幼儿健康档案

幼儿园幼儿入园健康档案表

幼儿家长：

您好!

本园为加强对特异体质幼儿的管理，有效保障特异体质幼儿、特定疾病幼儿的安全成长，为

全面掌握情况，建立健全特异体质、特定疾关的词语 病幼儿健康档案，对特异体质和特异疾病幼儿重点

在教育教学活动中给予适当照顾，在园生活中因材施教，时刻关注幼儿的户内户外活动情况，

及时密切关注幼儿的健康动态，发现异常及时采取有效措施。望家长积极配麻雀同人 合，共同关心您的

孩子的健康成长，请您认真如实填写此表。

如您未告知我园幼儿有特异体质、特定疾病的情况，我园在教育教学过程中由于幼儿先天

性疾病、特殊疾病发生的事故（例如先天性心脏病、癫痫病、过敏性哮喘等），我园不承担任

何责任。

幼

儿

基

本

资

料

班级___________姓名

性别____民族_____

出生年月日：年月日

身分证号码字谜大全 ：

籍贯：省___市___县

通讯地址：_______________________

____________

家庭电话：

父亲姓名：手机号码：

_

母亲姓名：手机号码：

__

其它联络人：__联系电话：

__

家长是否与幼儿同住一处，请在“□”内打

√:

□是□否

幼

儿

一、你现在的身体状况如何请在“□”内打√。□健康□重大疾病□重大伤害□

特殊疾病

二、你孩子

现在或曾

疾病类别

发生时间目前状况

照片

健

康

史

有下列病

症吗

请在“□”

内打√。

□心脏病□肾病□糖尿病

□癫痫□脑炎□高血压

□贫血□白血病□血友病

□精神疾病□甲亢□输血史

□结核病□胃溃疡□哮喘病

□麻疹□水痘□腮腺炎

□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）

□其它─请注明疾病名称

_________________申请怎样写 __

_______年____月

___日

?仍治疗中

?己痊愈

□手术史

手术名称：______________坚强的名人名言 ____________

______年____月___

日

?仍治疗中

?己痊愈

□药物或食物过敏史____________________□过敏药物及食物名称：

_________________

□其他过敏史

□残障者请注明部位及级别：________________食物照片 _______

家长特殊告知事项及要求：

二〇一五年九月家长签名：