高6

高血压治疗6要点“SELECT”

高血压治疗6要点“SELECT”

S平稳降压(SmoothReduction)

平稳降压是高质量降压的重要内容,主要指24小时控制血压平稳下

降,减少血压波动,抑制血压晨峰现象,以减少心血管事件。动态血压研究

显示,与波动性降压相比,24小时平稳降压能更好地逆转左心室肥厚,保

护靶器官。

要达到平稳降压和控制晨峰现象的目的,在选择药物时,需使用谷/

峰比值>50%的降压药物,以控制服药后18~24小时血压水平,如贝那普

利(洛汀新?生活需要宽容 的谷/峰比值在收缩压为69.6%(图1)。现有的大部分血管

紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、长效钙通道阻滞剂(CC、血管紧张素受体

阻滞剂(AR及长效受体阻滞剂都可使用。另外,将早晨服药改为临睡前

服药也是较实用的达到该目的的方法之一。

E早期降压(EarlyReduction)

早期降压要考虑血压正常高值的患者。2007年ESH/ESC指南指

出,血压处于正常高值(或高血压前期)的患者,若合并3个以上危险因素、

代谢综合征、1个亚临床病变、糖尿病或相关临床疾病,应在生活方式

干预基础上启动降压药物治疗。TROPH研究显示,血压为

(130~139)/89mmHg的患者接受坎地沙坦或安慰剂治疗2年,停药后

观察2年。结果2年血压升高2.0/1.1mmHg。2年高血压发生率在

药物治疗组为13.6%,安慰剂儒林外史读书笔记 组为40.4%,相对危险降低66%(P=0.001),

4年时高血压发生率为53.2%对63.0%(P=道路交通安全宣传 0.007)。这说明,4年内约有

2/3的血压为正常高值(或新高血压前期)的患者发展成高血压,2年内只

需治疗4例高值前期患者就能预防1例发展成高血压,其意义很明显。

另一方面,对于已确诊高血压患者,要尽早降压达标。VALUE研究显

示,使用以缬沙坦或氨氯地平为基础的药物治疗方案,6个月内血压达标

的亚组与未达标的亚组相比,致死及非致死性心脏事件、致死及非致四笔的字 死

性卒中、全因死亡、心肌梗死和心衰住院发生危险都显著降低。

L长期降压(Long-termReduction)

高血压是病程长达数十年的慢女生小肚子疼 性疾病,只有对患者进行长达数年的

治疗,才能显著减少脑卒中、心肌梗死及其他相关心血管事件的发生,这

已被大量研究所证实(表1)。而且,治疗持续时间越长,危险降低程度越

大。

E有效降压(EffectiveReduction)

许多大型临床试验显示,高血压治疗的益处主要来自血压降低本身。

Lewington等对61项前瞻性观察研究的荟萃分析显示,平均收缩压下

降2mmHg,就可使缺血性心脏病死亡危险降低7%,脑卒中死亡危险降

低10%。而且,越来越多的证据显示,危险下降的主要决定因素是降压治

疗所达到的血压靶标值。

ESH/ESC2007高血压治疗指南指出:对于所有高血压患者,降压目

标为140/90mmHg以下,而对于高危患者(合并心脑血管疾病、糖尿

病、肾功能不全等),血压应至少降至130/80mmHg以下。

C联合治疗(CombinationTherapy)

现有降压药物中,除受体阻滞剂缺乏长期大规模循证医住宅小区 学证据外,

其他5类降压药物(利尿剂、受体阻滞剂、ACEI、ARB和CC都可作

为降压治疗起始用药和长期维持用药。但是,各种单药治疗的降压幅度

均为10mmHg左右,多数患者难以达标。尤其对于高危或极高最大的爬行动物 危患者,

血压靶标值较低,难以达到。因此,大多患者需联合使用2种或2种以上

降压药物治疗,这已成为当今高血压治疗的主流策略。

观察严重收缩期高血压患者中降压疗效的SELECT研究比较了贝那

普利(洛汀新)和氨氯地平联合治疗与二药单用时的疗效。结果显示,联

合治疗使血压下降更显著(图2)。且联合治疗时患者血压反应率、控制

率显著好于单药治疗。而且,与单用氨氯地平相比,加用贝那普利后,CCB

相关新发外周水肿发生率降低高达60%(图3)。

ASCOT临床研究入选19257例高血压患者,其高血压部分为

ASCOT-BPLA研究,比较了长效氨氯地平+高组织亲和力培哚普利与阿

替洛尔+苄氟噻嗪的疗效。结果显示,与受体阻滞剂+利尿剂相

比,CCB+ACEI使主要终点非致死性心肌梗死和致死性冠心病发生率降

低10%(P=0.105),心血管死亡下降24%(P=0.0010),全因死亡下降

11%(P=0.0247),冠脉事件发生率下降13%,致死及非致死性脑卒中发

生率下降23%(P=0.003),其他如新发糖尿病下降30%(P<0.001),新发

肾功能损害下降15%(P=0.0187)。降脂部分ASCOT-LLA研究显示,降

压基础上加用阿托伐他汀,3.3年时患者即显著获益(该研究提前近2年

结束):与安慰剂组相比,主要终点非致死性心梗和致死性冠心病下降发

生率36%,致死性和非致死性脑卒中下降发生率27%,提示降压加降脂

获益更大。

T总危险治疗所有相关的可逆性危险因素(TotalRiskReduction)

ESH/ESC2007高血压治疗指南再次强调,高血压患者常伴有代谢

异常相关危险因素及亚临床器官损害,所有高血压患者不仅应按血压升

高程度进行治疗,还必须根据同时存在的其他危险因素、靶器官损害及

伴随疾病的总危险采取治疗策略。

例如,对于非糖尿病的晚期肾功能不全患者,使用贝那普利(洛汀新)

治疗可获得显著的降压以外的肾脏保护益处,这已被我国学者侯凡凡、

张训教授等在2006年《新英格兰医学杂志》上发表的ESBARI研究结

果所证实。该研究中,第1组患者接受贝那普利治疗,第2组患者被分为

两个亚组,分别使用贝那普利和安慰剂。这些患者所用降压药物的种类

和百分比无统计学差异。结果显示,在平均3.4年的研究期间,3组患者

的收缩压、舒张压进行性降低,第1、2组和第2组的两个亚组患者血压

降低程度相似。但贝那普利可使这类晚期肾功能不全患者的主要终点

(肌酐倍增、终末期肾病、死亡)减少43%、蛋白尿水平降低52%。

此外,根据患者合并危险因素情况,使用相应的调脂、降糖或抗血小

板等药物,都属于总危险治疗策略。

小结

随着循证医学的不断发展与完善,对高血压及其相关危险因素和伴

随疾病的研究提示,需对高血压患者的心血管事件及死亡风险进行评估,

区分出低、中、高及极高危患者,在治疗上采取控制总危险策略——不

仅控制高血压本身,还要逆转所有危险因素,这是降低心血管事件及死亡

危险的关键。

总之,临床工作者在面对高血压患者时,要进行个体化危险评估,记住

“SELECT”治疗的六大要点——平稳(Smooth)、早期(Early)、长期

(Long-term)、有效(Effective)、联合(Combination)和降低总危险

(TotalRiskReduction),确定血压靶标值、降压药物优化组合及与其他

调脂、抗血小板等药物的联用,针对患者进行个体化治疗,以最终达到减

少心血管事件,降低病残率及死亡率的目的。