，还须提交由各方共同签署的协议

书。股份制医院提交组织章程。

设置可行性研究报告应包括以下内容：

（1）申请单位或个人的基本情况；

（2）所在地区的人口、经济和社会发展等概况；

（3）所在地区人群健康状况和疾病流行及有关疾病发病率；

（4）所在地区医疗资源分布和利用情况以及医疗服务需求分析；

（5）拟设医疗机构的名称、地址、所有制形式、类别、功能、任务、

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服务半径、服务方式、服务对象、服务时间、诊疗科目、科室设置、

床位数（牙椅数）、组织结构、人员配备、仪器、设备配备、占地和

建筑面积、业务用房面积。

（6）拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案，通讯、供电、上

下水道、卫生设施、消防设施设置方案，资金来源（投资方式、投资

总额、注册资金、投入预算）及5年内的成本效益分析；

（7）拟设医疗机构在服务半径中与其他医疗机构的关系及相互影响

情况；

（8）申请人的资信证明。包括投资总额证明及流动资金等（提爱爱爱歌词 供银

行存款或资产评估证明）。

注：门诊部以下医疗机构可以省去（2）、（3）、（4）、（7）项内容。选

址报告应包括以下内容：

（1）选址的依据；

（2）选址所在地的环境和公用设施情况；

（3）选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位等布局的

关系。提供医院选址方位图；

（4）筹建医疗机构场地的土地产权或使用证明、房屋产权证明或房

屋租赁意向书（合同）等。

（5）拟设医疗机构业务用房或用地是否符合医疗、卫生要求。提供

建筑设计平面图、科室布局平面图和立体效果图。

第二步：门诊部和医院申请执业登记需提交材料

1、医疗机构申请执业登记注册书；

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2、医疗机构筹建情况自查报告；

3、《设置医疗机构批准书》或《设置企事业内部医疗机构同意备案书》；

5、机构用地、用房的合法产权证明或租赁合同；

6、建筑设计平面图和科室布局平面图；

7、验资证明或资产评估报告；

篇三：医疗机构设置及执业登记需提交的材料

医疗机构设置许可

许可依据：《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《河

南省医疗机构管理办法》、《河南省城市社区卫生服务机构基本标准》

许可受理范围：在市级卫生行政部门审批权限范围内申请设立医疗机

构者。

一、申请设置医疗机构的条件：

1、单位或个人申办医疗机构，应当具备下列基本条件：

（1）符合本市医疗机构设置规划；

（2）医院与同类医疗机构距离不少于2公里，门诊部与同类医疗机

构距离不少于1公里，诊所与同类医疗机构距离不少于0.5公里；

（3）有满足执业需要的注册资金：普通诊所投资不少于5万元，口

腔诊所不少于10万元，医疗美容诊所不少于50万元；普通门诊部不

少于10万元，口腔门诊部不少于20万元，医疗美容门诊部不少于

100万元；医院每张床位不少于20万元。

2、申办门诊部以上的医疗机构，主要负责人员必须符合下列条件：

（1）身泰安桃花峪 体健康且能亲自主持医疗工作；

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（2）至申请日止，5年内未发生二级以上医疗事故；

（3）男性不超过70周岁，女性不超过65周岁（中医、中西医医疗

机构除外）；

（4）非在职人员。

3、申请设置个体诊所，除应当具备以上基本条件外，还必须同时具

备下列条件：

（1）具有本市常住户口；

（2）取得《医师执业证书》后，在医疗机构从事同一专业临床工作

5年以上；

4、不能独立承担民事责任的单位，不得申请设置社会医疗机构。

有下列情形之一的个人，不得申请设置社会医疗机构：

（1）无民事行为能力或者限制民事行为能力的人员；

（2）正在服刑或者劳动教养的人员；

（3）医疗机构在职、因病退职、停薪留职或者被开不啻的意思 除公职、擅自离

职的医务人员；

（4）发生二级以上医疗事故未满5年的医务人员；

（5）被吊销《医师执业证书》的医务人员；

（6）被吊销《医疗机构执业许可证》的医疗机构的原法定代表人或

者主要负责人；

（7）患传染病未愈或者其他健康原因不宜从事医疗执业活动的人员。

申请材料：

（一）申请设置门诊部、医院需提交材料：

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1、设置医疗机构申请书；

2、医疗机构名称预先核准申请表；

3、医疗机构分类申请书；

4、申办单位的基本资料，包括：营业执照（正副本）、法定代表人资

格证明及身份证复印件等；

5、主要负责人基本情况表，并附资格证明材料：身份证、毕业证、

职称证、医师资格证书、医师执业证书原件及复印件，非在职证明（退

休证、退伍证、失业证、辞职证明、未返聘证明等）、6个月内的健

康体检证明、当地公安机关出具的守法证明等；

6、设置医疗机构可行性研究报告;

7、选址报告；

8、由两个以上法人或组织共同申请设置的医疗机构，以及由两个自

然人以上合伙申请设置的医疗机构，还须提交由各方共同签署的协议

书；股份制医院提交组织章程；

9、所在地卫生行政部门初审意见。

注：设置可行性研究报告应包括以下内容：

（1）申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、

身份证号码；

（2）所在地区的人口、经济和社会发展等概况：

（3）所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率；

（4）所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析；

（5）拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径；

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（6）拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目、床位编制（牙椅

数）；

（7）拟设医疗机构的组织结构、人员配备；

（8）拟设医疗机构的仪器、设备配备；

（9）拟设医疗机构与服务半径区域内其它医疗机构的关系和影响；

（10）拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案；

（11）拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况；

（12）拟设医疗机构的资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资

本）；

（13）拟设医疗机构的投资预算；

（14）拟设医疗机构5年内的成本效益预测分析。

附申请单位或者设置人的资信证明。门诊部以下医疗机构可以省去

（2）、（3）、（4）、（7）、

（9）、（13）、（14）等项内容。

选址报告应包括以下内容：

（1）选址的依据；

（2）选址所在地区的环境和公用设施情况；

（3）选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关

系，由区卫生局签署意见并加盖公章（提供选址方位图）；

（4）筹建医疗机构场地的土地产权或使用证明、房屋产权证明或房

屋租赁意向书（合同）等；

（5）拟设医疗机构业务用房或用地是否符合医疗、卫生要求，提供

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建筑设计平面图、科室布局平面图或立体效果图.

（二）申请设置诊所需提交材料：

1、设置医疗机构申请书；

2、医疗机构名称预先核准申请表；

3、医疗机构分类申请书；

4、负责人的资格证明材料，填写负责人基本情况表，并附身份证、

毕业证、职称证、医师资格证书、医师执业证书原件及复印件，非在

职证明（退休证、退伍证、失业证、辞职证明、未返聘证明等）、6

个月内的健康体检证明、当地公安机关出具的守法证明等；

5、近3个月的资信证明，包括投资总额证明及流动资金银行存款证

明等；

6、筹建医疗机构的房屋产权证明或房屋租赁意向书（合同）等；

7、选址方位图（由区卫生局签署意见并加盖公章）、科室布局平面图；

8、执业医护人员资格证明材料，填写医护人员基本情况表，并附身

份证、毕业证、职称证、医师资格证书、医师执业证书、护士资格证、

护士执业证书原件及复印件，非在职证明（退休证、退伍证、失业证、

辞职证明、未返聘证明等）等；

9、所在地卫生行政部门初审意见。

（三）申请设置机关、企事业单位内部医务室（卫生所）需提交材料：

1、设置企事业内部医疗机构申请书，根据申请书内容提供申办单位

基本资料。事业单位：提供政府批文、机构登记证、法人证书、法定

代表人的身份证等；企业单位：提供营业执照（正副本）、法定代表

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人资格证明及身份证复印件等；

2、主要负责人的基本资料，填写主要负责人基本情况表，提交身份

证、毕业证、职称证、医师资格证书、医师执业证书原件及复印件，

在编证明、任命文件等。

3、在编医护人员情况，填写医护人员基本情况表，提交身份证、毕

业证、职称证、医师资格证书、医师执业证书、护士执业证书原件及

复印件，在编证明或调令等；

4、聘用医护技人员情况，填写医护技人员基本情况表，提交身份证、

毕业证、职称证、医师资格证书、医师执业证书、护士执业证书原件

及复印件，非在职证明、劳动合同等；

5、资信证明，包括投资总额证明及流动资金银行存款证明等；

6、建筑设计平面图、科室布局平面图；

7、企事业单位关于成立内部医疗机构的文件；

8、所在地卫生行政部门初审意见。

（四）申请设置社区卫生服务机构需提交材料：

许可受理范围：我市的公立一级以上（含一级）医疗机构在郑州市所

属区内申请设置社区卫生服务机构，非公立医疗机构需参加设置权招

标，个人申请暂不受理。

申请材料：

1、社区卫生服务机构设置申请书；

2、可行性报告：所在社区的区域图、人口分布、人口构成、疾病构

成、常见病患病率、社会高危人群及危险因素、社区居民健康档案等

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概况；

3、服务机构负责人的资格证明材料：填写负责人基本情况表，并附

身份证、毕业证、职称证、医师资格证书、医师执业证书、派驻单位

的任命文件（原件）；

4、筹建社区卫生服务机构场地的房屋产权证明或房屋租赁意向书（合

同）等；

5、新机构选址的方位图，科室规划布局平面图；

6、人员花名册；